PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG

NAGORI PULO PITU MARIHAT
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR DHARMA.S.PdI
Jabatan : PANGULU PULO PITU MARIHAT

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA UMUR ALAMAT HUB.KELUARGA
Huta I Pulo Pitu Marihat, Nagori
1 SUKINEM 63 Tahun Istri
Pulo Pitu Marihat
Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Nagori Pulo Pitu Marihat Kecamatan Ujung Padang
Kab.Simalungun .
Dan selanjutnya dapat diterangkan bahwa benar nama tersebut diatas adalah istri (ahli waris) dari
Alm.NGATIMIN yang meninggal dunia pada tanggal 20 Agustus 2023
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan untuk di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Pulo Pitu Marihat, 25 Agustus 2023

Pangulu Pulo Pitu Marihat
Kecamatan Ujung Padang

UMAR DHARMA.S.PdI