FORM PENILAIAN KESESUAIAN DAN PENGAWASAN

TEMPAT KARAOKE

Nama Tempat Karaoke :

Alamat :
Pemilik :
NIB :

No. Persyaratan Usaha Sesuai/Tidak Sesuai Keterangan

Sertifikat laik sehat tempat hiburan telah diunggah melalui

1
sistem OSS
Ruang kantor/area administrasi yang dilengkapi peralatan
2 dan perlengkapan dengan pencahayaan dan sirkulasi yang
baik
Ruang ganti dan tempat istirahat yang terpisah untuk
3 karyawan pria dan wanita, yang dilengkapi dengan tempat
penyimpanan barang karyawan
4 Toilet yang bersih dan terawat untuk karyawan
Peralatan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) dan
5 Alat Pemadan Api Ringan (APAR) yang bersih, terawat dan
berfungsi dengan baik
Peralatan komunikasi yang terdiri dari telepon, email,
6
dan/atau fasilitas internet
7 Instalasi listrik terpasang aman memenuhi kelaikan
8 Instalasi gas terpasang aman memenuhi kelaikan
Instalasi air bersih yang memenuhi persyaratan higienedan
9
sanitasi
Penyejuk udara dan exhaust fan dengan jumlah dan daya
10
sesuai dengan rasio luas ruangan
Akses khusus darurat yang berfungsi dengan baik dan
11
terlihat dengan rambu yang jelas dan mudah terlihat
Lampu darurat yang berfungsi dengan baik, mudah terbaca
12
dan terlihat
Peralatan keamanan antara lain meliputi kamera pengawas
13
(Closed Circuit Television) dan tempat petugas keamanan
Ruang atau tempat ibadah dengan kelengkapannya, bagi
14
karyawan
15 Gudang atau tempat penyimpanan barang
16 Tempat pembayaran
17 Tempat penjualan makanan ringan dan minuman ringan

Ruang tunggu pengunjung yang dilengkapi dengan tempat

18
duduk dan meja
Toilet yang bersih, terawat dan terpisah untuk pengunjung
19
pria dan wanita untuk pengunjung
Lift atau eskalator pengunjung untuk karaoke yang berada
20
di lantai 4 atau lebih
Papan nama yang terpasang aman dan memenuhi kelaikan
21
mudah terlihat dan terbaca
Ruang atau ibadah dengan kelengkapannya yang bersih
22
dan terawat, bagi pengunjung
Tempat sampah tertutup terdiri atas tempat sampah
23
organik dan tempat sampah non organik
24 Fasilitas parkir yang bersih, aman, dan terawat
25 Kemitraan dan/atau keterlibatan masyarakat lokal
26 Memiliki program pengendalian hama
Tersedia tempat penampungan sementara sampah organik
27
dan non organik
Pencegahan dan penanggulangan kebakaran atau keadaan
28
darurat lainnya
Melaksanakan program kebersihan dan perawatan
29
bangunan serta lingkungan usaha
Profil perusahaan yang terdiri atas struktur organisasi yang
30
lengkap dan terdokumentasi
31 Uraian tugas dan fungsi yang lengkap terdokumentasi
No. Persyaratan Usaha Sesuai/Tidak Sesuai Keterangan
Melaksanakan program pemeliharaan dan penyimpanan
32
dokumen kegiatan usaha karaoke
33 Dokumen SOP dan/atau petunjuk pelaksanaan kerja
Pelaksanaan program Keselamatan dan Kesehatan Kerja
34
(K3) yang terdokumentasi
35 Perjanian Kerja Bersama (PKB) atau Peraturan Perusahaan
36 Program Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
Pengutamaan penggunaan produk lokal dan/atau dalam
37
negeri
Informasi mengenai dokter, rumah sakit atau klinik yang
38
terdekat
Pelaksanaan evaluasi kinerja manajemen yang
39
terdokumentasi
Karyawan menggunakan pakaian seragam yang bersih dan
40 rapi dengan mencantumkan identitas dan/atau logo
perusahaan
Program pendidikan dan pelatihan untuk peningkatan
41
kompetensi
42 Program penilaian kinerja karyawan
43 Perencanaan dan pengembangan karir
Pelaksanaan program pemeriksaan kesehatan karyawan
44
secara berkala yang terdokumentasi
Terdapat dokumen SOP dan/atau petunjuk pelaksanaan
45
kerja pelayanan usaha
46 Penyambutan, penerimaan, dan pelepasan pengunjung

Pemberian informasi daftar lagu dan pengoperasian

47 perangkat dalam ruang karaoke, dengan atau tanpa
pemandu lagu;
Pemesanan, pembuatan, dan penyajian makanan ringan
48 dan/atau minuman ringan sesuai standar kesehatan dan
keamanan pangan
49 Pembayaran tunai dan/atau nontunai
50 Keamanan oleh satuan pengamanan
51 Pelaksanaan kebersihan dan kesehatan lingkungan
Keselamatan dan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
52
(P3K)
Pencegahan dan penanggulangan kebakaran atau keadaan
53
darurat lainnya
54 Penanganan keluhan pengunjung
Luas ruangan paling kecil 2.5 (dua setengah) x 3.5 (tiga
55
setengah) meter
Penyejuk udara dan exhaust fan bersih terawat dan
56
berfungsi dengan baik
Tempat duduk dan meja terbuat dari material yang aman,
57
bersih dan terawat
Kaca kontrol yang dipasang di pintu masuk bersih, terawat
58
dan mudah dijangkau
Kedap suara terpasang aman dan memenuhi kelaikan
59
pengunjung
60 Daftar lagu yang mudah terlihat dan terbaca
Sistem dan perangkat tata suara terpasang aman dan
61
berfungsi dengan baik
Layar monitor terpasang aman dan memenuhi kelaikan
62
pengunjung
Terdapat dokumen SOP dan/atau petunjuk pelaksanaan
63
kerja sistem manajemen usaha
Melaksanakan SOP dan/atau petunjuk pelaksanaan kerja
64
sistem manajemen usaha terdokumentasi