SKRINING MEROKOK PADA REMAJA USIA 10-18 TAHUN

DI SEKOLAH
No. Dokumen : 262 /SOP/PKM-CB/VI/2023
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tgl Terbit : 07 Juni 2023
Halaman : 1

UPTD PUSKESMAS
H. Ribun, SKM, M.Kes
RAWAT INAP
NIP. 197205071993031008
CURUGBITUNG

Unit : …………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………..
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Adanya kebijakan tertulis tentang KTR? V
2 Adanya petugas pemantau KTR di sekolah? V
3 Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR? V
4 Adanya sosialisasi kebijakan KTR bail secara langsung (tatap V
muka) maupun tidak langsung (media cetak,elektronik)?
5 Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam V
pelaksanaan KTR?
6 Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, V
tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras
suara?
7 Terpasangnya tanda KTR di sekolah? V
8 Terlaksananya penyuluhan KTR, bahaya dan etika merokok? V
9 Lingkungan sekolah tanpa asap rokok? V
10 Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok V
dilingkungan KTR?
11 Perokok merokok diluar KTR? V
12 Adanya sanksi bagi yang melanggar KTR? V

Penanggung Jawab Promkes

Dian Piriani, Amd. Kep

Nip. 199202232023212003