ASURANSI PERJALANAN TravelFirst EDU

IKHTISAR PERTANGGUNGAN POLICY CERTIFICATE

INFORMASI PEMEGANG POLIS POLICY HOLDER INFORMATION

Nomor Polis Policy Number : OP201911000465

Nama Pemegang Polis Policy Holder Name : ADELLA KENDRA HANIFAH
Alamat Tertanggung Address : Jl. Joyo Raharjo no. 281 A, Merjosari, Kec. Lowokwaru, Kota
Malang, Jawa Timur
Periode Polis Policy Period (DD/MM/YYYY) : 09/01/2020 - 27/02/2020
Periode Diterbitkan Policy Issues (DD/MM/YYYY) : 29/11/2019
Area Region : Worldwide Non-Schengen
Tujuan Destination : MALAYSIA
Paket Yang Dipilih Selected Package : Non-Schengen - Individual Plan
Untuk rincian manfaat, silahkan merujuk pada bagian Daftar Manfaat
for details of the benefits, please refer to the table of benefit.
Premi & Biaya Polis Premium & Policy Cost : IDR 355,000.00
Tabel Nama Tertanggung Name Table Insured :

Nama tertanggung Tanggal Lahir

ID No. (Passport/KTP/KITAS)
Insured Names Date of Birth
ADELLA KENDRA HANIFAH 05-September-2001 (Passport) C5538242

Rincian manfaat, syarat dan ketentuan dalam polis ini dapat dilihat pada Polis Asuransi TravelFirst Edu
Details of the benefits, terms and conditions under this policy are set out in the TravelFirst Edu Insurance Policy

Jakarta, 29 November 2019

Bea Materai Lunas Rp 6.000
Stamp Duty Paid IDR 6.000

Catatan penting:
- Sertifikat polis ini memberikan informasi lengkap mengenai Asuransi Perjalanan TravelFirst Edu Anda yang dijamin oleh PT Sompo Insurance Indonesia
- Sertifikat ini merupakan bagian dari dokumen asuransi Anda dan menjadi suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di buku polis
- Sertifikat ini merupakan dokumen resmi dari PT Sompo Insurance Indonesia yang diproses secara elektronik dan disajikan sesuai dengan aslinya sehingga tidak
memerlukan tanda tangan dan berlaku sebagai alat bukti yang sah

Important Note:
- This is to provide details of your TravelFirst Edu Insurance underwritten by PT Sompo Insurance Indonesia
- It forms part of your insurance document and become an integral part subject to the terms and conditions of the Master Policy book
- This Policy Certificate is an official document of PT Sompo Insurance Indonesia which is electronically processed and presented exactly as the original and therefore no
signature is required and serves as a valid evidence

Worldwide Non-Schengen : Worldwide excluding Schengen Countries

Worldwide Schengen
Excluded Countries
: Worldwide including Schengen Countries (Schengen Countries: Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France,
Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Lithuania, Liechtenstein, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal,
Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland and other updated countries by EU)
: UN Sanctioned Countries, Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Eritrea, Guinea Bissau, Haiti, Iran, Iraq, Kenya, Lebanon,
Liberia, Libya, Nigeria, North Korea, Rwanda, Sierra Leone, Somalia, Sudan, South Sudan, Syria, Zimbabwe, Angola, State of Palestine,
Mali, Yemen and other updated countries by UN Sanctioned

PT Sompo Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
PT Sompo Insurance Indonesia is registered and supervised by Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
 PT Sompo Insurance Indonesia
Mayapada Tower 2, 19th floor, Jl. Jendral Sudirman Kav. 27, Jakarta, Indonesia 12920
Phone: (021) 2500890 Fax: (021) 2500891, 2500892 | 24-Hour Sompo Care 14051 | Email: customer@sompo.co.id | www.sompo.co.id
24-Hour Emergency Medical Assistance Hotline Service: +6221 299 78 999

ASURANSI PERJALANAN TravelFirst Edu

TABEL MANFAAT TABLE OF BENEFIT
Paket / Package
No. Manfaat / Benefit
Worldwide – Non-Schengen Worldwide – Schengen
1 Kecelakaan diri / Personal accident IDR 150,000,000 IDR 660,000,000
Biaya medis yang timbul di luar negeri / Medical expenses
2 Maks. / Max. IDR 150,000,000 Maks. / Max. IDR 660,000,000
incurred overseas
Evakuasi medis darurat (akibat kecelakaan) / Emergency
3 Sesuai tagihan / As charged
Medical Evacuation (due to accident)
Pemulangan jenazah (akibat kecelakaan) / Repatriation of
4 Sesuai tagihan / As charged
mortal remains (due to accident)
IDR 10,000,000
5 Perlindungan anak / Child guardianship atau satu tiket ekonomi, mana yang lebih rendah / or one
economy class ticket
IDR 10,000,000
Kunjungan perjalanan oleh keluarga atau teman /
6 atau satu tiket ekonomi, mana yang lebih rendah / or one
Compassionate visit by a relative or friend
economy class ticket
Kehilangan atau kerusakan bagasi & barang pribadi / Loss IDR 10,000,000
7
or damage to baggage & personal effects Untuk agregat semua barang / For the aggregrate of all goods
8 Dokumen perjalanan & uang / Travel document & money Maks. / Max. IDR 750,000
Pembatalan perjalanan atau penangguhan perjalanan /
9 Maks. / Max. IDR 7,500,000
Trip cancellation or Postponement
10 Tanggung jawab hukum pribadi / Personal liability IDR 150,000,000
IDR 660,000 IDR 660,000
untuk 6 jam pertama untuk 6 jam pertama
keterlambatan saat luar negeri keterlambatan saat luar negeri
& di Indonesia / the first 6 & di Indonesia / the first 6
hours delay when Overseas & hours delay when Overseas &
11 Keterlambatan bagasi / Baggage delay in Indonesia in Indonesia
IDR 330,000 IDR 330,000
per 4 jam selanjutnya ketika di per 4 jam selanjutnya ketika di
luar negeri / per 4 hours luar negeri / per 4 hours
thereafter whilst overseas thereafter whilst overseas
Maks. / Max. IDR 1,980,000 Maks. / Max. IDR 2,310,000
IDR 660,000 IDR 660,000
untuk 6 jam pertama untuk 6 jam pertama
keterlambatan saat di luar keterlambatan saat luar negeri
negeri & di Indonesia / the & di Indonesia / the first 6
first 6 hours delay when hours delay when Overseas &
12 Penundaan perjalanan / Travel delay Overseas & in Indonesia in Indonesia
IDR 330,000 IDR 330,000
per 4 jam selanjutnya ketika di per 4 jam selanjutnya ketika di
luar negeri / per 4 hours luar negeri / per 4 hours
thereafter whilst overseas thereafter whilst overseas
Maks. / Max. IDR 2,310,000 Maks. / Max. IDR 3,300,000
13 Penerbangan tidak sinambung / Missed Connection Flight Maks. / Max. IDR 1,350,000

14 Jaminan terorisme / Terrorism coverage Maks. / Max. IDR 100,000,000

15 24 jam bantuan darurat / 24-hour emergency assistance Tersedia / Available

A Product of:

Policy Certificate_TF Edu_Ver. 28/03/2019 Page 2 of 2