F1 – US.

PERMOHONAN UJIAN SUSULAN

Kepada Yth. Ketua Departemen Teknik Elektro dan Teknologi Informasi

Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa Departemen Teknik Elektro dan Teknologi Informasi Fakultas
Teknik Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Nama Lengkap : ...
Nomor Induk Mahasiswa : .../ .../ TK / ...
Nomor HP/Telp. : ...
Bermaksud mengajukan permohonan ujian susulan UTS / UAS*) semester Gasal / Genap*) tahun akademik ...
pada mata kuliah sebagai berikut :

No. Nama Mata Kuliah Kode MK Kelas Dosen

1. ... ... ... ...
2. ... ... ... ...
3. ... ... ... ...
4. ... ... ... ...
5. ... ... ... ...
6. ... ... ... ...
7. ... ... ... ...
8. ... ... ... ...
9. ... ... ... ...
10. ... ... ... ...

Adapun alasan ketidakhadiran ujian sesuai jadwal dikarenakan (lingkari salah satu dan lampirkan bukti yang
sesuai dengan tanggal ketidakhadiran):
a. Sakit yang tidak memungkinkan aktivitas di kampus dan/atau harus opname di rumah sakit.
b. Menjalankan tugas resmi universitas/fakultas/Departemen, yaitu:
...
c. Musibah kematian: bapak/ibu/saudara kandung*) ; atau bencana alam*)
Sebagai catatan kami pernah*) / belum pernah *), mengikuti ujian susulan di tahun akademik sebelumnya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Yogyakarta, ...
Hormat kami

...
NIM. .../ .../ TK / ...
Diisi oleh pengurus ACC Kaprodi / Sekprodi
Departemen Tanggal: .............................

Tidak disetujui / Disetujui*)

*) coret yang tidak perlu

Catatan: Batas waktu pengiriman surat ujian susulan adalah sesuai pengumuman. Syarat ujian susulan sama dengan syarat ujian reguler.

Jl. Grafika No. 2 Kampus UGM, Yogyakarta 55281

Telp/Facs: (0274) 552305, 547506
http://jteti.ugm.ac.id, email: teti@ugm.ac.id