SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Wahana internsip :
Angkatan/Periode : I / Februari 2023
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan dinas dalam rangka pemberangkatan peserta PIDI
dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian
dana pemulangan (tiket pesawat, taxi, uang harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak
ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada
Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

(kota/kabupaten wahana, tanggal bulan tahun)

__________, ____________ 2023

Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

Materai 10.000

____________________ Nama peserta