Surat Keterangan Buta Warna

No.Dokumen No.Revisi Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
445/ 014 1 1/2
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jl. Kom Yos Sudarso No. 42 Telp. (0567) 21052,
/AKDR-AM/2010
Fax (0567) 22855, Putussibau 78711

Ditetapkan Oleh:
SURAT KETERANGAN BUTA Tanggal Terbit
Direktur,
WARNA
4 Januari 2010

dr. H. Harisson, M. Kes

NIP. 19660808 199803 1 007
Surat yang menyatakan bahwa yang bersangkutan
menderita buta warna atau tidak menderita buta warna yang
PENGERTIAN ditandatangani oleh dokter RSUD dr. Achmad Diponegoro
Putussibau.
1. Tertibnya administrasi
2. Memudahkan kearsipan
TUJUAN 3. Membantu masyarakat umum dalam melengkapi
persyaratan administrasi ke instansi terkait.
1. Dokter yang memeriksa adalah dokter umum yang
sudah Pegawai Negeri Sipil.
2. Pembuatan Surat Keterangan dilakukan di bagian Tata
KEBIJAKAN Usaha.
3. Setiap surat yang keluar harus memberikan satu berkas
untuk diarsipkan

Staf Tata Usaha

PETUGAS
1. Yang bersangkutan membayar biaya administrasi di
PROSEDUR loket 1(satu).
2. Selanjutnya bukti pembayaran diserahkan ke Loket 2
(dua) untuk mengambil Formulir.
3. Diperiksa oleh Dokter Umum yang sedang jaga.
4. Yang bersangkutan membawa formulir dan hasil
pemeriksaan ke Bagian Tata Usaha.
5. Petugas Bagian Tata Usaha mengetik Surat
Keterangan Buta Warna, dicatat di buku Register Surat
 Keterangan Dokter, diberi nomor sesuai dengan
urutan dan kode surat
6. Ditandatangan oleh Dokter yang bersangkutan
kemudian di cap di Bagian Tata Usaha.
7. Surat Keterangan Buta Warna di buat 1 (satu) rangkap
dan di serahkan kepada yang bersangkutan, formulir
yang di isi di arsipkan di bagian Tata Usaha.
1. Poli Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 2. Kasir