PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

UPT. LABORATORIUM
Jl. Wisata Menanggal No.38, Telp.(031) 8541807 Fax.(031) 8530482
SURABAYA, 60234

TANDA TERIMA CONTOH

Tanggal / Jam Diterima :

Industri : UPT LABORATORIUM LINGKUNGAN DLHK KAB. SIDOARJO
Alamat Industri : Jl. Untung Suropati No. 31
Telp/Fax/Email : 081217060106
laborasidoarjo@gmail.com

JENIS TGL.
NO. NAMA CONTOH TITIK SELESAI
NO SAMPEL INDUSTRI UJI PENGAMBILAN PERATURAN PARAMETER PENGUJIAN HARGA

1 (Belum Di PT. SNI Outlet IPAL PT. GOLDEN UNION OIL BOD (Air Limbah) (Menunggu) 527.000
Tetapkan) GOLDEN 6989.59 - NOMOR IPAL : , COD (Air
UNION OIL 2008 (ALI) 660/07/IPAL/438.5.15/2019 Limbah) , TSS
(Air) , Minyak dan
Lemak (Air) , PO4-
total (Air) ,
Deterjen (Air)

TOTAL Rp. 527.000

Terbilang : Lima Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu

METODE PEMBAYARAN :
TUNAI (Pembayaran Dimuka / Setelah Sertifikat Jadi)
NONTUNAI (Pembayaran Menggunakan VIRTUAL ACCOUNT Bank Jatim)

Ket : * Untuk Pembayaran LUNAS Ditandai Dengan Stempel UPT Lab (Warna Biru).
** Masa berlaku untuk Pembayaran sampel atau contoh uji adalah 30 hari sejak tanggal sampel di serah terimakan kepada UPT Lab Ling DLH Prov. Jatim.
Apabila tidak dilakukan pembayaran dalam jangka waktu yang telah di tentukan, pelanggan dikenakan DENDA SEBESAR 2% SETIAP BULAN
dari retribusi yang terhutang sesuai Pergub Jatim No. 01 TH 2020 Pasal 70.

Pengirim, Penerima,

(..........) (..........)