ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

X DENGAN P1A1
POST PARTUM SPONTAN/HARI KE 1
DI PUSKESMAS KARANGTENGAH

Nama : Gilberdt Solissa

NPM : 18190000070

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA 2021
Tanggal masuk : 13 Februari 2019
Jam Masuk : 16.00 WIB
Ruang / kelas : Mawar
No. Kamar : 23
Tgl/ Pengkajian : 13 Februari 2019
Jam : 16.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. T Nama Suami : Tn. A

Umur : 30 tahun Umur : 33 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : Jl. Aryawiratanudatar Alamat/Telp : Jl. Aryawiratanudatar

Status Perkawinan : menikah

Kawin : 1 kali
DX Medis : P1A1

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Mamae Ny. T tampak membesar, aroela tampak menghitam, tampak produksi asi yang tidak keluar dan saat di palpasi
payudara Nampak tegang.
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 13 Februari 2019 jam 14.30 WIB
Tipe persalinan : spontan/bantuan : spontan
Lama persalinan : Kala I : 8 jam
 Kala II : 1 jam 10 menit
Kala III : 1 jam
Jumlah : 10 jam 10 menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi : laki-laki BB 3600 kg PB 50 cm
APGAR Score : Menit I 9
Menit V 10

3. Riwayat Obstetri :P1 A1 Anak hidup: 1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan di
kehamilan umur
sekarang
1 40 minggu Tidak P Bidan Tidak Tidak ada L 360 50 Normal
ada ada 0 gr cm
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. T mengatakan pada tahun 2007 sempat terdapat benjolan pada payudara bagian kiri, dan pecah dengan sendirinya, saat
dilarikan ke rumah sakit, Ny. T mendapatkan perawatan dan dilakukan operasi. Jahitan sebanyak 8 jahitan.
5. Riwayat penyakit keluarga
( - ) Diabetes mellitus
( - ) Jantung
( - ) Hipertensi
( - ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

6. Pengkajian Sistem Tubuh

1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : 85 x/menit, Irama : ( x ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( x ) kuat
Tekanan darah : 100/70 mmHg, suhu : 37 x/menit
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( x ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Temperatur kulit : ( x ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : <2 /detik
Edema : ( x ) Ya ( ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita ( x ) payudara
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( x ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : tidak pucat
Sklera : putih
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( x )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( x ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :..........................................
2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : ( x ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( x ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( x ) Tidak
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : ( x ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( x ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( x) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( x ) Tidak

Suara nafas :( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing ( x ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :( ) Ya, ( x ) Tidak
Riwayat Asma :( ) Ya, ( x ) Tidak
Riwayat TBC :( ) Ya, ( x ) Tidak
Riwayat Penumonia :( ) Ya, ( x ) Tidak

3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( x ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( x ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( x ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( x ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( x ) Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya ( x ) Tidak
 Mual ( ) Ya ( x ) Tidak
Nafsu makan ( x ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut ( x ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut ( x ) Ya ( ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( x ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, ( ) Kiri atas

4) Neurosensori
Status mental ( x ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( x ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( x ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( x ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( x ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( x ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( x ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

5) Sistem Endokrin
Gula darah : 97 mg/dl
Nafas bau keton :( ) Ya, ( x ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : belum BAK terhitung 1 jam setelah bersalin, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
 Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( x ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya, warna urin belum BAK

7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( x ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( x ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( x ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( x ) Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( x ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( x ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan : tidak
Oedema : ( x ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Reflek Patela : positif
Massa/tonus otot : normal
Rentang gerak : normal
Kekuatan otot : normal
Deformitas : tidak ada

8) Dada dan Axila

Mammae membesar : ( x ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : tampak menghitam
Papila mammae : inveted
Kolostrum keluar : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Produksi ASI : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Sumbatan ASI : ( x ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( x ) Tidak,
 Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusar
Kontraksi : bulat dan keras
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : tidak ada
Tanda infeksi : tidak ada

10) Anogenital
Lochea : rubra
Warna : merah
Banyaknya/baunya: 1/3 pembalut/tidak bau
Perineum : utuh/laserasi : grade II B
Bersih/Tidak Bersih
Episiotomi : jahitan Jenis : jelujur dengan plain 2/0
Tanda-tanda REEDA : Luka tidak tampak kemerahan, tidak tampak kebiruan,
jahitan tampak edema, tidak tampak pengeluaran cairan
luka, dan jahitan tampak rapi
Hemoroid : tidak ada
Varises : tidak ada
Homan’s Sign : tidak ada
Kebiasaan BAK : normal
Kebiasaan BAB : BAB terakhir 2 hari yang lalu

7. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : 3 x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, pauk
Nafsu makan : ( x ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan,
Alasan : ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( x ) Tidak
 Keluhan di perut : ( x ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : terdapat nyeri di daerah perut
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( x ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( x ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( x ) Tidak
Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : 60 kg

2) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 2 x/hari
Karakteristik feses : lunak
Hemoroid : tidak ada
Diare : tidak ada
Penggunaan laksatif : tidak ada
BAK
Frekuensi : 5-6 x/hari
Karakteristik urine : kuning jernih
Keluhan : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak ada

3) Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : 2 x/hari
Sabun : ( x ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : 2 x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( x ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : 2 x/hari
 Shampo : ( x ) Ya ( ) Tidak

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan : IRT
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : ........................................................................................
Hobbi : masak
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : tidak ada
Kegiatan waktu luang : beres-beres rumah
Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( x ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( x ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : 1-2 jam/hari
Keluhan/masalah tidur : tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur: tidak ada

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya ( x ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
Minuman keras : ( ) Ya ( x ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................
7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : direncanakan
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan : klien dan keluarga merasa senang
Kesiapan mental menjadi ibu : klien merasa siap karena ingin mempunyai anak
Cara mengatasi stress : mendengarkan musik
Tinggal dengan : suami
Peran dalam struktur keluarga: sebagai istri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : klien merasa ingin menambah pengetahuan mengenai merawat bayi
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : klien berharap dengan perawatan ini segera pulih dan bisa kembali pulang
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( x ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain
Sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..................................................................
Masalah yang terjadi : ..................................................................
Rencana yang akan datang : pemasangan implant

9. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak

Bila ya :
Berapa kali diberikan : 2x
Usia kehamilan pemberian imunisasi : : 28 minggu & 32 minggu

10. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( x ) Rp. > Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: 2.000.000
Jaminan kesehatan : BPJS
 11. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
12 Hemoglobin 9,1 g/dl 12-14 (P) 14-18 Turun
Februari Hematokrit 21% (L) turun
2019 Leukosit 3,100/μL 40-50 (P) 45-55 turun
Trombosit 223.006x103/ (L) normal
µL 5.000-10.000
150.000-400.000
a. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil EKG tanggal 12 Februari 2019 menunjukkan bahwa sinus rhytm atau tidak ada kelainan pada jantung.

b. Progam Terapi
- Asam mefanamat 3x1®
- Vitamin C 2x1®
- Vitamin, becom 2x1 tab
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Senin 13 Ds : pasien mengatakan asi Post partum Ketidakefektifan pemberian ASI
tidak keluar
februari 2019
Adaptasi fisiologi
Do : - adanya pembesaran di
mamae
Sistem endokrin
- Aroela tampak
menghitam
 - TD : 100/70 mmHg Esterogen, progesteron
menurun
- Nadi : 85 x/m
- Suhu : 370C
Peningkatan prolaktin eksitosin
- RR : 20 x/m
Mioepitel mammae
berkontraksi

Merangsang ASI

Produksi ASI tidak adekuat

Isapan bayi adekuat

Terjadi bendungan ASI pada

mammae

Ketidakefektifan pemberian
ASI

Ds : pasien mengatakan nyeri di

Nyeri akut
bagian perut dan terasa penuh Post partum

Do: - klien tampak meringis Adaptasi fisiologi

- Nadi : 85 x/menit
- TD :100/70 mmHg Sistem reproduksi
P : nyeri saat digerakan
Q : nyeri seperti ditusuk- Servik
 tusuk
Vulva, vagiga
R : nyeri di bagian
abdomen
Perlukaan jalan lahir
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
Nyeri akut

Post partum Ansietas

Ds : klien mengatakan adanya
pembengkakan di area mamae Adaptasi fisiologi

Do : - klien tampak gelisah

Sistem endokrin
- Asi tidak keluar
- Aroela tampak Esterogen, progesteron
menghitam menurun
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 85 x/m Peningkatan prolaktin eksitosin
- Suhu : 370C
Mioepitel mammae
- RR : 20 x/m
berkontraksi

Merangsang ASI

Produksi ASI tidak adekuat

stress pada ibu

 Ansietas

DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d suplai ASI tidak cukup

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Ansietas berhubungan dengan stressor
Nama : Ny. T Umur : 30 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : mawar Kelas : 2 Tanggal : 13 februari 2019

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Senin 13 februari Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NIC :
2019 keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
pemberian ASI b.d 1. Pantau tanda-tanda vital
pemberian asi terpenuhi
suplai ASI tidak 2. Pantau nyeri pasien
Skala outcome 3. Ajarkan pasien perawatan perineum untuk
cukup
No Outcome Skala Skala mencegah infeksi dan mengurangi
saat ini target
ketidaknyamanan
1 Monitor tanda 3 5
dan gejala infeksi 4. Periksa suhu dan warna payudara serta
2 Monitor 2 5 kondisi putting
kelunakan puting 5. Ajarkan pasien mengenai perubahan (yang
3 Monitor 2 5
pembengkakan terjadi pada) payudara
payudara 6. Monitor kandung kemih, termasuk intake
4 Menggunakan 3 5 dan output (misalnya, pengosongan
teknik manajemen
kandung kemih, perabaan, warna, bau)
nyeri
5 Memelihara 3 5
intake cairan yang
adekuat
Nyeri akut NIC :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif
agen cedera fisik teratasi yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Skala outcome
atau beratnya nyeri.
No Outcome Skal Skala 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
a target mengenai ketidaknyaman terutama pada
saat
ini mereka yang tidak dapat berkomunikasi
1. Mengenali kapan 2 5 secara efektif.
nyeri terjadi. 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajeman nyeri
2 Menggambarkan 3 5
faktor penyebab 4. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
3. Menggunakan 3 5 menangani nyeri dengan tepat.
tindakan pencegahan 5. Ajarkan penggunaaan teknik non
dan pengurangan
farmakologi ( seperti : hypnosis, relaksasi,
(nyeri) tanpa
analgesik terapi musik, dll).
4. Melaporkan 3 5 6. Dorong pasien untuk menggunakan obat-
perubahan terhadap obatan penurun nyeri yang adekuat.
gejala nyeri pada
profesional kesehatan. 7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat
5. Melaporkan nyeri 3 5 dan tim kesehatan untuk memilih dan
yang terkontrol mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri non farmakologi sesuai kebutuhan.
8. Dukung istirahat tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.
9. Beri tahu tim kesehatan lain/ keluarga
mengenai strategi nonfarmakologi untuk
Ansietas mendorong pendektan preventif
berhubungan dengan manajemen nyeri.
stressor
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan NIC:
ansietas teratasi
1. Jelaskan prosedur pemeriksaan
Skala outcome 2. monitor ekspresi pasien terhadap takut :
menolak, depresi, marah
No Outcome Skal Skala 3. Monitor tanda tanda vital
a target
saat 4. Dorong keluarga untuk memberikan
ini dukungan kepada klien
1. Memonitor intensitas 3 5 5. Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan
6. Bantu pasien mengenal situasi yang
2 Mengurangi penyebab 3 5
kecemasan menimbulkan kecemasan
3. Menggunakan teknik 3 5 7. Dorong pasien untuk mengungkap
relaksasi untuk
perasaan, ketakutan, persepsi
mengurangi
kecemasan 8. Intruksikan pasien menggunakan teknik
4. Kontrol pernafasan 3 5 relaksasi
saat cemas
5. Mengendalikan 3 5
respon kecemasan
Nama : Ny. T Umur : 30 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : mawar Kelas : 2 Tanggal : 13 februari 2019

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Selasa 14 februari 2019 DX I - Memantau tanda-tanda vital pasien
- Memantau nyeri pada pasien
- Memonitor nyeri komperhensif yang meliputi
DX II
lokasi, karakterik, intensitas dkk
- Memposisikan dan mempertahankan posisi pasien
semaksimal mungkin
- mengajarkan prinsip-prinsip manajeman nyeri
DX III - Menjelaskan prosedur pemeriksaan
- Memonitori ekspresi pasien terhadap takut :
menolak, depresi, marah
- Memonitor tanda tanda vital
- TTV pasien normal (TD : 100/70
mmHg , Nadi : 85 x/m, Suhu :
370C, RR : 20 x/m)
- skala nyeri pasien 4 dari 1-10
- Pasien menunjukan menunjukan
intensitas rasa nyeri tertusuk-
tusuk/ tersayat berkurang.
- Pasien dalam keadaan semi
fowler
- pasien rileks dan tenang
- pasien kooferatif
- pasien memberikan respon yang
spontan
- TTV pasien normal (TD : 100/70
DX I - Mengajarkan pasien perawatan perineum untuk mmHg , Nadi : 85 x/m, Suhu :
mencegah infeksi dan mengurangi 370C, RR : 20 x/m)
ketidaknyamanan pada pasien - Pasien kooperatif dan mengerti
- Memeriksa suhu pasien dan warna payudara serta yang di ajarkan oleh perawat
kondisi putting - suhu : 370C , aroela tampak
menghitam
DX II - mengajarkan pasien penggunaaan teknik non
farmakologi(seperti : hypnosis, relaksasi, terapi - Pasien dapat melakukan teknik
musik, dll) relaksasi, dengan menggam jari
- Memonitor pasien untuk menggunakan obat-obatan saat nyeri dengan baik.
penurun nyeri. - Pasien mendapatakan terapi
injeksi catorolak 30ml/gram
- Mendorong keluarga untuk memberikan dukungan bolus.

DX III kepada klien

- Mengidentifikasi tingkat kecemasan
- Membantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Mengajarkan pasien mengenai perubahan (yang
DX I
terjadi pada) payudara
- Memonitor kandung kemih, termasuk intake dan
output (misalnya, pengosongan kandung kemih,
perabaan, warna, bau)
- Memonitor istirahat dan tidur pasien untuk membantu
DX II
penurunan nyeri
- keluarga mengikuti arahan dari
perawat
- pasien koopratif
- pasien dapat berkerja sama
dengan perawat
- ada pembesaran di payudara
pasien
- pasien dapat berkeja sama dengan
baik
- Pasien terlihat tertidur, dan di
dampingin keluarganya saat ke
 - Memberitahukan tim kesehtan serta keluarga strategi kamar mandi (aktivitas).
non farmakologi - Pasien terlihat nyerinya
- Medorong pasien untuk mengungkap perasaan, berkurang.
DX III ketakutan, persepsi - Pasien dapat menceritan
- Intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi perasaannya
- Pasien melakukan teknik relaksasi

Nama : Ny. T Umur : 30 tahun No. Dokumen RM :

Ruang : mawar Kelas : 2 Tanggal : 13 februari 2019

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Selasa 14 februari Ketidakefektifan pemberian ASI b.d S : pasien mengatakan asi mulai keluar
2019
suplai ASI tidak cukup O : pembesaran di mamae mulai mengecil, aroela tampak menghitam,
TTV: TD 100/70 mmHg, Nadi : 85 x/m, Suhu : 370C, RR : 20 x/m

A : masalah teratasi sebagian

No Outcome Skala Skala Skala
saat hasil target
ini
1 Monitor tanda dan gejala infeksi 3 4 5
2 Monitor kelunakan puting 2 3 5
3 Monitor pembengkakan 2 4 5
payudara
4 Menggunakan teknik manajemen 3 4 5
nyeri
5 Memelihara intake cairan yang 3 4 5
adekuat
 P : intervensi dilanjutkan
 Pantau nyeri pasien
 Ajarkan pasien perawatan perineum untuk mencegah infeksi dan
mengurangi ketidaknyamanan
 Periksa suhu dan warna payudara serta kondisi putting
 Ajarkan pasien mengenai perubahan (yang terjadi pada) payudara
 Monitor kandung kemih, termasuk intake dan output (misalnya,
Nyeri akut berhubungan dengan agen pengosongan kandung kemih, perabaan, warna, bau)
cedera fisik S : pasien mengatakan nyeri berkurang di bagian perut dan terasa penuh
O : klien tampak tenang, Nadi : 85 x/menit, TD :100/70 mmHg
P : nyeri saat digerakan, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri di
bagian abdomen, S : skala nyeri 3, T : nyeri hilang timbul
A : masalah teratasi
No Outcome Skala Skala Skala
saat hasil target
ini
1. Mengenali kapan 2 5 5
nyeri terjadi.
2 Menggambarkan 3 5 5
faktor penyebab
3. Menggunakan 3 5 5
tindakan pencegahan
dan pengurangan
(nyeri) tanpa
analgesik
4. Melaporkan 3 5 5
perubahan terhadap
gejala nyeri pada
profesional kesehatan.
5. Melaporkan nyeri 3 5 5
 yang terkontrol

P : intervensi dihentikan

Ansietas berhubungan dengan stressor

S : klien mengatakan pembengkakan di area mamae mengecil

O : klien tampak lebih tenang , Asi mulai keluar tetapi sedikit, Aroela
tampak menghitam, TTV: TD : 100/70 mmHg, Nadi : 85 x/m, Suhu :
370C, RR : 20 x/m
A : masalah teratasi sebagian
No Outcome Skala Skala Skala
saat hasil target
ini
1. Memonitor intensitas 3 4 5
kecemasan
2 Mengurangi penyebab 3 4 5
kecemasan
3. Menggunakan teknik 3 4 5
relaksasi untuk
mengurangi
kecemasan
4. Kontrol pernafasan 3 4 5
saat cemas
5. Mengendalikan 3 5 5
respon kecemasan
P : intervensi dilanjutkan
 monitor ekspresi pasien terhadap takut : menolak, depresi, marah
 Dorong keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkap perasaan, ketakutan, persepsi