Kejang:

EuropeanJournalofEpilepsy8
1 (2020) 29–35

Daftar isi tersedia di ScienceDirect

Kejang: Jurnal Epilepsi Eropa

beranda jurnal: www.elsevier.com/locate/seizure

Kelayakan dan efektivitas telekonsultasi pada anak penderita

epilepsi di tengah pandemi COVID-19 yang sedang berlangsung di
negara terbatas sumber daya
Prateek Kumar PandaSebuah,1, Lesa Dawmanb,1, Pragnya Pandac,1, Indar Kumar SharawatSebuah,*,1
Sebuah
PEDIATRIK Neurologi Divisi, DEPARTEMEN dari PEDIATRI, Semua INDIA Lembaga dari MEDIS Sains, Rishikesh, UTTARAKHAND, 249203, INDIA
b
DEPARTEMEN dari PEDIATRI, Pos LULUS Lembaga dari MEDIS PENDIDIKAN DAN PENELITIAN, CHANDIGARH, 160012, INDIA
c
DEPARTEMEN dari Obat, SCB MEDIS Perguruan tinggi, CUTTACK, ODISHA, INDIA

ARTICLEINFO
ABSTRAK

Kata kunci:
Pengantar: Pandemi COVID-19 yang sedang berlangsung dan tindakan penguncian yang dilakukan oleh
Telekonsultasi
Epilepsi
pemerintah memaksa ahli saraf di seluruh dunia untuk melihat telemedicine sebagai satu-satunya
COVID-19 pilihan yang layak dan praktis untuk terus memberikan perawatan kesehatan kepada anak-anak
Obat antiepilepsi penderita epilepsi dalam isolasi rumah. Anak-anak dengan epilepsi merupakan tantangan untuk
Neurologi anak telekonsultasi karena informasi langsung dari pasien tidak ada, mengenai kejang dan efek samping,
terutama efek sisi perilaku dan psikologis.
Metode: Detail klinis dan terkait epilepsi dari konsultasi telepon untuk anak-anak 1 bulan-18 tahun, per-
dibentuk antara 26 Maret dan 17 Mei 2020 di rumah sakit pendidikan perawatan tersier di Uttarakhand
(negara bagian India yang terkenal dengan dataran berbukit dengan pendapatan per kapita rendah)
dicatat. Perubahan yang sesuai dalam dosis / com-Regimen merk dagang obat antiepileptik (AED)
dilakukan, bersama dengan penambahan AED baru dan rujukan ke praktisi setempat untuk rawat
inap segera, ketika masalah perawatan kesehatan yang mendesak terdeteksi. Panggilan suara,
pesan teks, pesan gambar / video, dan semua tindakan yang mungkin dilakukan untuk
mengumpulkan informasi klinis maksimum secara real-time.
Hasil: Sebanyak 153 anak (95 laki-laki [62%], 9,45 ± 3,24 tahun, 140 status sosial ekonomi menengah /
bawah) terdaftar setelah skrining 237 anak dengan berbagai gangguan neurologis, yang pengasuhnya
dihubungi untuk telekonsultasi. Sebanyak 278 konsultasi telepon dilakukan untuk 153 anak ini (1-5
panggilan telepon persabar). Seratus tiga belas anak diidentifikasi memiliki total 152 peristiwa klinis
yang signifikan (kejang terobosan / epilepsi yang tidak terkontrol (108), AED terkait (13), dan efek
samping sistemik yang tidak terkait (24), memburuknya komorbiditas terkait (7). Pada pasien
lainnya, pertanyaan dari pengasuh termasuk tidak tersedianya AED / merek komersial yang
diresepkan di daerah tersebut, pertanyaan terkait dengan dosis obat, proxy untuk kunjungan rutin
yang dijadwalkan (tidak ada masalah aktif), dan kekhawatiran tentang Gejala terkait COVID-19 dan
efek COVID-19 dan lockdown pada anak-anak dengan epilepsi. Sembilan puluh tiga (60%) pasien
memerlukan peningkatan dosis AED, sedangkan 29 (17%) pasien memerlukan penambahan AED /
merek komersial baru . Lima anak disarankan segera masuk ke rumah sakit terdekat. Secara
keseluruhan,
Kesimpulan: Telekonsultasi adalah salah satu dari sedikit pilihan yang layak dengan keefektifan yang
baik untuk memberikan nasihat medis kepada anak-anak penderita epilepsi selama masa pandemi.

1. pengantar
Pandemi COVID-19, yang saat ini telah melanda sebagian
besar negara, telah memberikan pelajaran tak terduga kepada
umat manusia dan terpaksa mengembangkan cara-cara inovatif
untuk menghadapi malapetaka yang belum pernah terjadi
sebelumnya ini [1] Hanya sedikit orang yang masih hidup
memiliki pengalaman terbatas dalam menghadapi pandemi yang
begitu besar, menyebar seperti api liar seperti flu terakhir di
seluruh dunia.
Pandemi terjadi hampir 100 tahun yang lalu. SARS CoV-2
secara dominan menyebabkan penyakit pernapasan, yang
berpuncak pada pneumonia berat, sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS), dan respons badai sitokin serta
kematian pada 5–10% pasien yang terkena [2] Penyakit
neurologis primer termasuk kejang, ensefalitis, dan stroke hanya
ditunjukkan dalam laporan kasus yang bersifat anekdot, tetapi
tidak terbukti secara luas.studi epidemiologi sampai sekarang.
Tapi anak-anak dengan epilepsi begitu

⁎
Penulis yang sesuai.
SUREL ALAMAT: sherawatdrindar@gmail.com (IK Sharawat).
 1 Semua penulis berkontribusi sama dan berbagi kepengarangan bersama pertama.

https://doi.org/10.1016/j.seizure.2020.07.013
Diterima 22 Mei 2020; Diterima dalam bentuk revisi 11 Juli 2020; Diterima 15 Juli 2020
1059-1311 / © 2020BritishEpilepsyAssociation.Diterbitkan olehElsevierLtd. Semua hak
dilindungi.
 Kejang:

kehilangan obat antiepilepsi (AED), nasihat perawatan kesehatan, menerima obat antiepilepsi pada saat pendaftaran dan telah
konsultasi darurat, dan dukungan lain pada saat yang penuh ditetapkan dengan sebaik mungkin
tantangan ini karena penguncian yang diterapkan oleh pemerintah
di sebagian besar negara [2–6] Karena COVID-19 telah terbukti
berkali-kali lebih menular dibandingkan dengan epidemi virus
korona sebelumnya, langkah-langkah penguncian yang
diterapkan oleh pemerintah ini dibenarkan. Tapi ini telah
memaksa ahli saraf di seluruh dunia untuk mengeksplorasi
langkah-langkah inovatif termasuk telemedicine untuk terus
memberikan perawatan berkualitas kepada pasien epilepsi.
Telemedicine, yang sebelumnya telah terbukti sangat efektif
dalam berbagai gangguan neurologis seperti stroke, epilepsi, dan
parkinsonisme tetap menjadi pilihan yang paling menjanjikan
dan praktis satu-satunya pilihan yang layak untuk memberikan
perawatan kesehatan tanpa gangguan saat ini [6–9] Konektivitas
internet berkecepatan tinggi baru-baru ini, ketersediaan
smartphone, dan data internet dengan harga nominal, dengan
peluang panggilan video, gambar gratis, dan pesan video di
berbagai layanan media sosial telah merevolusi sektor
telekomunikasi di negara berkembang seperti India.
Pada bulan Maret 2020, dewan medis India (MCI) menyetujui
praktik kedokteran jarak jauh oleh praktisi medis terdaftar,
menguraikan pedoman untuk hal yang sama dan menjadikannya
bagian dari Peraturan Dewan Medis India (Perilaku Profesional,
Etiket dan Etika), 2002. Pedoman ini untuk pertama kalinya
memberikan hak hukum kepada praktisi medis terdaftar untuk
meresepkan semua obat kecuali yang masuk dalam kategori
skedul X, narkotika atau psikotropika. Pedoman ini bahkan
memungkinkan dokter untuk mengubah atau menambah obat
baru pada rejimen pengobatan sebelumnya. Yang paling penting,
pedoman ini muncul ketika pandemi COVID 19 baru saja mulai
melanda sebagian besar wilayah India dan penguncian nasional
akan segera terjadi, memaksa dokter untuk beralih ke
telekonsultasi, dengan dorongan yang belum pernah terlihat
sebelumnya. Sebagai bagian dari pedoman ini,10] Setelah
pedoman tersebut, studi sistematis untuk mengeksplorasi kelayakan
dan efektivitas langkah-langkah telekomunikasi tingkat lanjut untuk
menyediakan telekonsultasi yang lengkap dan tepat untuk anak-
anak penderita epilepsi sangat dibutuhkan. Studi saat ini telah
dirancang untuk memenuhi mo-tive.

2. Metode

Studi lanjutan prospektif ini dilakukan di Pediatric Neurology

Division, Department of Pediatrics, All India Institute of Medical
Sciences, Rishikesh, selama periode lockdown COVID-19 di
India, selama 52 hari dari 26 Maret 2020 hingga 17 Mei 2020.
The studi yang bertujuan untuk menentukan kelayakan dan
efektivitas telekonsultasi selama pandemi, menggunakan
pedoman telekonsultasi baru yang dirumuskan di India, yang
memungkinkan kami untuk melakukan modifikasi obat / dosis
dan semua aktivitas lain yang tidak dapat dilakukan
sebelumnya. Kami berusaha untuk menentukan apakah
spesialis neurologi pediatrik dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan oleh pengasuh anak-anak dengan epilepsi
dengan sukses, mengidentifikasi dengan benar dan
menangani masalah klinis pada pasien. Studi ini juga
dimaksudkan untuk menganalisis kelayakan mengubah AED /
menaikkan dosis AED pada anak-anak dengan kejang yang
tidak terkontrol atau terobosan.
Semua pasien sebelumnya telah terdaftar di klinik khusus
neurologi anak, dijalankan secara eksklusif oleh dua ahli saraf
anak yang berkualifikasi selama satu tahun terakhir. Mereka
menerima semua panggilan telepon dan pesan teks dan
menyediakan telekonsultasi. Semua peserta telah dievaluasi
sesuai dengan pedoman standar manajemen epilepsi termasuk
magnetic resonance imaging (MRI) otak (3 T) dengan protokol
epilepsi dan video elektroensefalogram (V-EEG). Semuanya

3
 Kejang:
diagnosis klinis termasuk sindrom elektroklinis yang dijelaskan oleh diperoleh oleh pengasuh, karena masalah logistik yang timbul
Liga Internasional melawan epilepsi (ILAE). Ahli saraf anak yang dari tindakan penguncian, mereka menyarankan perubahan yang
sebelumnya menangani anak dalam kunjungan tatap muka hanya sesuai dalam AED atau merek komersial yang ditentukan
melakukan telekonsultasi, untuk menghindari bias. Dengan tidak masing-masing, dengan bantuan pesan teks dan saran lisan.
adanya kehadiran pribadi, persetujuan verbal eksplisit melalui Setelah mendapatkan AED / merek komersial baru,
panggilan telepon / pesan teks diambil dari pengasuh untuk merekadisarankan untuk mengirim gambar strip obat atau
berpartisipasi dalam penelitian ini. Persetujuan etis diambil dari sirup melalui pesan gambar WhatsApp untuk menghindari
komite etika kelembagaan. Pedoman MOHFW / MCI tentang kesalahan pengobatan yang tidak disengaja. Semua efek
telekonsultasi yang diterbitkan pada Maret 2020 adalahditaati merugikan yang dilaporkan oleh pengasuh, terkait atau tidak
secara menyeluruh selama penelitian. terkait epilepsi / AED didokumentasikan, dinilai menurut
Semua anak berturut-turut dengan epilepsi, berusia 1 bulan sistem penilaian Common Terminology Criteria for Adverse
sampai 18 tahun, baik jenis kelamin, yang pengasuhnya Events (CTCAE).
menghubungi salah satu ahli saraf anak yang terdaftar dalam
penelitian ini. Anak-anak dengan gangguan neurologis lain
dengan epilepsi sebagai komorbiditas terdaftar dalam penelitian
ini hanya ketika pengasuh mereka dihubungi untuk masalah
yang berkaitan dengan kejang atau obat antiepilepsi. Tetapi
pengasuh Anak dengan epilepsi, jika dihubungi untuk masalah
yang tidak terkait dengan epilepsi, mereka juga dilibatkan
dalam penelitian ini. Anak-anak, yang pengasuhnya dihubungi
melalui pesan teks termasuk layanan pesan singkat (SMS) atau
pesan WhatsApp juga diikutsertakan dalam penelitian. Anak-
anak, yang pengasuhnya menghubungi penyakit selain epilepsi
(migrain, gangguan neurodegeneratif, gangguan
neuromuskuler, dan penyakit metabolisme, dll.), Dan
pertanyaan yang tidak terkait dengan kejang, anak-anak,
pengasuh, meskipun upaya terbaik dan ketika panggilan
telepon terputus sebelum telekonsultasi selesai dan tidak dapat
terhubung setelah itu dikeluarkan dari penelitian.
Semua pengasuh ini sebelumnya telah diberikan (sebagai
praktik rutin) dengan dua nomor ponsel khusus selama
kunjungan tatap muka mereka sebelumnya sebelum pandemi
COVID-19, dengan saran untuk dihubungi jika terjadi keadaan
darurat perawatan kesehatan atau kesulitan dalam
menjangkau. kunjungan tatap muka muncul. Setelah
memperoleh persetujuan lisan, rincian demografis anak,
informasi mengenai penyakit utama anak (sebanyak informasi
yang dapat diungkapkan oleh pengasuh, tergantung padamelek
huruf), perhatian saat ini yang mereka sebut dokter dan
kondisi fisik saat ini dan status epilepsi pada anak
ditanyakan dan didokumentasikan pada proforma terstruktur
yang dirancang sebelumnya. Masalah klinis apa pun
termasuk kejang terobosan pada anak dengan epilepsi yang
terkontrol dengan baik, kejang yang menetap atau tidak
terkontrol, efek samping antiepilepsi terkait obat, masalah
perawatan kesehatan sistemik yang tidak terkait, atau
memburuknya penyakit penyerta terkait yang memerlukan
perubahan dalam obat yang telah diresepkan didefinisikan
sebagai peristiwa klinis yang signifikan untuk tujuan
penelitian.
Jika anak mengalami kejang terobosan atau tidak terkontrol,
maka ahli saraf anak, menanyakan informasi rinci mengenai
epilepsi dan obat antiepilepsi dan meminta pengasuh untuk
mengirimkan semua dokumen sebelumnya yang memuat
rincian klinis, neuroimaging, dan laporan EEG dan resep obat
untuk penyidik melalui pesan gambar di WhatsApp. Apabila ada
ketidakjelasan yang dirasakan oleh penyidik mengenai kondisi
fisik anak atau semiologi kejang maka pengasuh disarankan
untuk mengirimkan rekaman video aktivitas anak atau kejang
melalui pesan video WhatsApp. Setelah meninjau semua
ini,perubahan obat yang diresepkan (menaikkan obat
antiepilepsi yang ada atau penambahan obat antiepilepsi
baru) disampaikan kepada pengasuh melalui pesan teks dan
juga secara lisan, untuk menghindari kesalahan interpretasi
dan memastikan kepatuhan yang tepat. Untuk penelitian ini,
semua interaksi telepon pada satu kesempatan hanya
dianggap sebagai telekonsultasi tunggal.
Jika AED atau merek komersial tertentu tidak bisa

3
 Kejang:

Obat-obatan ditambahkan atau diubah ketika efek sampingnya

Tabel 1
adalah tingkat 2 atau lebih dalam keparahan. Jika menurut dokter
Variabel demografis dan klinis dasar dari populasi sampel.
kondisi fisik anak perlu segera mendapat perhatian medis, atau
kemungkinan akan memburuk VariableFrequency (n = 153)
selama beberapa hari berikutnya, maka mereka hanya diberi tahu
ventilasi untuk menstabilkan anak di rumah dan untuk Pria 95 (62%)
menghubungi dokter anak yang kompeten di sekitarnya secepat Usia (rata-rata, SD) (dalam tahun) 9,45 ± 3.24
ResidensiUrban area48 (31 %)
mungkin. Mereka juga disarankan untuk meminta praktisi
Pedesaan daerah 105 (68%)
setempat untuk menghubungi jika ada spesialisasinyanasihat Sosial ekonomi status Menurunkan 58 (38%)
diperlukan dari ahli saraf anak. Tengah 82 (54%)
Jika anak mengalami peristiwa klinis yang signifikan daripada Lebih tinggi13 (8 %)
pengasuhnya diminta untuk memberikan rincian tindak lanjut Jumlah total telepon panggilan 278
Jumlah panggilan telepon yang terputus oleh jaringan masalah/
klinis, pada waktu tertentu pada hari tertentu, melalui
5
panggilan telepon berulang. Jika pengasuh tidak (3,2%) gangguan teknis
menghubungi pada hari itu maka dia akan dihubungi melalui Jumlah panggilan telepon per pasien (median, kisaran) 1 (1−5)
telepon keesokan harinya untuk memastikan anak itu baik-
baik saja. Durasi telekonsultasi, teknis apa saja
gangguan, kesalahan jaringan, dan kepuasan pengasuh Durasi panggilan telepon per pasien (rata-rata, 7.64 ± 1.97
(sebagaimana dinyatakan oleh pengasuh itu sendiri di akhir SD) (menit)

konsultasi) juga didokumentasikan.

Jika rincian klinis yang memadai dari epilepsi ditemukan hilang
setelah telekonsultasi maka itu diambil dari catatan kasus anak
yang disimpan dalam registri klinik neurologi anak yang
dijalankan oleh Departemen.
Telekonsultasi yang dilakukan dalam penelitian ini tidak
diatur sebagai tindak lanjut; mereka lebih suka memberikan
saran medis terbaik selama masa darurat. Karena penguncian
nasional diberlakukan, sebagian besar pasien tindak lanjut kami
tidak dapat menghubungi kami. Jadi satu-satunya pilihan yang
tersisa bagi pasien kami untuk mendapatkan konsultasi
spesialisasimenelepon melalui telepon.
rekaman video kejang berkualitas baik. Informasi klinis lebih
lanjut melalui pesan gambar / perekaman video tidak dapat
diperoleh di dalamnya dan pengobatan ditentukan berdasarkan
penilaian klinis terbaik dari peneliti. Namun, tidak ada kejadian
yang tidak diinginkan pada ketujuh anak ini sebagaimana
ditentukan pada tindak lanjut panggilan telepon. Dari 58
pengasuh dengan status sosial ekonomi rendah, 27 pengasuh
tidak dapat memahami resep bahasa Inggris. Untuk anak-anak
ini, bahasa Hindi digunakan sebagai bahasa tulisan kedua untuk

2.1. ANALISIS STATISTIK

Variabel kategorikal dinyatakan dalam frekuensi dalam

persentase dengan interval kepercayaan 95%. Variabel kontinu
dinyatakan sebagai mean dan deviasi standar atau median dengan
rentang interkuartil. Apakah data yang menggambarkan parameter
tertentu mengikuti distribusi normal atau tidak ditentukan oleh uji
normalitas Kolmogorov-Smirnov. Untuk menentukan apakah
perbedaan antara dua variabel signifikan secara statistik, chi-square
atau uji Fisher digunakan untuk variabel kategori dan uji-t siswa
digunakan untuk variabel kontinu. Untuk variabel non-parametrik,
uji Mann Whitney U dan uji Kruskal Wallis digunakan sebagai tes
signifikansi statistik. SPSSversi 24.0 digunakan untuk
melakukan semua analisis statistik ini.

3. Hasil

Selama masa studi, pengasuh dari total 237 anak yang

menderita berbagai gangguan neurologis menghubungi para
peneliti, di mana 153 anak diikutsertakan. Jumlah total tele-
konsultasi yang dilakukan pada anak-anak terdaftar ini adalah
278 (termasuk mengikuti telepon panggilan, kisaran-1−5 panggilan
per sabar). Ratus-tiga belas anak ditemukan mengalami kejadian
klinis yang signifikan. Karakteristik dasar demografi dan klinis populasi
sampel telah dijelaskan dalamTabel 1. Gambar 1 memberikan
gambaran singkat tentang aliran dan hasil studi.
Sekitar 62% (95) anak yang terdaftar adalah laki-laki, 68%
(105)
berpihak di daerah pedesaan dan sebagian besar (140) anak
termasuk dalam status sosial ekonomi menengah ke bawah. Dari
58 peserta yang memiliki status sosial ekonomi rendah, 19
pengasuh diminta untuk melengkapi dengan pesan gambar obat,
gambar klinis lainnya, atau rekaman video kejadian paroksismal
pada anak-anak. Dua belas pengasuh mampu mematuhi
sementara tujuh pengasuh yang tersisa tidak memiliki
smartphone yang dilengkapi dengan baik untuk memiliki

3
 Kepuasan pengasuh dengan telekonsultasi 147 (96%) Kejang:

mengkomunikasikan nasihat medis melalui pesan teks dengan cara

yang dapat dimengerti dan kadang-kadang bantuan komunikator;
terutama orang-orang yang bekerja di toko farmasi dipekerjakan.
Kebanyakan anak (135 dari 153) tinggal di Uttarakhand, salah satu
negara bagian India yang paling sulit secara geografis dan
ekonomi.
Sekitar setengah dari anak-anak (79, 51%) memiliki
kelainan struktural di otak MRI, di antaranya asfiksia perinatal,
meningoencepha- litis, cedera otak traumatis, dan
neurocysticercosis adalah etiologi utama. EEG abnormal pada
81% (124) anak-anak. Epilepsi umum primer, epilepsi mioklonik
remaja, BCECTS, dan sindrom Lennox Gastut adalah sindrom
elektroklinis dominan yang diidentifikasi.i finedthe populasi
penelitian. Karakteristik epilepsi, termasuk neuroimaging,
temuan EEG, dan rincian obat antiepilepsi telah dijelaskan
diTabel 2 dan 3 masing-masing.
Rincian panggilan telepon / pesan teks yang diterima telah
dijelaskan dalam Tabel 4. Sebanyak 152 peristiwa klinis
yang signifikan diidentifikasi selama konsultasi telepon pada
113 anak. Sembilan puluh dua anak dengan epilepsi yang
sebelumnya terkontrol dengan baik memiliki setidaknya satu
kejang terobosan, 16 anak memiliki epilepsi yang tidak
terkontrol pada obat yang telah diresepkan sebelumnya, 13
anak memiliki efek samping terkait AED, 24 anak memiliki
keluhan sistemik yang tidak terkait dan 7 anak mengalami
perburukan terkait - kesakitan. Empat dari tujuh anak ini
menderita cerebral palsy dan ditemukan mengalami
peningkatan spastisitas. Sisanya dari tiga anak mengalami
perburukan hiperaktif yang sudah ada sebelumnya dan
perilaku mengganggu.
Pengasuh dari 40 anak yang tersisa dihubungi untuk masalah
yang berkaitan dengan ketersediaan obat (5), merek komersial
(11), atau keraguan mengenai dosis AED (11). Sebagian besar
pengasuh (41, 26%) dihubungi hanya untuk menanyakan tentang
gejala COVID-19 dan apakah anak mereka berisiko tinggi terkena
COVID-19. Hanya sejumlah kecil perawat (12, 7%) yang dihubungi
hanya sebagai proxy untuk kunjungan terjadwal mereka, yang
terlewatkan karena dikunci tanpa masalah perawatan kesehatan
aktif.Gambar 2 menggambarkan sifat pertanyaan yang diajukan
oleh pengasuh.
Sebanyak 29 (17%) anak-anak memerlukan modifikasi dosis
AED, merek komersial, dan terkadang seluruhnya obat, untuk
alasan termasuk tidak tersedianya obat, efek samping, dan
epilepsi yang tidak terkontrol. Pada penyelidikan telepon
lanjutan, tidak satupun dari mereka memilikikesalahan
komunikasi dan masalah aktif diselesaikan pada semuanya
setelah mengganti obat. Rincian anak-anak yang
memerlukan modifikasi AED / dosisnya telah dijelaskan
diTabel 5.
Hanya 5 pasien yang diidentifikasi memiliki masalah klinis
yang membutuhkan rawat inap segera dan mereka dirujuk
ke praktisi lokal. Semuanya ditemukan stabil pada
permintaan telepon berikutnya, seminggu setelah
sebelumnya. Dari total 278 panggilan telepon dengan durasi
rata-rata 7 menit, hanya 5 panggilan yang terganggu oleh
gangguan teknis / kesalahan jaringan dan 147 (96%)
pengasuh puas dengan nasihat medis yang diberikan melalui
telepon, seperti yang diungkapkan oleh mereka di

3
 Kejang:

Gbr. 1. Alur studi.

Meja 2
Karakteristik epilepsi, termasuk neuroimaging dan temuan EEG dari populasi sampel.
Variabel epilepsi Jumlah peserta (n = Anak-anak dengan kejang Anak-anak dengan efek Anak-anak dengan
153) yang tidak terkontrol (n = merugikan terkait AED (n = 13) efek samping sistemik
108) yang tidak terkait
(n = 24)

Frekuensi kejang awal (rata-rata, SD) 5.63 ± 1.78 4.67 ± 1.23 5,10 ± 1,48 4.13 ± 1.17
(per
tahun)
EEG tidak normal 124 (81%) 105 (97%) 8 (61%) 18 (77%)
Otak MRI abnormal 79 (51%) 71 (65%) 3 (23%) 13 (54%)
Kejang fokal 82 (53%) 63 (58%) 7 (53%) 12 (50%)
Kejang umum 87 (56%) 56 (52%) 8 (61%) 13 (54%)
Kejang umum dan fokal 16 (10,5%) 11 (10%) 2 (15%) 1 (4%)
Kejang mioklonik 8 (5,2%) 7 (6,4%) 5 (38%) 1 (4%)
Kejang atonik 6 (3,9%) 5 (4,6%) 4 (30%) 1 (4%)
Tidak adanya kejang 3 (2%) 1 (1%) 0 0
Gejala sisa hipoksia perinatal 37 (24%) 32 (29%) 7 (53%) 9 (37%)
Gejala sisa cedera otak traumatis 6 (3,9%) 4 (3,7%) 0 0
Gejala sisa meningoencephalitis 13 (8,4%) 11 (10%) 2 (15%) 2 (8%)
Neurocysticercosis 28 (18,3%) 15 (13,8%) 0 0
Displasia kortikal fokal 5 (3,2%) 5 (4,6%) 0 0
Sindrom Lennox Gastaut 14 (9,1%) 13 (12%) 4 (30%) 4 (16%)
Sindrom barat 2 (1,3%) 2 (1,8%) 0 0
BCECTS 17 (11%) 7 (6,4%) 0 0
Oksipital masa kanak-kanak awal / akhir 5 (3,2%) 3 (2,7%) 0 0
epilepsi
Epilepsi umum primer 16 (10,4%) 10 (9,2%) 0 0
Epilepsi absen pada masa kanak-kanak / 3 (2%) 1 (1%) 0 0
remaja

3
 Kejang:
Epilepsi mioklonik remaja 7 (4,5%) 5 (4,6%) 0 0

3
 Kejang:

Tabel 3
Penggunaan berbagai obat antiepilepsi pada populasi sampel.

Variabel Jumlah peserta Anak-anak dengan tidak Anak-anak dengan efek samping Anak-anak dengan sistemik yang tidak
terkontrol terkait AED terkait
(n = 153) kejang (n = 108) e ects (n = 13) efek merugikan (n = 24)

Jumlah AED (rata-rata, SD) 1,93 ± 0,82 2.32 ± 0.71 2.86 ± 0.89 2,01 ± 0,87
Jumlah pasien dengan 1 AED 105 (68%) 67 (62%) 0 16 (67%)
Jumlah pasien dengan 2 AED 32 (21%) 27 (25%) 6 (46%) 4 (16%)
Jumlah pasien dengan 3 AED 13 (8,4%) 11 (10%) 5 (38%) 3 (12%)
Jumlah pasien dengan 4 AED 3 (2%) 3 (2,7%) 2 (15%) 1 (4%)
Fenitoin 37 (24%) 29 (26,8%) 11 (84%) 8 (33%)
Valproate 72 (47%) 58 (53,7%) 2 (15%) 12 (50%)
Levetiracetam 51 (33%) 37 (34,2%) 0 9 (37%)
Benzodiazepine 25 (16,3%) 16 (14,8%) 12 (92%) 2 (8%)
Oxcarbazepine 20 (13%) 13 (12%) 9 (69%) 4 (16%)
Topiramate 6 (4%) 5 (4,6%) 1 (7,6%) 1 (4%)
Zonisamide 3 (2%) 3 (2,7%) 0 1 (4%)
Lamotrigin 4 (2,6%) 3 (2,7%) 0 0
Lacosamide 2 (1,3%) 2 (1,8%) 0 0

akhir dari panggilan telepon.

Anak-anak dengan asfiksia perinatal atau gejala sisa
meningoencephalitis
yaitu anak-anak dengan cerebral palsy, dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki lebih banyak prevalensi kejang
terobosan / tidak terkontrol (43/50, 86%) vs. (65/103, 63%), (p
= 0,04) dan efek samping (9/50, 18%) vs (4/103, 4%) (p =
0,005).
Meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
antara keduanya anak-anak yang menggunakan obat
antiepilepsi yang berbeda tentang prevalensi kejang
terobosan, tetapi anak-anak yang menggunakan fenitoin
(11), benzodiazepin (12), dan oxcarbazepine (9) lebih
cenderung memiliki efek samping (p = 0,01) (Tabel 5). Kantuk
berlebihan (7) dan kelainan perilaku-alities (4) adalah efek
samping terkait AED yang paling umum.
4. Diskusi
Studi saat ini adalah studi klinis pertama setelah pedoman
MCI yang diajukan baru-baru ini untuk menerapkan semua
kemungkinan tindakan telekomunikasi dengan sukses untuk
meresepkan, memodifikasi AED, dan mengobati efek samping
pada anak-anak dengan epilepsi oleh ahli saraf pediatrik melalui
telepon. Semiologi kejang atipikal dan sindrom epilepsi
elektroklinis yang kompleks, serta efek samping dari tingkat
keparahan yang bervariasi, telah dikenali oleh para peneliti
dengan akurasi yang sangat baik dan saran medis yang tepat
diberikan tanpa kejadian yang tidak diinginkan dan kesalahan
pengobatan. Studi klinis sebelumnya yang mengeksplorasi
teleconsultation dalam epilepsi bergantung hampir seluruhnya
pada panggilan telepon tradisional dan pesan teks, termasuk
populasi orang dewasa dan anak-anak yang terdaftar stabil
dengan epilepsi, yang hanya membutuhkan kelanjutan dari
resep sebelumnya [8,9] Beberapa penelitian terbaru telah
menggunakan metode inovatif seperti aplikasi berbasis ponsel
pintar, perawatan epilepsipekerja (ENW), dan saluran bantuan
epilepsi.
Baru-baru ini di tahun 2019, Patterson et al. telah
mengembangkan suatu algoritma berdasarkan pada 50
pertanyaan yang diajukan secara rutin untuk menentukan
apakah suatu kejadian paroxsmal adalah epilepsi atau tidak.
Algoritme menggunakan peluang pra-tes untuk
mengalami epilepsi, skor probabilitas berdasarkan respons
terhadap pertanyaan dalam algoritma, dan akhirnya skor
probabilitas posttest. Selanjutnya, mereka mengubahnya
menjadi aplikasi berbasis ponsel cerdas, yang ternyata lebih
berguna daripada platform berbasis web berbasis kertas,
elektronik, atau online lainnya [9,11]
Itu kemudian divalidasi oleh Rajbhandari et al. untuk digunakan
oleh non-dokterpetugas kesehatan dan dokter yang tidak
berpengalaman. Aplikasi Bantuan Diagnosis Epilepsi yang
tersedia secara gratis ini ternyata memiliki hasil yang
sebanding dengan konsultasi tatap muka (standar emas).
Para penulis percaya bahwa semua komponen penting dalam
apa yang disebut pendekatan kesehatan masyarakat
"AIDARP" terhadap epilepsi termasuk kesadaran, identifikasi,
diagnosis, AEDS dan pendidikan, tinjauan, dan pencegahan
dapat dilakukan melalui telekonsultasi [12,13]
Elger dkk. telah menggambarkan tantangan dalam pergeseran
dari pendekatan telekonsultasi tradisional ke inovatif untuk epilepsi
baru-baru ini. Yang pertama hanya mencakup laporan telepon
tentang kambuhnya kejang, semiologinya, status fisik dan mental
pasien saat ini. Tetapi pendekatan yang lebih holistik terhadap anak-
anak dengan epilepsi membutuhkan lebih banyak informasi yang
diperkaya teknologi termasuk transmisi EEG melalui telepon dan
video yang menunjukkan kejang, informasi yang dikumpulkan dalam
perangkat deteksi kejang otomatis, dan pemantauan kadar AED
dalam darah di rumah.[14] Hasil serupa juga ditunjukkan oleh
penelitian lain [15–20]
Inovasi dalam telemedicine pada gangguan neurologis telah
dipercepat dengan pandemi COVID-19 [21] American Academy of
Neurology saat ini telah merilis sebuah dokumen bernama
“Telemedicine and Remote Care Implementation Guide” (seminar
web American Academy of Neurology tentang telemedicine dan
infeksi COVID-19), menyebutkan elemen pengkodean yang tepat
yang harus ikuti selama pandemi ini untuk telekonsultasi.
Masyarakat epilepsi Amerika juga baru-baru ini merilis berbagai
pedoman tentang telehealth selama pandemi COVID-19 dan
webinar tentang cara menerapkan pedoman ini ke dalam praktik
klinis dan mengatasi berbagai kendala. Program Telehealth
COVID-19 yang baru-baru ini diluncurkan bermaksud untuk
memberikan dana senilai $ 200

Tabel 4
Distribusi variabel yang terkait dengan sifat konsultasi teleponi dan pertanyaan pengasuh.

Variabel Jumlah peserta (n = 153)

3
 Kejang:
Dihubungi melalui panggilan telepon 141 (92%)
Panggilan telepon / pesan teks lanjutan yang diperlukan 64 (42%)
Dihubungi melalui pesan teks saja 12 (7,8%)
Panggilan telepon dilengkapi dengan pesan bergambar 83 (54%)
Panggilan telepon dilengkapi dengan pesan video 14 (9,1%)
Terdeteksi memiliki kejadian klinis yang signifikan 113 (74%)
Disarankan rawat inap langsung di rumah sakit terdekat 5 (3,2%)
Hanya meminta informasi (tidak ada masalah aktif) 38 (25%)
Efek merugikan tingkat 1 8 (5,2%)
Efek samping tingkat keparahan 2 dan seterusnya 29 (19%)

3

Gambar. 2. Sifat pertanyaan yang diajukan oleh
pengasuh.
juta, disetujui oleh Kongres Amerika sebagai bagian dari
"Bantuan, Bantuan, dan Keamanan Ekonomi (CARES) Undang-
Undang Coronavirus", untuk membantu dokter dalam
menyediakan layanan telehealth untuk pasien di rumah mereka.
Program ini akan mendanai sepenuhnya semua pengeluaran
terkait telekomunikasi dan layanan informasi, dan perangkat
yang diperlukan untuk menyediakan layanan telehealth kepada
penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat di AS.
Sudah saatnya Pemerintah India melaksanakan program
perawatan kesehatan semacam itu bagicians berlatih di negara
kita [7,22,23]
Hingga saat ini, alat teknis yang tersedia di negara
berkembang tidak memiliki kinerja yang cukup memuaskan
dalam transfer data berkecepatan tinggi tanpa terputus selama
berbulan-bulan bersama yang diperlukan untuk aplikasi ini dan
oleh karena itu sulit untuk diterapkan dalam layanan klinis rutin
di sebagian besar wilayah India, kecuali kota metro. Di desa dan
tempat terpencil, berbukit, kendala utama dalam menerapkan
teknologi ini adalah kecepatan konektivitas internet yang lambat
dan tidak konsisten serta kurangnya smartphone
denganpenghuni.
Selain itu, sangat sedikit ahli saraf dan radiologi terlatih
yang berpengalaman dalam pelaporan otak EEG dan MRI
yang tersedia saat ini di India, terutama di daerah perkotaan.
Meskipun gambar MRI dapat berhasil ditransfer melalui jarak
telemetrik, transportasi tele-EEG masih sulit dijangkau di
sebagian besar tempat. Pemasangan peralatan mahal untuk
hal yang sama dapat dibenarkan karena akan mengurangi
biaya perjalanan dan tinggal untuk sejumlah besar pasien di
daerah pedesaan. Sektor kesehatan pemerintah juga akan
diuntungkan karena secara keseluruhan lebih sedikit
kebutuhan tenaga kerja dan infrastruktur [24] Di negara maju,
di sisi lain, sering muncul kekhawatiran tentang keamanan dan
privasi data medis dan pribadi serta dampak hukum dijika
sarannya salah.
Tabel 5
Deskripsi anak-anak yang membutuhkan modifikasi obat antiepilepsi atau dosisnya.
3
Kejang:
Tapi revolusi teknologi baru-baru ini dengan ketersediaan
mudah platform obrolan online audio dan video yang fleksibel
seperti Zoom, Skype, Webex (CISCO), WhatsApp, Live class, Go-
to-meeting, Go-towebinar, High-five, Hangouts, Viber telah
membantu dokter dalam mengatasi kesulitan logistik yang
disebutkan sebelumnya. Serupa dengan diperkenalkannya
teknologi jaringan seluler broadband generasi keempat (4 G) dan
fasilitas telepon pintar yang canggih, impian transmisi kecepatan
tinggi (hingga 50–100 MBPS) sinyal suara, data, dan video
digital di India juga telah menjadi kenyataan [25] Semua ini
adalah faktor utama yang berkontribusi di balik keberhasilan
penelitian ini secara geografis dandaerah yang sulit secara
ekonomi di India.
Karena perkembangan terkini, telemedicine untuk anak-anak
penderita epilepsi sekarang dapat diharapkan menjangkau
sekitar anak-anak yang termasuk dalam status sosial
ekonomi rendah yang tinggal di rangkaian terbatas sumber
daya seperti India. Kecepatan internet yang buruk,
pengetahuan teknologi yang tidak memadai terkait dengan
kurangnya pendidikan formal yang layak bagi pengasuh,
ketersediaan hanya beberapa unit super-spesialisasi,
kurangnya fasilitas perawatan medis darurat di daerah
terdekat di daerah pinggiran kota dan pedesaan, tradisional,
keragaman sosial dan budaya, banyak kepercayaan dan
takhayul yang salah, kurangnya motivasi, ketergantungan
yang tidak diminta pada sistem pengobatan tradisional dan
lebih dari 10 lakh praktisi palsu di negara tersebut
menimbulkan beberapa tantangan dalam membuat
telekonsultasi berhasil. Namun, dalam beberapa tahun
terakhir keyakinan dan motivasi orang India telah berubah,
membuat penelitian saat ini berhasil setelah pandemi COVID-
19 di India. Karena teleconsultation telah lama
diimplementasikan di sebagian besar institusi perawatan
kesehatan puncak di negara-negara maju dengan bantuan
sistem konferensi video tingkat lanjut, kami menganggap
hasil penelitian ini dapat di
 Kejang:
Variabel Jumlah peserta (n = 153)

Peningkatan obat antiepilepsi yang diperlukan 93 (60%)

Diperlukan penambahan obat antiepilepsi baru karena kejang yang tidak terkontrol 15 (9,8%)
Pengurangan obat antiepilepsi yang diperlukan karena efek samping 9 (5,8%)
Penggantian obat antiepilepsi yang diperlukan karena efek samping 4 (2,6%)
Penggantian obat antiepilepsi yang diperlukan karena tidak tersedia di daerah tersebut 5 (3,2%)
Penggantian merek komersial yang diresepkan harus dilakukan karena tidak tersedia di wilayah 11 (7,1%)
tersebut

3

Paling tidak digeneralisasikan untuk negara maju dan sebagian
besar negara berkembang dengan sikap progresif terhadap
pengobatan modern sistem.
Satgas ILAE untuk COVID-19 juga telah merekomendasikan
bahwa tele medicine untuk epilepsi adalah alat yang mudah
digunakan, tidak kalah dengan tatap muka dalam hal deteksi
kejang, kepatuhan AED, dan pengurangan rawat inap, ruang
gawat darurat. kunjungan. ILAE juga secara khusus menekankan
pada penerapan telekonsultasi selama COVID-19 kali untuk
mengurangi kunjungan tatap muka di rumah sakit dan
kunjungan ruang gawat darurat, yang saat ini dipuji. Sebagian
besar keraguan dan masalah klinis pada anak-anak dengan
epilepsi dapat diselesaikan dan pasien juga dapat dikonseling
dengan baik melalui panggilan telepon, seperti yang ditunjukkan
dalam penelitian sebelumnya. Kunjungan tindak lanjut untuk
anak-anak dengan epilepsi jarang memerlukan pemeriksaan fisik
terperinci dan sebagian besar berkisar pada kepatuhan pada
rejimen AED, kejang terobosan, EEG, dan kadar AED serum,
membuattelekonsultasi merupakan pilihan yang menarik bagi
mereka [26]
Penelitian saat ini adalah yang pertama dari jenisnya untuk
mengeksplorasi teknologi kedokteran canggih yang berhasil pada
anak-anak dengan epilepsi selama
Pandemi COVID-19, terutama di wilayah yang secara geografis
menantang seperti Uttarakhand, di mana penguncian telah semakin
mengganggu. transportasi pasien yang sulit.
5. Kesimpulan
Telekonsultasi adalah salah satu dari sedikit pilihan yang
layak dengan keefektifan yang baik untuk memberikan nasihat
medis kepada anak-anak dengan epilepsi selama masa pandemi.
Selain itu, obat antiepilepsi dan dosisnya dapat diubah dengan
aman melalui peninjauan melalui telepon jika ada spesialis
neurologi, tidak seperti kepercayaan tradisional yang
menerapkan konsultasi melalui telepon hanya untuk pasien yang
stabil. Karena ini mungkin satu-satunya pilihan yang layak untuk
menyediakan perawatan kesehatan berkualitas untuk anak-anak
dengan epilepsi di seluruh negeri, dokter dan petugas kesehatan
masyarakat perlu bekerjake arah ini untuk digunakan secara
luas.
Dokumen transparansi
Itu Dokumen transparansi terkait dengan artikel ini bisa
ditemukan di versi online.
Referensi
[1] Caso V, Federico A. Tidak ada penguncian untuk penyakit neurologis selama
infeksi virus COVID19. Neurol Sci 2020: 1–
3.https://doi.org/10.1007/s10072-020- 04389-3.
[2] Matías-Guiu J, Porta-Etessam J, Lopez-Valdes E, Garcia-Morales I, Guerrero-Solá
A, Matias-Guiu JA. Manajemen perawatan neurologis selama pandemi COVID-
19.Neurol Engl Ed 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrleng.2020.04.001.
[3] Panda PK, Sharawat IK. COVID-19 (infeksi SARS-CoV-2) dan anak-anak:
perspektif ahli saraf pediatrik. India J Pediatr
2020.https://doi.org/10.1007/s12098- 020-03326-8.
[4] Sethi NK. EEG selama pandemi COVID-19: apa yang tetap sama dan apa
yang berbeda. Clin Neurophysiol 2020; 131:
1462.https://doi.org/10.1016/j.clinph. 2020.04.007.
[5] Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Gri ffi th B. Ensefalopati
nekrosis akut hemoragik terkait COVID-19: CT dan MRI. Radiologi
Kejang:
2020: 201187https://doi.org/10.1148/radiol.2020201187.
[6] Brigo F, Bonavita S, Leocani L, Tedeschi G, Lavorgna L, Teknologi Digital,
Kelompok Studi Web dan Media Sosial dari Italian Society of Neurology.
Telemedicine dan tantangan manajemen epilepsi pada saat pandemi COVID-
19. Epilepsi Perilaku EB 2020:
107164https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2020.107164.
[7] Hatcher-Martin JM, Adams JL, Anderson ER, Bove R, Burrus TM, Chehrenama
M, dkk. Telemedicine dalam neurologi: kelompok kerja telemedis dari
akademi Amerika dari pembaruan neurologi. Neurologi 2020; 94: 30-
8.https://doi.org/10.1212/WNL. 0000000000008708.
[8] Kissani N, Lengané YTM, Patterson V, Mesraoua B, Dawn E, Ozkara C,
dkk. Telemedicine pada epilepsi: bagaimana kita dapat meningkatkan
perawatan, pengajaran, dan kesadaran? Epilepsi Perilaku EB 2020; 103:
106854https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2019. 106854.
[9] Patterson V. Mengelola epilepsi dengan telemedicine di rangkaian terbatas
sumber daya. Depan Kesehatan Masyarakat 2019; 7: 321.
https://doi.org/10.3389/fpubh.2019.00321.
[10] Pedoman Praktik Telemedicine. https://www.mohfw.gov.in/pdf/Telemedicine.
[11] Patterson V. Telemedicine untuk dukungan epilepsi di rangkaian terbatas
sumber daya. Depan Kesehatan Masyarakat 2014; 2: 120.
https://doi.org/10.3389/fpubh.2014.00120.
[12] Rajbhandari H, Joshi S, Malakar S, Paudel P, Jain P, Uppadaya K, dkk.
Pekerja bidang epilepsi, aplikasi smartphone dan telemedicine telepon:
perawatan epilepsi yang aman dan efektif di pedesaan Nepal. Kejang 2019;
64: 54–8.https://doi.org/10. 1016 / j. Kejang. 2018.12.005.
[13] Haddad N, Grant I, Eswaran H. Telemedicine untuk pasien epilepsi:
pengalaman percontohan. Perilaku Epilepsi EB 2015; 44: 1–
4.https://doi.org/10.1016/j.yebeh. 2014.11.033.
[14] Elger CE, Burr W. Kemajuan di bidang telekomunikasi terkait epilepsi.
Epilepsi 2000 (41 Suppl 5): S9–12. https://doi.org/10.1111/j.1528-
1157.2000.tb06041.x.
[15] Ahmed SN, Mann C, Sinclair DB, Heino A, Iskiw B, Quigley D, dkk. Kelayakan
perawatan tindak lanjut epilepsi melalui telemedicine: studi percontohan
tentang perspektif pasien. Epilepsia 2008; 49: 573–
85.https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2007. 01464.x.
[16] Bahrani K, Singh MB, Bhatia R, Prasad K, Vibha D, Shukla G, dkk. Review
melalui telepon untuk pasien rawat jalan dengan epilepsi-A prospektif
acak, studi kelompok paralel. Kejang 2017; 53: 55–
61.https://doi.org/10.1016/j.seizure.2017.11.003.
[17] Konanki R, Gulati S, Prasad K, Saini L, Pandey RM, Paul VK. Perbandingan
telepon dengan konsultasi tatap muka untuk tindak lanjut
Neurocysticercosis. Res Epilepsi 2018; 145: 110–
5.https://doi.org/10.1016/j.eplepsyres.2018.06.005.
[18] Gulati S, Jauhari P, M SN, Panda PK, Jossy M, Chakrabarty B, dkk. Telepon
Berdasarkan Tindak Lanjut Anak Epilepsi Berusia 4 Bulan Sampai 18 Tahun:
Perbandingan Akurasi Antara Perawat Khusus dan Anggota Neurologi Anak
DM untukmengidentifikasi Kejadian Klinis Kritis yang Memerlukan Evaluasi
Tatap Wajah. ICNC 2018; 2018.
[19] Santos-Peyret A, Durón RM, Sebastián-Díaz MA, Crail-Meléndez D, Goméz-
Ventura S, Briceño-González E, dkk. Alat e-health untuk mengatasi
kesenjangan dalam perawatan epilepsi sebelum, selama, dan setelah
pandemi COVID-19. Pdt Neurol 2020; 70: 323–8.https: //
doi.org/10.33588/rn.7009.2020173.
[20] Hernando-Requejo V, Huertas-González N, Lapeña-Motilva J, Ogando-Durán
G.The unit epilepsi selama epidemi COVID-19: peran telemedicine dan efek
kurungan pada pasien epilepsi. Neurol Barc Spanyol 2020.https: // doi. org /
10.1016 / j.nrl.2020.04.014.
[21] Kuroda N. Epilepsi dan COVID-19: asosiasi dan pertimbangan penting.
Epilepsi Perilaku EB 2020; 108:
107122https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2020. 107122.
[22] COVID-19 | pengiriman perawatan. Apakah Epilepsi Soc
2020nrodriguez@aesnet.org https: //
www.aesnet.org/about_aes/position_statements/covid-19/delivery-of-care
(Diakses 21 Mei 2020).
[23] Tanyakan seri webinar ahli. Apakah Epilepsi Soc 2016kkramer@aesnet.org https:
// www.aesnet.org/professional_education/ask-the-expert-webinar (Diakses 21
Mei 2020).
[24] Kappal R, Mehndiratta A, Anandaraj P, Tsanas A. Dampak saat ini, prospek
masa depan dan implikasi perawatan kesehatan keliling di India. Cent Asian
J Glob Health 2014; 3: 116. https://doi.org/10.5195/cajgh.2014.116.
[25] Dheer A, Chaturvedi RK. Merangkul revolusi - telemedicine. Med J Armed
Pasukan India 2005; 61: 51–6. https://doi.org/10.1016/S0377-
1237(05)80121-2.
[26] COVID-19 dan epilepsi // liga internasional melawan epilepsi. 2020 ndhttps: //
www.ilae.org/patient-care/covid-19-and-epilepsy (Diakses 22 Mei 2020).