SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS DAN

KARYA DAPAT DIPUBLIKASIKAN OLEH PENYELENGGARA LOMBA

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Institusi : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No Telp / Hp : ...................................................................................
E-mail : ...................................................................................

Saya dengan identitas yang tertulis di atas menyatakan bahwa karya saya dan
diikutsertakan pada lomba poster /lomba essay (coret salah satu) adalah karya asli,
tidak menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang diikutsertakan
dalam perlombaan sejenis dan bisa dipublikasikan oleh penyelenggara lomba.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian
hari saya terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi,
baik sebagai peserta maupun pemenang.

…………….., ……………………… 2022

(materai Rp. 10.000)

(Nama....................................................)