PEGAWAI INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODU

Kepala Bidang DWI WAHYUNINGSIH, Terlaksananya Terlaksananya Penilaian

Pembinaan S.H., M.M. Administrasi dan Evaluasi Kinerja
Pemberhentian Aparatur

Asesor SDM DRITA EVANA

Aparatur SETIANITA, S.Psi.,
Psi., M.M

Analis ARIS KURNIAWAN, Terbitnya Pertimbangan

Kepegawaian SH.,M.Si Teknis (Pertek) pensiun
Muda
Terbitnya SK Pensiun

Terlaksananya tugas
sebagai sub koordinator
pensiun
Analis DJOKO SUMARSONO, Terlaksananya bimbingan
Kepegawaian S.E. dan konsultasi
Muda Penyusunan SKP

Terlaksananya Penilaian
SKP
Analis TWEYRIANTI Tersusunannya Konsep
Kepegawaian NUZULITA SAB'ATUN, Bahan Materi Sosialisasi
Muda S.Psi., M.M. Penilaian SKP

Terlaksananya Penilaian
SKP

Analis WAHYU YETTI Tercetaknya SK Pensiun

Kepegawaian ISRUDATINI,
Muda S.AB.,M.M.

Analis PARYANTO, S.E., tersedianya materi

Penegakan M.Si. bimbingan dan konsultasi
Integritas dan SKP
Disiplin SDM
Aparatur
Tersedianya Bahan
evaluasi penilaian kinerja

Pengelola YUSUF MUSTOFA,S.Si

Kepegawaian
Pengelola RINI SETYAWATI, Terverifikasinya dokumen
Kepegawaian S.Kom. pengusulan permohonan
pensiun

Terinputnya Data
Permohonan Pensiun ke
Aplikasi SAPK
Ter-uploadnya dokumen
usulan pensiun di Aplikasi
SEMAR
Ter-uploadnya dokumen
usulan pensiun di aplikasi
Docudigital
Tercetaknya SK Pensiun
INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Terlaksananya Terkoordinasikan Terkelolanya Tanda Jasa Terlayaninya Proses Ijin
Pembinaan Disiplin ASN pelaksanaan Bagi Pegawai Perceraian Pegawai
penyelenggaraaan
pelayanan medik dan
keperawatan rawat jalan
Terlaksananya Pengkajian Terlaksananya Pengkajian Terlaksananya komunikasi
keperawatan berupa keperawatan berupa terapeutik dalam
pengkajian dasar pada pengkajian dasar pada pemberian asuhan
individu keluarga keperawatan

Terlaksananya upaya Terlaksananya intervensi Terlaksananya intervensi

promotif pada individu spesifik yang sederhana spesifik yang sederhana
dalam pelayanan pada area medikal bedah pada area medikal anak
keperawatan
Terlaksananya
dokumentasi tindakan
keperawatan

Terlaksananya monitoring
disiplin Pegawai

Terselenggaranya rakor
penyelesaian pelangaran
disiplin

Terlaksananya tugas sub

koordinator disiplin
Terlaksananya
Penegakan Disiplin

Tersusunnya Penetapan
Hukuman Disiplin

Terverifikasinya dokumen Terverifikasinya dokumen terbitnya permohonan ijin

permohonan kartu-kartu permohonan ajuan satya perceraian
pegawai lancana karya satya
Terverifikasinya dokumen
permohonan ajuan JKK,
JKN dan Cuti
terkumpulnya data
pendukung adanya
pelanggaran disiplin

Tersusunnya bahan rakor

penyelesaian pelanggaran
disiplin

Terlaksananya Sosialisasi Terlaksananya klarifikasi

Ajuan Satyalancana Karya ajuan permohonan izin
Satya perkawinan dan
perceraian

Terselesaikannya Seleksi Tersusunnya Materi

berkas data ajuan Sidang Pembinaan bagi
Satyalancana pemohon izin perkawinan
dan perceraian

Terinputnya data ajuan Tersusunnya Laporan

seleksi SLKS Sidang Pembinaan bagi
pemohon izin perkawinan
dan perceraian

Terambilnya piagam dan Tersusunnya Ajuan

lencana SLKS di BKD naskah Surat Izin
Provinsi Melakukan Perkawinan
dan Perceraian kepada
Bupati
Tersampaikannya piagam Diterimanya Surat Izin
dan lencana SLKS Melakukan Perkawinan
kepada pegawai dan Perceraian dari
Bupati
Aplikasi Presensi Online
Aku Hadir dapat
digunakan dengan baik

Terlaksananya edukasi
tentang PHBS dalam
rangka melakukan upaya
promotif

Terlaksananya perawatan
luka

Tertanganinya
Permasalahan Aplikasi
Presensi Online Aku Hadir
dengan Cepat
Tertanganinya
Permasalahan Aplikasi
Presensi Online Aku Hadir
dengan Cepat

Tertanganinya
Permasalahan Aplikasi
Presensi Online Aku Hadir
dengan Cepat
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep Nama : RIADY, SKM
NIP : 198010102006042017 NIP : 19690627 199001 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Rawat
Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan :
Jalan
Unit Kerja : UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan Unit Kerja : UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN

No. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terkoordinasikan pelaksanaan 1 Terlaksananya Pengkajian keperawatan berupa pengkajian Kuantitas 270 laporan
jumlah pengkajian keperawatan pada individu
penyelenggaraaan pelayanan medik dan dasar pada individu
keperawatan rawat jalan Kualitas 92.0%
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan

Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan 12 bulan

kegiatan
2 Terlaksananya Pengkajian keperawatan berupa pengkajian Kuantitas 275laporan
jumlah pengkajian keperawatan pada keluarga
dasar pada keluarga
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 91.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
kegiatan 12 bulan
3 Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian Kuantitas jumlah komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 700 logbook
asuhan keperawatan
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 91%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
kegiatan 12 bulan
4 Terlaksananya edukasi tentang PHBS dalam rangka Kuantitas
jumlah pemberian edukasi 565 logbook
melakukan upaya promotif
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 92.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
kegiatan 12 bulan
5 Terlaksananya upaya promotif pada individu dalam Kuantitas
jumlah upaya promotif 800 logbook
pelayanan keperawatan
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 90.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
laporan 12 bulan
6 Terlaksananya intervensi spesifik yang sederhana pada area Kuantitas jumlah intervensi spesifik sederhana pada area
medikal bedah 550 logbook
medikal bedah
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 90.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
laporan 12 bulan
7 Terlaksananya intervensi spesifik yang sederhana pada area Kuantitas jumlah intervensi spesifik sederhana pada area
medikal anak 450 logbook
medikal anak
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 90.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
laporan 12 bulan
8 Terlaksananya perawatan luka Kuantitas
jumlah perawatan luka 600 logbook
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 90.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
laporan 12 bulan
9 Terlaksananya dokumentasi tindakan keperawatan Kuantitas
jumlah melakukan dokumentasi 500 logbook
Kualitas
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan keadaan 90.0%
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan penyusunan
laporan 12 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 - - - - -

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan
dan
Tidakefisien
menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
selalu berubah
Membantu orang lain belajar
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Suka menolong orang lain
Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pada NKRI serta pemerintahan yang sah
5

Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama
Kasongan, 3 Januari 2022
PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep RIADY, SKM

NIP.198010102006042017 NIP.19690627 199001 1 002
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

NAMA INSTANSI UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Alat Kesehatan, ATK

2 SPO, SPM

3 Juknis, Juklak

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Proses penyelesaian kinerja dilaporkan ke atasan langsung

2 Kendala atau hambatan dalam pekerjaan dilaporkan ke atasan

KONSEKUENSI

1 Direkomendasikan untuk pengembangan kompetensi

Kasongan, 3 Januari 2022

PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep RIADY, SKM

NIP.198010102006042017 NIP.19690627 199001 1 002
 UMPAN BALIK
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep Nama : RIADY, SKM
NIP : 198010102006042017 NIP : 19690627 199001 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Rawat Jalan
Unit Kerja : Unit Kerja : UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
HASIL KERJA
UMPAN BALIK
REALISASI BERDASAR BERKELANJUTAN
No. RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
BUKTI DUKUNG BERDASAR BUKTI
DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 Terkoordinasikan pelaksanaan 1 Terlaksananya Pengkajian keperawatan Kuantitas jumlah pengkajian keperawatan
penyelenggaraaan pelayanan medik berupa pengkajian dasar pada individu pada individu 270 laporan 270 laporan
dan keperawatan rawat jalan
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi
lapangan dengan keadaan 92.0% 92%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
kegiatan
2 Terlaksananya Pengkajian keperawatan Kuantitas jumlah pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada keluarga pada keluarga 275laporan 275 laporan

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 91% 91.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
kegiatan
3 Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam Kuantitas jumlah komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan pemberian asuhan keperawatan 700 logbook 700 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 91% 91%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
kegiatan
4 Terlaksananya edukasi tentang PHBS dalam Kuantitas jumlah pemberian edukasi
rangka melakukan upaya promotif 565 logbook 565 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 92% 92.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
kegiatan
5 Terlaksananya upaya promotif pada individu Kuantitas jumlah upaya promotif
dalam pelayanan keperawatan 800 logbook 800 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 90% 90.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
laporan
6 Terlaksananya intervensi spesifik yang Kuantitas jumlah intervensi spesifik sederhana
sederhana pada area medikal bedah pada area medikal bedah 550 logbook 550 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 90% 90.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
laporan
7 Terlaksananya intervensi spesifik yang Kuantitas jumlah intervensi spesifik sederhana
sederhana pada area medikal anak pada area medikal anak 450 logbook 450 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 90% 90.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
laporan
8 Terlaksananya perawatan luka Kuantitas jumlah perawatan luka
600 logbook 600 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 90% 90.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
laporan
9 Terlaksananya dokumentasi tindakan Kuantitas jumlah melakukan dokumentasi
keperawatan 500 logbook 500 logbook

Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi

lapangan dengan keadaan 90% 90.0%

Waktu Tingkat ketepatan waktu

pemantauan dan penyusunan 12 bulan 12 bulan
laporan
B. KINERJA TAMBAHAN
1

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASAR
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan Sesuai Ekspektasi
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan Sesuai Ekspektasi
dan
Tidakefisien
menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
selalu berubah
Membantu orang lain belajar Sesuai Ekspektasi
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Suka menolong orang lain Sesuai Ekspektasi
Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
5
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Sesuai Ekspektasi
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Sesuai Ekspektasi
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Sesuai Ekspektasi
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama
Kasongan, 2 Januari 2023
PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep RIADY, SKM

NIP.198010102006042017 NIP.19690627 199001 1 002
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep Nama : RIADY, SKM

NIP : 198010102006042017 NIP : 19690627 199001 1 002

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d

Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Rawat Jalan

Unit Kerja : UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan Unit Kerja : UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG REALISASI BERDASAR
No. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERKELANJUTAN BERDASAR
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 Terkoordinasikan pelaksanaan 1 Terlaksananya Pengkajian keperawatan Kuantitas jumlah pengkajian keperawatan pada 270 laporan 270 laporan Pejabat Penilai Kerja:
penyelenggaraaan pelayanan berupa pengkajian dasar pada individu individu Sesuai Ekspektasi
medik dan keperawatan rawat Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 92.0% 92% Pejabat Penilai Kerja:
jalan dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan kegiatan Sesuai Ekspektasi
2 Terlaksananya Pengkajian keperawatan Kuantitas jumlah pengkajian keperawatan pada 275laporan 275 laporan Pejabat Penilai Kerja:
berupa pengkajian dasar pada keluarga keluarga Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 91.0% 91% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan kegiatan Sesuai Ekspektasi
3 Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam Kuantitas jumlah komunikasi terapeutik dalam 700 logbook 700 logbook Pejabat Penilai Kerja:
pemberian asuhan keperawatan pemberian asuhan keperawatan Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 91% 91% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan kegiatan Sesuai Ekspektasi
4 Terlaksananya edukasi tentang PHBS dalam Kuantitas jumlah pemberian edukasi 565 logbook 565 logbook Pejabat Penilai Kerja:
rangka melakukan upaya promotif Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 92% 92% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan kegiatan Sesuai Ekspektasi
5 Terlaksananya upaya promotif pada individu Kuantitas jumlah upaya promotif 800 logbook 800 logbook Pejabat Penilai Kerja:
dalam pelayanan keperawatan Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 90% 90% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan laporan Sesuai Ekspektasi
6 Terlaksananya intervensi spesifik yang Kuantitas jumlah intervensi spesifik sederhana 550 logbook 550 logbook Pejabat Penilai Kerja:
sederhana pada area medikal bedah pada area medikal bedah Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 90% 90% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan laporan Sesuai Ekspektasi
7 Terlaksananya intervensi spesifik yang Kuantitas jumlah intervensi spesifik sederhana 450 logbook 450 logbook Pejabat Penilai Kerja:
sederhana pada area medikal anak pada area medikal anak Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 90% 90% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan laporan Sesuai Ekspektasi
8 Terlaksananya perawatan luka Kuantitas jumlah perawatan luka 600 logbook 600 logbook Pejabat Penilai Kerja:
Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 90% 90% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan laporan Sesuai Ekspektasi
9 Terlaksananya dokumentasi tindakan Kuantitas jumlah melakukan dokumentasi 500 logbook 500 logbook Pejabat Penilai Kerja:
keperawatan Sesuai Ekspektasi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan 90% 90% Pejabat Penilai Kerja:
dengan keadaan Sesuai Ekspektasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan 12 bulan 12 bulan Pejabat Penilai Kerja:
dan penyusunan laporan Sesuai Ekspektasi
B. KINERJA TAMBAHAN
1
RATING HASIL KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI
UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASAR BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
dan
Tidakefisien
menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
selalu berubah
Membantu orang lain belajar Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
-Suka menolong orang lain Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
Indonesia Tahunbaik
Menjaga nama 1945, setia ASN,
sesama pada Pimpinan,
NKRI sertaInstansi,
pemerintahan yang sah
dan Negara Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pejabat Penilai Kerja:
Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG

Kasongan, 2 Januari 2023

PEJABAT YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep RIADY, SKM

NIP.198010102006042017 NIP.19690627 199001 1 002
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

UPT RSUD MAS AMSYAR KASONGAN

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL RUANG :

JABATAN :

UNIT KERJA :

EVALUASI KINERJA

4 CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :

 CATATAN/REKOMENDASI
5

KEBERATAN
6

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

8

10. Kasongan, 2 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai

SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep

NIP.198010102006042017

12. Kasongan, 3 Januari 2023

Atasan Pejabat Penilai

NOPITAWATI, SST, M.Kes

NIP.19741103 199212 2 001
OKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
ERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2022

SARI MELATI TANJUNG, A.Md.Kep

198010102006042017

Penata Tingkat I, III/d

Perawat Penyelia

UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan

RIADY, SKM

19690627 199001 1 002

Penata Tingkat I, III/d

Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan Rawat Jalan

UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan

NOPITAWATI, SST, M.Kes

19741103 199212 2 001

Pembina, IV/a

Kepala Bidang Pelayanan Medik

UPT RSUD Mas Amsyar Kasongan

BAIK

BAIK
RATAN

ERJA

11. Kasongan, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

RIADY, SKM
NIP.19690627 199001 1 002

12. Kasongan, 3 Januari 2023

Atasan Pejabat Penilai

NOPITAWATI, SST, M.Kes

NIP.19741103 199212 2 001