MANAJEMENT CAIRAN

& ELEKTROLIT
CAIRAN BAGI TUBUH
Ø Cairan merupakan kebutuhan dasar yang utama.
Ø Jumlah cairan adalah 60% BB dengan komposisi 36% cairan intra sel dan 24% cairan
ekstra sel(18% interstisial; 6% intravaskular).
Ø Dialisis -> cairan merupakan salah satu perhatian perawat disamping oksigenasi, nutrisi,
eliminasi, proteksi dan aktifitas.
Ø 33 -50% pasien hemodialisis tidak patuh terhadap pembatasan cairan. -> kelebihan
cairan secara kronik , meningkatkan resiko Kardiovaskuler dan hipertensi.
Ø 60-80% pasien meninggal akibat kelebihan asupan cairan dan makanan pada
intradialitik -> PENTING monitoring dan penbatasan cairan

Isroil.L., 2014, Istanti. 2011,

Mistiaen, 2001
KEHILANGAN
CAIRAN
ONE DAY CARE
KOMPLIKASI Gangg.
Gangg
PGK-HD Mineral
Neurologi
AKIBAT Tulang
GANGGUAN
CAIRAN
Keseimbangan
Cairan & BB
Gangguan Mineral Tulang pada
pasien Penyakit Ginjal Kronis
GMT-PGK
 Gangguan sistemik metabolisme tulang dan mineral yang
dimanifestasikan oleh 1 atau lebih tanda & gejala :
1) Gangguan metabolisme calcium, fosfat dan vitamin D,
2) Gangguan tulang dalam hal turnover, mineralisasi,
volume, pertumbuhan dan kekuatan,
3) Kalsifikasi vaskuler dan jaringan lunak.
4) Osteodistrofi Renal (OR) atau Renal Osteodystrophy
GMT-PGK (RO), Tapi saat ini RO diistilahkan hanya terhadap
gangguan tulang yang terjadi pada PGK : osteomalacia
(tulang lunak/rapuh), osteosclerosis, osteitis
Gambar. Chronic kidney disease-mineral
bone disorder (CKD-MBD) (Henrich’s, 2017)
Feedback
mekanisme :
Ginjal, Tulang
dan PTH

Tujuan untuk menjaga keseimbangan homeostasis antara calcium (Ca), fosfat

(P04), vitamin D3 (vit D3) dan hormon paratiroid (HPT).
Diagnosis
GMT-PGK
 Kelainan
Kelainan Tulang kelaianan Vaskuler
Laboratorium
• Hiperfosfatemia (P), • osteotis fibrosa, • calcifikasi vaskuler/
• hipo atau • osteomalasia, jaringan lunak,
hipercalcemia (Ca), • adynamic bone calcifilaksis
• hipocalcitriolemia disease,
• Hiperparatiroid • mild
(HPTi), hyperparathyroid
• bone specific related disease,
alkaline fosfatase • mixed uremic
(bALP). osteodistrofi.
PATOFISIOLOGI
 Definisi Komplikasi
 Merupakan perubahan/ osteitis fibrosa cystica
gangguan morfologi tulang
pada pasien PGK. adynamic bone disease
osteomalacia
Renal  Salah satu pemeriksaan
komponen kerangka dari
Osteodistropy kelainan CKD-MBD yang
dapat diukur dengan mixed uremic
histomorfometri biopsi osteodystrophy
tulang (Gold Standart). gangguan pada tulang :
fraktur patologis
kalsifikasi pembuluh darah
kalsifikasi jaringan lunak
Manifestasi
Klinis
Renal
Osteodistrophy

(Henrich’s, 2017)
 Kalsifikasi pembuluh darah
Kalsifikasi Jaringan Lunak
q penyebab kematian terbesar
q Hiperfosfatemia
q serangan jantung
q Ca x P meningkat
q stroke
q HPTi meningkat

Kalsifikasi q jejas jaringan local

q pH lokal jaringan meningkat
Vaskuler q penghambatan kalsifikasi
terbuang dng dialisis
q kelebihan asupan Ca
 Perubahan Metabolisme Mineral pada PGK
Hiperfosfatemia
• Peningkatan kadar pospat
darah > 4.6 mg/dl (n : 2,5 –
4,5)
• Manifestasi klinis pada PGK
dengan LFG < 30.
disebabkan retensi posfor
Hipo/
Hiperparatiroid
Hiperkalsemia
• Kadar hormone • Kadar Kalsium total darah <
8 mg/dl / >10 mg/dl
paratiroid pad PGK
(n: 8,4 – 9,5)
bervariasi dikarenakan
peningkatan resistensi
skeletal thd hormone
pth.
• Penyebabnya adl
kondisi hiperfosfatemia.
Tatu Meri, 2017
IRR, 2018
Tatalaksana
Medis

Parameter Jangka Nilai normal Nilai Keterangan

waktu sasaran
Fosfat 1-3 bulan 2,5 – 4,5 3,5 – 5,5 -
Calcium 1-3 bulan 8,5 – 10 8,0 – 10,0 Koreksi pada
hipo/hiperalb
Produk Ca X P 1-3 bulan <55 – 55
HPT 3-6 bulan 10,4-68 150-300 Tidak
Calcitriol - - - dipantau

Suwitra, K.
 Hiperfosfatemia
Non-famakologis
a. Diet rendah fosfor 900 (800
– 1000) mg/hari. Makanan
yang mengandung banyak
Fosfor : Makanan yang
diawetkan, Cola, Protein.
Tatalaksana b. Awasi kemungkinan
malnutrisi
Farmakologis: obat pengikat
fosfat ; aluminium hidroksida ;
kalsium karbonat ;kalsium
asetat ; magnesium
karbonat ;lanthanum karbonat
▪ sevelamer
Dialisis : tidak banyak
membuang fosfat
Hiperparatiroid sekunder
 Dapat dilakukan tindakan
Paratiroidektomi baik itu total /
subtotal. Dengan teknik medis
(injeksi alkohol absolut /
paricalcitol) atau teknik
pembedahan bedah. Indikasi dari
tindakan adalah :
ühiperparatiroid sekunder berat
+ hiperkalsemia /
hiperfosfatemia gagal terapi
farmakologis
ükeluhan menonjol
üpruritus sangat mengganggu
ünyeri tulang & sendi progresif
ükalsifilaksis
 Kalsitriol/Vitamin D Analog Hipokalsemia
üalfacalcidol ü Pengikat fosfat
mengandung kalsium
ücalcitriol
üDialisat→ kadar kalsium :
ücholecalciferol / 2,5 – 3,0 mEq/L kendali
ergocalciferol
Tatalaksana üdihydrotachysterol
glukosa darah

üPantau kadar iPTH, Ca, P &

kalsifikasi jaringan
ücalcimimetic
 1. Observasi tanda dan gejala gangguan metabolisme Calsium
dan Pospat
2. Pantau data hasil penunjang : nilai laboratorium, Rongent dll

Peran Perawat 3. Nursing care : Manajemen Nyeri, pruritus, Nutrisi

dalam GMT- 4. Edukasi Pasien :pencegahan resiko jatuh, kepatuhan diit dan
terapi tulang,
PGK 5. Evaluasi berkala terhadap program yang dilaksanakan terkait
penatalaksanaan ganguan metabolisme Ca dan P
6. Management Hemodialisis yang adekuat
7. Kolaborasi dengan dokter HD dan dokter Gisi
GANGGUAN NEUROLOGI
PADA PASIEN DIALISIS

Nugroho
Lazuardi
 NEFROLOGI & NEUROLOGI

ØGangguan neurologi sering terjadi pada pasien PGK dan

merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas., angka
kematian akibat Gangguan neurologicukup tinggi (45%);
ØKomplikasi neurologi berhubungan dengan penyebab PGK atau
akibat dialisis. Hemodialisis dapat menyebabkan komplikasi pada
Pendahuluan system syaraf pusat dan perifer;
ØPenelitian menunjukkan komplikasi neurologi pada pasien PGK
dapat mencapai 32% dengan manifestasi klinis tersering kejang
(59%) dan penurunan kesadaran (26%).
ØPada pasien dengan komplikasi PGK dibutuhkan tata laksana
optimal yang melibatkan berbagai divisi multidisiplin.

Sudung O, 2016
Komplikasi
neurologis -
hemodialisis

Rizzo, M. A., dkk. 2012

 TABEL I
KOMPLIKASI NEUROLOGI AKIBAT PENYAKIT GAGAL GINJAL2
- Dementia dialysis
- Sindrom disequilibrium
- Ensefalopati Wernicke (defisiensi thiamin)
- Myelinosis central pontine (koreksi cepat hiponatremia)
- Ensefalopati uremikum
- Penyakit cerebrovascular: aterosklerosis, stroke perdarahan
- Syndrome leukoensefalopati posterior
- Neuropati perifer (mononeuropati, polineuropati)
- Nyeri kepala
- Disfungsi otonom
- Miopati
- Pruritus kronik
- Komplikasi sekunder karena kelainan mineral dan tulang
- Gangguan tidur
- Sindrom rest less leg
 Ensefa Disequ
Komplikasi lopati ilibriu
m
Neurologi uremik
um Cerebr
Dialisis ovasku
lar

Mortalitas & Morbiditas

  Penurunan kesadaran,
 sakit kepala,
 mual, muntah,
 Mioklonus (kedutan),
Manifestasi  tremor,
klinik  Konvulsi/ kejang lokal dan umum,
 kejadian serebrovaskular (infark dan perdarahan) dan
 Disekuilibrium sindrom.
 Gangguan neurokognitif
Pemeriksaan
Penunjang
Penyakit
Serebrovaskular
Patofisiologi
Gejala Stroke
Ensefalopati Uremikum
 vPenderita gagal ginjal akut maupun kronik
vGlomerular filtration rate < 10% dari normal
vEtiologi:
Ensefalopati  Tidak ada faktor pasti

uremikum  Peningkatan kadar calcium di otak, komponen guanidino,

ketidakseimbangan elektrolit, defisiensi thiamin, hipertensi,
toksisitas obat, oksidatif stress, gangguan hormone, akumulasi
metabolit, ketidakseimbangan neurotransmitter eksitatorik dan
inhibitorik
Sindrom Disequilibrium
Dialisis
  Udem serebri akibat pembuangan ureum darah yang lebih cepat
dibandingkan ureum di jaringan otak dan cairan serebrospinal,
yang akan menyebabkan perbedaan tekanan osmotik sehingga air
akan masuk ke sel

Patofisiologi
 Klinis
Sindrom  Nyeri kepala
Disequilibrium 

Mual
Fatigue
Dialisis  Kejang
 Penurunan
kesadaran
 Gangguan Neurologis Lain
Gangguan Neurologi
Sindrom carpal tunnel
Sakit kepala dialisis
Kejang pada dialisis
Neuropati Perifir
Gangguan kognitif kronis
Gangguan tidur : Sleep Apnoe
Ress Leg Sindrom
Keterangan
§ Komplikasi dialisis jangka panjang biasanya akumulasidari Beta-2 microglobulin.
§ Penanganan bersifat bedah.
§ incidence of 5%;
§ Paling umum karena efek disequilibria terlarut (na atau urea, Ca atau fosfat), penarikan UF berlebih,
dan hipotensi atau obat lain.
§ Pencegahan membatasi penambahan berat interdialytic, Kaji Faktor risiko.
§ Paling umum terjadi pada pasien yang sangat uraemik.
§ Penyebab : Ensefalopati Uraemik, Sindrom disekuilibrium, Peningkatan Hb yang cepat , Hipotensi,
Penyakit serebrovaskular, Kelainan elektrolit, Emboli udara.
§ Pencegahan : dialisis lebih awal
§ Polineuropati uremik dapat diperberat dengan malnutrisi, hipertensi tidak terkontrol dan komorbid lain
seperti diabetes.
§ Mononeuropati dapat disebabkan oleh nerve entrapment (hantaran saraf) -> hipermagnesium
§ Neuropati autonom disebabkan oleh penyakit aksonal,diabetes.
§ Diare nokturnal, disfungsi ereksi dan inkontinensia urin berhubungan dengan neuropati perifer
§ Disfungsi neurokognitif dengan penurunan area pemusatan perhatian, bahasa, dan memori,
§ Demensia dialisis (jarang), disebabkan Aluminium pada air dialisis
§ Gangguan siklus tidur-bangun (UREMIK) : Kantuk berlebihan disiang hari
§ HD nocturnal dapat mengurangi sleep apnoe
§ Gangguan sensorik pada kaki : sensasi, sakit, gatal, menusuk, berat, tegang, terbakar, atau dingin.
§ Exercise program dapat mengurangi sindrom tersebut.
 1. Pemeriksaan derajat kesadaran : kualitatif dinyatakan sebagai : samnolen, apatis, sopor,
dan koma. kriteria kuantitatif dinilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
2. Penilaian Neurologis
3. Pemeriksaan motoric meliputi kekuatan otot, tonus otot, reflex fisiologis dan patologis.
4. Nilai bentuk, ukuran, kesetaraan dan respon terhadap cahaya

Assesment 5.
6.
Hipotensi postural:
Neuropati Perifer : Keluhan Mati rasa, rasa sakit atau sensasi terbakar mengurangi sensasi
Gangguan tusukan jarum, dan penurunan sentuhan ringan.

Neurologi 7. Mononeuropati: keluhan : tusukan-> rasa sakit dan / atau mati rasa dan, sentuhan ringan
dan / atau reflex.
dialisis 8. Neuropati kranial: Keluhan : Ketika ada riwayat satu atau lebih dari satu keterlibatan saraf
kranial, Ketika pemeriksaan menunjukkan satu atau lebih dari satu cacat saraf kranial.
9. Neuropati otonom: : Dipertimbangkan ketika setidaknya ada salah satu dari yang berikut:
Ø Keringat banyak, diare nokturnal
Ø Gerakan Tungkai Berkala:
Ø Rest Leg Sindrom
 Gangguan Neurologi Tatalaksana
DImensia Aluminuim-free dialysis
Pemberian deferoxamine
benzodiapin
Sindrom disequilibrium Hemodialisis lambat
Tatalaksana High dialisat sodium level
Ensefalopati uremikum Dialisis
Gangguan Transplantasi ginjal

neurologi Ensefalopati wernickle Pemberian tiamin

syaraf pusat Stroke hemoragia Anticoagulan-free dialysis

 1. Pastikan pasien menjalani dialisis dengan cukup.
2. Pertimbangkan untuk menggunakan membran dialyzer high
fluks untuk HD.
3. Nyeri neuropatik sulit diobati dan berbagai macam obat dapat
diberikan, seperti:
Pengelolaan ü Amitriptyline mulai 25mg di malam hari dan meningkatkan dosis
secara bertahap sesuai dengan khasiat dan efek sampingnya
üCarbamazepine mulai dari 100mg bd; seharusnya dimonitor ketika
dosis ditingkatkan
üGabapentin mulai dari 100mg od atau 300mg pasca HD; dosis
terbatas karena kantuk dan pusing. Pregabalin dapat ditoleransi
dengan lebih baik.
Nugroho Lazuardi
MANAGEMEN CAIRAN
Ø Kemampuan dalam mengidentifikasi masalah, menetapkan tujuan, pemecahan
masalah, pengambilan keputusan dalam menanggapi fluktuasi tanda dan gejala,
mengambil tindakan dalam menanggapi respon fisiologis kekurangan cairan tubuh,
monitoring serta mengelola gejala (Lindberg, 2010).
Ø Mengidentifikaasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
akibat ketidakseimbangan cairan (SIKI PPNI, 2018)
Ø tujuan : Memfasilitasi pembatasan asupan cairan untuk meminimalkan kelebihan
cairan dalam tubuh.
STATUS CAIRAN PADA HEMODIALYSIS

Faktor-faktor mempengaruhi
keseimbangan cairan :
a. umur,
b. suhu lingkungan,
c. diet,
d. stress, dan
e. Kondisi Sakit -> PGK,
DEFINISI
Berat badan kering adalah Berat badan tanpa kelebihan cairan, Tanpa oedema paru, Tanpa
oedema di ekstrimitas, Tekanan darah stabil post dialisis tanpa obat anti hipertensi, Hipotensi
bukan berarti telah mencapai berat kering, Kesesuaian antara data SUBYEKTIF dengan OBYEKTIF
dari pasien.
Berat Badan Kering didefinisikan sebagai berat badan terendah pasien yang dapat ditoleransi,
tanpa gejala hiper/hipotensi. ( rudialyst, 2011)
Ideal berat Badan kering :
a. Waktu pemulihan post dialisis yg pendek
b. Kurangnya kejadian hipotensi intradialisis
c. Memperpanjang lama hidup pasien
d. Menurunkan resiko cardiovaskular dan serbrovaskular serta rawat inap
e. Menurunkan resiko hipovolemia dan trombosis akses (karena hipovolemia)
f. Resiko jatuh post dialisis menurun
g. Seharusnya sudah dapat ditentukan setelah pasien hd 6-8 kali
INTERDIALITIC WEIGHT GAIN (IDWG)
IDWG adalah peningkatan volume cairan sbg
manifestasi adanya peningkatann berat badan
dengan cara mengetahui jumlah cairan masuk
selama periodic interdialitik ( diantara 2 sesi
dialisis) (arifin, 2017)
Penilaian IDWG Penting untuk menentukan
jumlah cairan yang diperlukan selama dialysis.
a. IDWG yang dapat ditoleransi oleh tubuh ->
tidak lebih dari 1,0- 1,5 kg (Lewis et al.,
1998) atau tidak lebih dari 3 % dari berat
kering (Fisher, 2006).
b. Cairan dibatasi, yaitu dengan menjumlahkan
urin/24jam ditambah 500- 750 ml (Almatsier,
2004).
c. The target interdialytic weight gain should be
less than 4% in the midweek sessions and up
to 5% during the weekends
d. Peningkatan berat badan antar waktu
hemodialisis tidak boleh melebihi 5% dari
berat badan kering (Kresnawan, 2012, ¶6).
e. Menurut Kimmel, et al., (2000) peningkatan
IDWG yang ideal adalah 1,5 kg.
RUMUS KEBUTUHAN CAIRAN & IDWG
Kebutuhan cairan dalam/24 jam : IDWG
IWL (Insensibel Water Loss : 500 cc ) + total
produksi urin (24 jam). IDWG : BB Pre – BB Post x 100%
BB Post

Misal : BB post HD ke 1 : 54 kg, BB pre HD

ke 2 : 58 kg.
IDWG : (58-54)/58 x 100% = 6.8%

* Kelebihan IDWG dapat dicegah dengan

pemasukan cairan tiap hari 500 – 750 ml
dalam situasi produksi urin kering.
KLASIFIKASI KENAIKAN BERAT BADAN
Klasifikasi Prosentase Kenaikan BB
Ringan 2% < 4%
Sedang 5% 4-6%
Berat 8% > 6%
Kozier, 2004 Yetti, 1999
  Hipervolemia
Luaran Keperawatan
 Penurunan Curah Jantung
 Status Cairan Membaik
DIAGNOSA  Risiko Penurunan Curah
Jantung  Curah Jantung Meningkat
KEPERAWATAN
 Risiko Perfusi Renal Tidak  Perfusi Renal Meningkat
& LUARAN Efektif
 Keseimbangan Cairan
 Risiko Ketidakseimbangan Meningkat
Cairan
PERAN PERAWAT
Observasi
Ø status hidrasi : TTV, akral, CR, Mukosa, turgor kulit
ØBerat badan harian,
ØBB sebelum dan sesudah dialisis
ØHasil laboratorium
ØStatus hemodinamik
Teraupetik
ØCatat intake-output % hitung balance 24 Jam
ØBerikan asupan sesuai kebutuhan
ØBerikan edukasi : pembatasan cairan, hindari
natrium,dll
Kolaburasi : Pemberian diuretik
KEGAGALAN DALAM MENCAPAI BERAT BADAN
KERING
a. Anamnese yang tidak baik
b. BB kering yang tidak tercapai secara kronic
c. Target UF yang tidak tepat
d. Perhatian yg kurang terhadap gejala klinis yg memang tidak spesifik
e. Merubah berat kering karena satu data saja ( harus didasarkan pada data yang
cukup)
RESIKO UF BERLEBIHAN UNTUK MENCAPAI BERAT
BADAN KERING
a. Trombosis fistula/AV-Shunt
b. Kehilangan lebih cepat fungsi ginjal yg tersisa
c. Kompliksi hypotensi intradialisis
d. Meningkatkan resiko jatuh karena kelemahan,pusing
e. Hipoperfusi Otak, ischemia gastrointestinal
f. Resiko psikologis
PENATALAKSANAAN PENCAPAIAN BERAT BADAN
KERING
a. Peningkatan BB antar HD tidak lebih dari 5 % BB kering atau sesuai perhitungan intake output
b. UFR maksimal 30 cc/kg bb /jam
c. Lakukan profiling UF
d. Pantau keadaan umum keluhan vital sign dan adanya komplikasi selama HD
e. Evaluasi berat badan kering sesuai dengan tanda dan gejala serta keluhan pasien
f. Anamnese yang baik
g. Tidak bosan memberikan edukasi ketaatan terhadap diit
h. Pembatasan asupan Natrium
i. Hindari pengurangan Time Dialisis
j. Jangan Percaya begitu saja dengan target UF yg ditentukan pasien
k. Libatkan keluarga dalam memantau asupan dan kedisiplinan terhadap cairan yg masuk
 EDUKASI / ANJURAN PASIEN DIALISIS
a. Menggunakan sedikit garam dalam makanan dan j. Membilas mulut dengan berkumur, tetapi airnya
hindari menambahkan garam makanan tidak ditelan.
b. Menggunakan bumbu dari rempak-rempah k. Merangsang produksi saliva, dengan menghisap
c. Menghindari dan batasi penggunaan makanan irisan jeruk lemon/jeruk bali, permen karet rendah
olahan kalori.

d. Menghindari makanan yang mengandung l. Minum obat jika perlu

monosodium glutamate m. Ketika pergi, menjaga tambahan cairan seperti
e. mengukur tambahan cairan dalam tempat tertentu ekstra minum ketika bersosialisasi

f. Membagi jumlah cairan rata dalam sehari n. Penting untuk menjaga pekerjaan/kesibukan

g. Menggunakan gelas kecil bukan gelas besar o. Cek berat badan tiap hari sebelum makan pagi,
akan membantu untuk mengetahui tingkat cairan
h. Setiap minum hanya setengah gelas. antar hemodialysa.

i. Es batu kubus bisa membantu untuk mengurangi rasa

haus. Satu es batu kubus sama dengan 30 ml air (2
sendok makan).
DAFTAR PUSTAKA
Isroin, L. (2014). Manajemen cairan pada pasien hemodialisis untuk meningkatkan
kualitas hidup di RSUD dr. Harjono Ponorogo. IJNP (Indonesian Journal of Nursing
Practices), 1(2), 146-156.
Kusnanto, K. (2016). Modul Pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan
Elektrolit.
Sukandar, Enday. 2012. Nefrologi Klinik. Bandung
PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia.
 v GMT, Gangguan neurologis, dan keseimbangan cairan pada
dialisis merupakan faktor penting morbiditas dan mortalitas.
v Gangguan Mineral Tulang merupakan efek jangka panjang
akibat dialisis
v Gangguan neurologis dapat merupakan akibat langsung
penyakit ginjal terhadap sistem saraf, ataupun sekunder akibat
komplikasi lain seperti hipertensi dan akibat terapi dialisis.
Kesimpulan v Deteksi dini dan tata laksana yang tepat dan optimal dapat
menurunkan atau mencegah komplikasi “ tersebut, yang dapat
memperbaiki kualitas hidup pasien dialisis.
v Perawat berperan dalam assessment, Observasi, teraupetik
Ners, , edukasi dan Kolaborasi/ terapi, pada GMT, Ggn
neurologis dan keseimbangan cairan.
 "Bukan kesulitan yang
membuat kita takut, tapi
ketakutan yang membuat kita
sulit. Karena itu jangan
pernah mencoba untuk
menyerah dan jangan pernah
menyerah untuk mencoba.
Maka jangan katakan pada
Tuhan aku punya masalah,
tetapi katakan pada masalah,
aku punya Allah yang maha
segalanya.“
(Ali bin Abi Thalib)

Ns. Nugroho Lazuardi, M.Kep

085869884044