FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA : An.Abizar

UMUR : 5 th
NAMA KK : Mashuda
ALAMAT :
KELURAHAN/DESA : Ds.Talang
KECAMATAN : Sendang
PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS *)
BINTIK UJI
PEMERIK PERDARAH TORNIQU
SAAN AN/TANDA ET (+/-)
NO NAMA KK
JENTIK(+ NAMA PENDERITA UMUR PERDARAH
/-) AN
LAIN(+/-)

1 Yani -

2 Yahman -

3 Suwoko -

4 Sarem -

5 Sulani -

6 Sukadi -

7 Aris Triono -

8 Hariyadi -

9 Panji - Safa 3 th -
10 Siyarno -

11 Musrikah -

12 Ponidi -

13 Taseri +

14 Sidik -

15 Hening Wibowo -

16 Wiyono -

17 Dalil -

18 Pujiono -

19 Poniran -

20 Minah +

21 Kalim -

22 Sali -

23 Wandi -

24 Sidik -

25 Parmi -

JUMLAH
*)Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu
Kesimpulan :
Perlu Pengasapan (Fogging )
YA TIDAK
**) Jika ada kasus Panas ≥ 3 dan ada jentik
Mengetahui Tanggal, 23 Februari 2023
Kepala UPT Dinas Kesehatan Petugas Pelaksana
Puskesmas Dono

HERI SUSANTO, S.Gz YUNITA NURWANDANI

NIP.198512062010011017 NIP.199006122020122008
 FORM PE-1

GI

RITA PANAS *)
KESIMPULAN
PEND.DB PEND.PA
D/ NAS LAIN
TERSAN
GKA DBD

v
nggal, 23 Februari 2023
Petugas Pelaksana

UNITA NURWANDANI
P.199006122020122008