PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABUNAN

Kabunan, 01 JULI 2022

Nomor : 443.4 / / VII / 2022

Lamp. : Hasil penyelidikan epidemiologis
DBD

Kepada
Yth : Kepala Kelurahan Wanarejan Selatan
Di-
Wanarejan Selatan

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami
dilokasi penderita dan bangunan di sekitar tempat DBD :
1. Nama Penderita : VENUS VELOKA
Umur : 6 th Tahun
Nama KK : MOCHAMAD IMRON ROSADI
Alamat : Kelurahan Wanarejan Selatan Rt 03/07, Taman-Pemalang
Keterangan : Penderita saat ini hidup

Dapat disimpulkan bahwa terdapat / tidak terdapat *) Tanda-tanda perjalanan

demam berdarah di wilayah tersebut. Oleh karena itu di Kelurahan Wanarejan
Selatan Rt 03/07, dilakukan :
- Penyuluhan kepada masyarakat
- Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk
(PSN)
- Penyemprotan Insektisida akan kami lakukan pada tanggal :
…………………………
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon kepada warga masyarakat
setempat diminta untuk berperan serta dan membantu pelaksanaan kegiatan
tersebut.
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kabunan

Kecamatan Taman

dr. H. Hadi Sucipto

NIP. 19710112 200604 1 011

Keterangan :
* ) Coret yang tidak perlu
Beri tanda  untuk kegiatan yang akan dilakukan

Tembusan kepada Yth :

1. Ka. DKK Pemalang
2. Camat Taman
3. Arsip

Jl. Wora wari No. 3 Kabunan Taman – Pemalang 52361

Telp (0281) 326013
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS ( P E )

1. Nama Penderita : Venus Veloka

Nama KK : Mochamad Imron Rosadi
Alamat : Kelurahan Wanarejan Selatan Rt 03/07, Taman-Pemalang
Kecamatan : Taman
Kabupaten : Pemalang

Pemeriksaan Penderita panas / tersangka DBD

No Nama KK Bintik Kesimpulan Pemeriksa

Nama Penderita Umur perdarahan Uji an jentik
/tanda tournqut Penderita tersangka (+/-)
perdarahan panas
lain
1 M. Imron Rosadi Venus Veloka 6 th + Venus V + + +
2 M. Imron Rosadi Xpicava Xenzela 4 th - Xpicava X. + + +
3 Ahmad Hamid -
4 Besar Budiman -
5 Raniti -
6 Bambang Muji +
7 Ali Munif -
8 Edi Wibowo -
9 Didit Surwono -
10 Mustika Alam -
11 Agus Junaedi -
12 Adib +
13 Abdurahman -
14 Agus Fatur -
15 Suwarno Hafizah 4 th + - +
16 Zaenal Mutaqim -
17 Suritno -
18 Marito Hendro +
19 Judi Susanti -
20 Odang Indarto -
JUMLAH 3 1 +6/-14
-
*- ) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu
-
K-esimpulan :
- -Perlu pengasapan (Fogging)
- Ya* Tidak
-
** ) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau ada tersangka DBD ( ≥ 3 tersangka, dan
jentik ( ≥ 5 %).

Pemalang, 1 Juli 2022

Petugas Pelaksana

Ahmad Faozan
NIP. 19681107 199003 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABUNAN

Kabunan, 29 Juni 2022

Nomor : 443.4 / / VI / 2022 Kepada Yth.

Lamp. : - Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Permohonan Fogging DBD Pemalang
Cq. Kabid P2
di-
PEMALANG

Berdasarkan hasil penyelidikan Epidemiologis DBD di Kelurahan Wanarejan

Selatan Rt 03/07 Kec. Taman terdapat tanda-tanda perjalanan Demam Berdarah
Dengue (DBD). Untuk itu kami mohon untuk dilakukan penyemprotan insektisida /
fogging di wilayah tersebut.

Demikian utuk menjadi perhatian dan atas kerjasama yang baik kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kabunan

Kecamatan Taman

dr. H. Hadi Sucipto

NIP. 19710112 200604 1 011

Tembusan Kepada Yth,

1. Camat Taman
2. Kepala Kelurahan Wanarejan Selatan
3. Arsip

Jl. Wora wari No. 3 Kabunan Taman – Pemalang 52361

Telp (0281) 326013