FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :
Umur/ Jenis Kelamin :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging)

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl

Petugas Pelaksana
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Nasyla Wahdania

Umur/ Jenis Kelamin : Perempuan / 14 Tahun
Nama KK : Wagiran
Nama Penderita : Rifqi Rahmatullah
Umur/ Jenis Kelamin : Laki-laki / 10 Tahun
Nama KK : Edi Khenedi
Nama Penderita : Selfi Tri Anjani
Umur/ Jenis Kelamin : Perempuan / 9 Tahun
Nama KK : Rindi
Alamat : Jalan Pancasila Luar RT 003 RW 006
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Suwandi Akadir - - - - - - +

2 Suhardi - - - - - - +

3 Camsia - - - - - - +

4 Mak Yot - - - - - - -

5 Herman - - - - - - -

6 M. Yusuf - - - - - - -

7 Adi Winata - - - - - - -

8 Burhan - - - - - - -

9 Aea Rafi'i - - - - - - -

10 Hj. Ahmad - - - - - - -

11 Mistur - - - - - - +

12 Musyadi - - - - - - +

13 Tajudin - - - - - - -

14 Herman Arajak - - - - - - -

15 Karyono - - - - - - +

16 Hamdani - - - - - - -

17 Andi - - - - - - -

18 Harianto - - - - - - +

19 Jayadi - - - - - - +

20 P. Sajimun - - - - - - +

Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 31 Desember 2021

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Perdi Kurniadi Maulana

Umur/ Jenis Kelamin : 36 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Perdi Kurniadi Maulana
Alamat : Jalan Jurusan Seliung RT 001 RW 001
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Akin - - - - - - +

2 Kibi - - - - - - -

3 Acai - - - - - - -

4 Aon - - - - - - -

5 Aweng - - - - - - -

6 Agus Mini - - - - - - +

7 Agus Beti - - - - - - -

8 Liau Lie - - - - - - -

9 Pak Anen - - - - - - -

10 Chang Fak Sin - - - - - - -

11 Bhong Fi Ngo - - - - - - +

12 Akian - - - - - - -

13 Martinus - - - - - - -

14 Marhan - - - - - - +

15 Mulyadi - - - - - - -

16 Lusi - - - - - - -

17 Yuda - - - - - - -

18 Yanto - - - - - - -

19 Helmi - - - - - - -

20 Parjan - - - - - - -

Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 03 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Alviero Jeffry W

Umur/ Jenis Kelamin : 10 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Mira Pedeng
Nama Penderita : Juliana W
Umur/ Jenis Kelamin : 8 Tahun / Perempuan
Nama KK : Mira Pedeng
Alamat : Jl. Panca Bhakti RT 010 RW 004, Desa Galang
Kelurahan / Desa : Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Amin - - - - - - +

2 Afauf - - - - - - -

3 Akau - - - - - - +

4 Chong Cin Cay - - - - - - -

5 Kjit Liung - - - - - - -

6 Akian - - - - - - -

7 Acin - - - - - - +

8 Apau - - - - - - -

9 Liu Chin Phin - - - - - - +

10 Afat - - - - - - -

11 Apap - - - - - - +

12 Akian - - - - - - -

13 Amuk - - - - - - +

14 Akui - - - - - - -

15 Ashang - - - - - - -

16 Aming - - - - - - -

17 Aliun - - - - - - -

18 Abi - - - - - - +

19 Acin - - - - - - +

20 Chin Chou Lian - - - - - - +

Jumlah 0 0 0 0 9

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging)

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 04 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Irfan Al-Fauzan

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Hadi H. Abas
Alamat : Jl. Raya Sungai Batang RT 002 RW 002, Desa Sungai Batang
Kelurahan / Desa : Sungai Batang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Salma Sri Nurlena - - - √ √ +

2 Satuna - - - - - - -

3 Anuar - - - - - - -

4 Ashari - - - - - - +

5 Is Arsyad - - - - - - -

6 Tajuin - - - - - - -

7 Norma - - - - - - -

8 Ladi Darsono - - - - - - -

9 Pajimin - - - - - - -

10 Maman - - - - - - -

11 Hasamad - - - - - - +

12 Abdul Manap - - - - - - -

13 Ahmad - - - - - - -

14 Siti Aminah - - - - - - -

15 Samsudin - - - - - - -

16 Zainal Abidin - - - - - - -

17 Ismail - - - - - - -

18 Ma'ruf - - - - - - -

19 Evan - - - - - - -

20 Jalmasri - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 3

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging)

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 04 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Ade Putri Mirdanti, Amd.KL

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Aleng

Umur/ Jenis Kelamin : 10 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Ajan
Alamat : Gg Usaha RT 003 RW 005, Kel. Sungai Pinyuh
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Ho Ket Jung - - - - - - +

2 Sugianto - - - - - - -

3 Liu Fut Hai - - - - - - -

4 Ajun - - - - - - +

5 Bun Fo Cu - - - - - - -

6 Foni - - - - - - +

7 Supardi - - - - - - +

8 Hang Tjan Fie - - - - - - +

9 Susi - - - - - - -

10 Hiu Tek Fin - - - - - - -

11 Asia - - - - - - +

12 Liong Thien Sung - - - - - - -

13 Aju - - - - - - -

14 Akim - - - - - - -

15 Unyik - - - - - - -

16 Afi - - - - - - -

17 Senam - - - - - - -

18 Anon - - - - - - -

19 Amvi - - - - - - -

20 Amuk - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 10 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Reagan S.

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Lie Phin
Alamat : Gg Usaha RT 003 RW 005, Kel. Sungai Pinyuh
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Lie To - - - - - - +

2 Santi - - - - - - -

3 Amui - - - - - - -

4 Fung Bui Kian - - - - - - -

5 Sanan - - - - - - -

6 Afi - - - - - - -

7 Susanti - - - - - - -

8 Aliong - - - - - - -

9 Akin - - - - - - +

10 Chin Cep Pen - - - - - - +

11 Aki'im - - - - - - +

12 Anon - - - - - - -

13 Bella - - - - - - -

14 Ajan - - - - - - -

15 Amuk - - - - - - -

16 Ali - - - - - - +

17 Aju - - - - - - -

18 Akim - - - - - - -

19 Aliong - - - - - - +

20 Unyik - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 14 Desember 2021

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Ahmad Zeinurridho

Umur/ Jenis Kelamin : 5,6 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Mona
Alamat : Gg Usaha RT 004 RW 005, Kel. Sungai Pinyuh
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Mat Hasim Jamal & Jamil 8 Thn - - √ - +

2 Mona M. Naufal 1 Thn - - √ - +

3 Rusnah - - - - - - -

4 Yandi - - - - - - +

5 Newar - - - - - - -

6 Senar - - - - - - -

7 Zulkarnaen - - - - - - +

8 Hasan - - - - - - -

9 Yanto Wijaya Alif 9 thn - - √ - -

10 Nurdin - - - - - - -

11 Asmad - - - - - - -

12 Ahmadi - - - - - - +

13 Mariyeh - - - - - - +

14 Hosip - - - - - - +

15 Nurdin - - - - - - -

16 H. Yahya - - - - - - -

17 Mansur - - - - - - -

18 Syahroni - - - - - - +

19 H. Bahrudin - - - - - - -

20 Sarudin - - - - - - -

Jumlah 3 0 0 3 0 8

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 10 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Habibi Zakwan

Umur/ Jenis Kelamin : 15 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Jamaludin
Alamat : Jln. Raya Sungai Batang RT 001 RW 002,
Kelurahan / Desa : Sungai Batang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 M. Nur Sidik - - - - - - -

2 Muzirin - - - - - - -

3 Lie Po Hen - - - - - - -

4 Lie Djong - - - - - - +

5 Budiman - - - - - - +

6 Susilawati - - - - - - -

7 Li Jit Min - - - - - - +

8 Jie Ling Kong - - - - - - +

9 Lo Sang Pen - - - - - - -

10 Alianto - - - - - - -

11 Dju Kian - - - - - - -

12 Ardiansyah - - - - - - -

13 Salikin - - - - - - -

14 Zuli - - - - - - -

15 Harpiansyah - - - - - - +

16 Andriansyah - - - - - - -

17 Lie Tit Chang - - - - - - -

18 Bong Kong Min - - - - - - -

19 Lo Ka Sin - - - - - - +

20 Ho Sun Chiong - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 13 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Wilgiffari

Umur/ Jenis Kelamin : 13 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Pardiansyah
Alamat : Gg Gusti Khaidir I RT 003 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Rahmad - - - - - - -

2 Hermawan - - - - - - -

3 Eko Purwanto - - - - - - +

4 Hartono - - - - - - +

5 Sugito - - - - - - +

6 Yusli - - - - - - -

7 Dedek - - - - - - -

8 Mai - - - - - - +

9 Bujang - - - - - - -

10 Herman - - - - - - -

11 H. Maruti - - - - - - -

12 Kiki - - - - - - -

13 Firman - - - - - - -

14 Rian - - - - - - +

15 Junaidi - - - - - - -

16 Reza - - - - - - -

17 Kasudi - - - - - - -

18 Rusmiati - - - - - - -

19 Sulaiman - - - - - - +

20 Iswandi - - - - - - +

Jumlah 0 0 0 0 0 7

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 13 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Bideon

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Johan
Alamat : Gg Palm 2 RT 001 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Suhartono - - - - - - +

2 Mulyadi - - - - - - +

3 Lena Suryani - - - - - - -

4 Cap Pit Liong - - - - - - -

5 Afuk - - - - - - +

6 Asang - - - - - - -

7 Ajun - - - - - - +

8 Afa - - - - - - -

9 Aheng - - - - - - -

10 M. Yanto - - - - - - +

11 Cang Hon Lie - - - - - - +

12 Eban Tien - - - - - - -

13 Cen Long Men - - - - - - -

14 Fang Jau Min - - - - - - -

15 Aseng - - - - - - -

16 Eng Tu Jun - - - - - - -

17 Ceng Long Min - - - - - - +

18 Johana - - - - - - -

19 Suparmi - - - - - - -

20 Sung Sen lian - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 7

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 17 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : M. Arrohman

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Supri Handoko
Alamat : Gang Beringin RT 001 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Astati - - - - - - -

2 Yunus - - - - - - -

3 Slamet Riyadi - - - - - - -

4 Tri Kartini - - - - - - -

5 Anton - - - - - - -

6 H. Ismail - - - - - - -

7 Gani - - - - - - -

8 Sabrina - - - - - - +

9 Indriani - - - - - - -

10 Rosa - - - - - - -

11 Suparmi - - - - - - +

12 Suryanto - - - - - - +

13 Raiba - - - - - - +

14 Beni - - - - - - -

15 Fatimah - - - - - - -

16 Sulaiman - - - - - - -

17 Feriyadi - - - - - - -

18 Wanti - - - - - - -

19 Fauzi - - - - - - -

20 Idram - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 4

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 21 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Purwanti

Umur/ Jenis Kelamin : 14 Tahun / Perempuan
Nama KK : Nawerdi
Alamat : Desa Galang RT 016 RW 001
Kelurahan / Desa : Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Maskur - - - - - - -

2 Rifai'i - - - - - - -

3 Astinah - - - - - - -

4 Saru'ah - - - - - - -

5 Masli - - - - - - -

6 Marsua - - - - - - -

7 Senidi - - - - - - -

8 Slamon - - - - - - -

9 Marnisa - - - - - - -

10 Nawe - - - - - - -

11 Nar'i - - - - - - -

12 Malsuri - - - - - - -

13 Simudin - - - - - - -

14 Mat Dullah - - - - - - -

15 Sa'wen - - - - - - -

16 Mijdiah - - - - - - -

17 Tomi - - - - - - -

18 Sunarwi - - - - - - -

19 Marsilam - - - - - - -

20 Dahari - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 0

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 25 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Senin

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Fattah
Alamat : Kampung Api-api RT 006 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Jemi - - - - - - +

2 Iskandar - - - - - - +

3 Jaka - - - - - - +

4 Mul - - - - - - +

5 Aris - - - - - - -

6 Yandi - - - - - - +

7 Effendi - - - - - - -

8 Rosbeti - - - - - - +

9 Sum - - - - - - +

10 Ani - - - - - - -

11 Devi Dika dan Arif - - - √ √ -

12 Erwin J. - - - - - - +

13 Efendi - - - - - - +

14 Ismail - - - - - - +

15 Bujang - - - - - - -

16 Hartono - - - - - - -

17 Rauna - - - - - - +

18 Jiat Saeban - - - - - - -

19 Asna - - - - - - +

20 Ina - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 2 2 12

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 25 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Misriadi

Umur/ Jenis Kelamin 30 Tahun / Laki- laki
Nama KK : Misriadi
Alamat : Jl. Jurusan Anjungan Rt OO1 Rw 001
Kelurahan / Desa : Seliung
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Awi - - - - - - -

2 Margono - - - - - - -

3 Adi - - - - - - -

4 Anwar - - - - - - -

5 Su'im - - - - - - +

6 H. Kholil - - - - - - -

7 Chin Bie Khiong - - - - - - -

8 Bun Kang Jun - - - - - - -

9 Hendri - - - - - - -

10 Bong Fat Sin - - - - - - -

11 Kam Sau Fan - - - - - - -

12 Bong Fat Sin - - - - - - -

13 Kam Nyuk Chai - - - - - - +

14 Pandi - - - - - - -

15 Antonius - - - - - - -

16 Martinus - - - - - - -

17 Sabinus - - - - - - -

18 Tjung hon Khian - - - - - - -

19 Siswanto - - - - - - -

20 Hendra - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 2

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 23-06-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Maulidin Hafidz

Umur/ Jenis Kelamin : 11 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Abdus Syakur
Alamat : Gang Usaha
Kelurahan / Desa : Kelurahan Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Abdus Syakur Guntur Abdurrayid 19thn - - √ √ +

2 Subeidi - - - - - -

3 Hasyim - - - - - - +

4 Maridin - - - - - - -

5 Sandi - - - - - - +

6 Sahir - - - - - - +

7 Sulhan - - - - - - -

8 Abdullah - - - - - - -

9 Suhardi - - - - - - +

10 Samsul - - - - - - +

11 Sanudin - - - - - - +

12 Sahram - - - - - - +

13 Sulin - - - - - - +

14 Suryadi - - - - - - +

15 Nahir - - - - - - -

16 Talib - - - - - - -

17 Saweki - - - - - - +

18 Satuki - - - - - - +

19 Kacong - - - - - - -

20 Bakiyeh - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 1 1 12

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 07-06- 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : M. Sidik

Umur/ Jenis Kelamin : 12 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Asmat
Alamat : Rt. 006 Rw. 003
Kelurahan / Desa : Desa Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 M. Kasim - - - - - - +

2 Iwansyah - - - - - - +

3 Sarinah - - - - - - +

4 samlawi - - - - - - +

5 Sofiyeh - - - - - - +

6 Edy - - - - - - +

7 Pardi - - - - - - +

8 Niher - - - - - - -

9 Asmadi - - - - - - -

10 Roni - - - - - - +

11 Darsono - - - - - - +

12 Saferi - - - - - - -

13 Nawar - - - - - - -

14 Heriyanto Hendra 5thn - - √ √ +

15 Saheri - - - - - - -

16 Pandi - - - - - - +

17 Mat Naji - - - - - - +

18 Suderi - - - - - - +

19 Tobi - - - - - - +

20 Telas - - - - - - +

Jumlah 0 0 0 1 1 15

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 06-04-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Rafa Azmi Pasha

Umur/ Jenis Kelamin : 12 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Andi
Alamat : Rt. 006 Rw. 003
Kelurahan / Desa : Sungai Bakau Besar Darat
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Junaidi - - - - - - -

2 Punadin - - - - - - -

3 Supiyandi - - - - - - -

4 Agus Subarono - - - - - - -

5 Mahmudi - - - - - - -

6 Maksum - - - - - - -

7 Tingwar - - - - - - -

8 Asmuni - - - - - - -

9 Abdussamad - - - - - - -

10 Sekari - - - - - - +

11 Khairimun - - - - - - -

12 Jubri - - - - - - -

13 Marsila - - - - - - +

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah 0 0 0 0 0 2

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 12-04-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Raditya Dika

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Ahmadi
Alamat : Jl. Pancasila Rt. 11 Rw. 006
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Sumiati - - - - - - -

2 Halijah - - - - - - -

3 Roslan - - - - - - +

4 Mustar - - - - - - -

5 Mat - - - - - - -

6 Pak Bus - - - - - - -

7 Sukiman - - - - - - -

8 Ami - - - - - - -

9 Sadikin - - - - - - -

10 Pendi - - - - - - -

11 Husain - - - - - - -

12 Amri - - - - - - -

13 Jepri - - - - - - -

14 Rusdi - - - - - - +

15 Sarudin - - - - - - +

16 Toy - - - - - - -

17 Nurhasan - - - - - - -

18

19

20

Jumlah 0 0 0 0 0 3

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 18-07-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Rasyidul Ibad

Umur/ Jenis Kelamin : 6 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Didi Sunardi
Alamat : Gg. Masjid Dalam Rt. 11 Rw. 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Fakhor - - - - - - +

2 H. Fatimah - - - - - - -

3 Margiani - - - - - - +

4 Naheri - - - - - - -

5 Saweki - - - - - - -

6 Rosideh - - - - - - -

7 Markasan - - - - - - +

8 Junaidi - - - - - - -

9 Pak Madi - - - - - - -

10 H. Samari - - - - - - -

11 Susanto - - - - - - -

12 Aldi - - - - - - +

13 Amdi Rusman - - - - - - -

14 Markholis - - - - - - +

15 Junaidi - - - - - - -

16 Syahroni - - - - - - -

17 Rayyam - - - - - - -

18 H. Ismail - - - - - - -

19 Herman - - - - - - -

20 Muhammad - - - - - - +

0 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 25-07-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita :
Umur/ Jenis Kelamin :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging)

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl

Petugas Pelaksana
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Nasyla Wahdania

Umur/ Jenis Kelamin : Perempuan / 14 Tahun
Nama KK : Wagiran
Nama Penderita : Rifqi Rahmatullah
Umur/ Jenis Kelamin : Laki-laki / 10 Tahun
Nama KK : Edi Khenedi
Nama Penderita : Selfi Tri Anjani
Umur/ Jenis Kelamin : Perempuan / 9 Tahun
Nama KK : Rindi
Alamat : Jalan Pancasila Luar RT 003 RW 006
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Suwandi Akadir - - - - - - +

2 Suhardi - - - - - - +

3 Camsia - - - - - - +

4 Mak Yot - - - - - - -

5 Herman - - - - - - -

6 M. Yusuf - - - - - - -

7 Adi Winata - - - - - - -

8 Burhan - - - - - - -

9 Aea Rafi'i - - - - - - -

10 Hj. Ahmad - - - - - - -

11 Mistur - - - - - - +

12 Musyadi - - - - - - +

13 Tajudin - - - - - - -

14 Herman Arajak - - - - - - -

15 Karyono - - - - - - +

16 Hamdani - - - - - - -

17 Andi - - - - - - -

18 Harianto - - - - - - +

19 Jayadi - - - - - - +

20 P. Sajimun - - - - - - +

Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 31 Desember 2021

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Perdi Kurniadi Maulana

Umur/ Jenis Kelamin : 36 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Perdi Kurniadi Maulana
Alamat : Jalan Jurusan Seliung RT 001 RW 001
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Akin - - - - - - +

2 Kibi - - - - - - -

3 Acai - - - - - - -

4 Aon - - - - - - -

5 Aweng - - - - - - -

6 Agus Mini - - - - - - +

7 Agus Beti - - - - - - -

8 Liau Lie - - - - - - -

9 Pak Anen - - - - - - -

10 Chang Fak Sin - - - - - - -

11 Bhong Fi Ngo - - - - - - +

12 Akian - - - - - - -

13 Martinus - - - - - - -

14 Marhan - - - - - - +

15 Mulyadi - - - - - - -

16 Lusi - - - - - - -

17 Yuda - - - - - - -

18 Yanto - - - - - - -

19 Helmi - - - - - - -

20 Parjan - - - - - - -

Jumlah

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 03 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Alviero Jeffry W

Umur/ Jenis Kelamin : 10 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Mira Pedeng
Nama Penderita : Juliana W
Umur/ Jenis Kelamin : 8 Tahun / Perempuan
Nama KK : Mira Pedeng
Alamat : Jl. Panca Bhakti RT 010 RW 004, Desa Galang
Kelurahan / Desa : Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Amin - - - - - - +

2 Afauf - - - - - - -

3 Akau - - - - - - +

4 Chong Cin Cay - - - - - - -

5 Kjit Liung - - - - - - -

6 Akian - - - - - - -

7 Acin - - - - - - +

8 Apau - - - - - - -

9 Liu Chin Phin - - - - - - +

10 Afat - - - - - - -

11 Apap - - - - - - +

12 Akian - - - - - - -

13 Amuk - - - - - - +

14 Akui - - - - - - -

15 Ashang - - - - - - -

16 Aming - - - - - - -

17 Aliun - - - - - - -

18 Abi - - - - - - +

19 Acin - - - - - - +

20 Chin Chou Lian - - - - - - +

Jumlah 0 0 0 0 9

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging)

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 04 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Irfan Al-Fauzan

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Hadi H. Abas
Alamat : Jl. Raya Sungai Batang RT 002 RW 002, Desa Sungai Batang
Kelurahan / Desa : Sungai Batang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Salma Sri Nurlena - - - √ √ +

2 Satuna - - - - - - -

3 Anuar - - - - - - -

4 Ashari - - - - - - +

5 Is Arsyad - - - - - - -

6 Tajuin - - - - - - -

7 Norma - - - - - - -

8 Ladi Darsono - - - - - - -

9 Pajimin - - - - - - -

10 Maman - - - - - - -

11 Hasamad - - - - - - +

12 Abdul Manap - - - - - - -

13 Ahmad - - - - - - -

14 Siti Aminah - - - - - - -

15 Samsudin - - - - - - -

16 Zainal Abidin - - - - - - -

17 Ismail - - - - - - -

18 Ma'ruf - - - - - - -

19 Evan - - - - - - -

20 Jalmasri - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 3

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging)

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 04 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Ade Putri Mirdanti, Amd.KL

 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Aleng

Umur/ Jenis Kelamin : 10 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Ajan
Alamat : Gg Usaha RT 003 RW 005, Kel. Sungai Pinyuh
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Ho Ket Jung - - - - - - +

2 Sugianto - - - - - - -

3 Liu Fut Hai - - - - - - -

4 Ajun - - - - - - +

5 Bun Fo Cu - - - - - - -

6 Foni - - - - - - +

7 Supardi - - - - - - +

8 Hang Tjan Fie - - - - - - +

9 Susi - - - - - - -

10 Hiu Tek Fin - - - - - - -

11 Asia - - - - - - +

12 Liong Thien Sung - - - - - - -

13 Aju - - - - - - -

14 Akim - - - - - - -

15 Unyik - - - - - - -

16 Afi - - - - - - -

17 Senam - - - - - - -

18 Anon - - - - - - -

19 Amvi - - - - - - -

20 Amuk - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 10 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Reagan S.

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Lie Phin
Alamat : Gg Usaha RT 003 RW 005, Kel. Sungai Pinyuh
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Lie To - - - - - - +

2 Santi - - - - - - -

3 Amui - - - - - - -

4 Fung Bui Kian - - - - - - -

5 Sanan - - - - - - -

6 Afi - - - - - - -

7 Susanti - - - - - - -

8 Aliong - - - - - - -

9 Akin - - - - - - +

10 Chin Cep Pen - - - - - - +

11 Aki'im - - - - - - +

12 Anon - - - - - - -

13 Bella - - - - - - -

14 Ajan - - - - - - -

15 Amuk - - - - - - -

16 Ali - - - - - - +

17 Aju - - - - - - -

18 Akim - - - - - - -

19 Aliong - - - - - - +

20 Unyik - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 14 Desember 2021

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Ahmad Zeinurridho

Umur/ Jenis Kelamin : 5,6 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Mona
Alamat : Gg Usaha RT 004 RW 005, Kel. Sungai Pinyuh
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Mat Hasim Jamal & Jamil 8 Thn - - √ - +

2 Mona M. Naufal 1 Thn - - √ - +

3 Rusnah - - - - - - -

4 Yandi - - - - - - +

5 Newar - - - - - - -

6 Senar - - - - - - -

7 Zulkarnaen - - - - - - +

8 Hasan - - - - - - -

9 Yanto Wijaya Alif 9 thn - - √ - -

10 Nurdin - - - - - - -

11 Asmad - - - - - - -

12 Ahmadi - - - - - - +

13 Mariyeh - - - - - - +

14 Hosip - - - - - - +

15 Nurdin - - - - - - -

16 H. Yahya - - - - - - -

17 Mansur - - - - - - -

18 Syahroni - - - - - - +

19 H. Bahrudin - - - - - - -

20 Sarudin - - - - - - -

Jumlah 3 0 0 3 0 8

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 10 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Habibi Zakwan

Umur/ Jenis Kelamin : 15 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Jamaludin
Alamat : Jln. Raya Sungai Batang RT 001 RW 002,
Kelurahan / Desa : Sungai Batang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 M. Nur Sidik - - - - - - -

2 Muzirin - - - - - - -

3 Lie Po Hen - - - - - - -

4 Lie Djong - - - - - - +

5 Budiman - - - - - - +

6 Susilawati - - - - - - -

7 Li Jit Min - - - - - - +

8 Jie Ling Kong - - - - - - +

9 Lo Sang Pen - - - - - - -

10 Alianto - - - - - - -

11 Dju Kian - - - - - - -

12 Ardiansyah - - - - - - -

13 Salikin - - - - - - -

14 Zuli - - - - - - -

15 Harpiansyah - - - - - - +

16 Andriansyah - - - - - - -

17 Lie Tit Chang - - - - - - -

18 Bong Kong Min - - - - - - -

19 Lo Ka Sin - - - - - - +

20 Ho Sun Chiong - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 13 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Wilgiffari

Umur/ Jenis Kelamin : 13 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Pardiansyah
Alamat : Gg Gusti Khaidir I RT 003 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Rahmad - - - - - - -

2 Hermawan - - - - - - -

3 Eko Purwanto - - - - - - +

4 Hartono - - - - - - +

5 Sugito - - - - - - +

6 Yusli - - - - - - -

7 Dedek - - - - - - -

8 Mai - - - - - - +

9 Bujang - - - - - - -

10 Herman - - - - - - -

11 H. Maruti - - - - - - -

12 Kiki - - - - - - -

13 Firman - - - - - - -

14 Rian - - - - - - +

15 Junaidi - - - - - - -

16 Reza - - - - - - -

17 Kasudi - - - - - - -

18 Rusmiati - - - - - - -

19 Sulaiman - - - - - - +

20 Iswandi - - - - - - +

Jumlah 0 0 0 0 0 7

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 13 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Bideon

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Johan
Alamat : Gg Palm 2 RT 001 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Suhartono - - - - - - +

2 Mulyadi - - - - - - +

3 Lena Suryani - - - - - - -

4 Cap Pit Liong - - - - - - -

5 Afuk - - - - - - +

6 Asang - - - - - - -

7 Ajun - - - - - - +

8 Afa - - - - - - -

9 Aheng - - - - - - -

10 M. Yanto - - - - - - +

11 Cang Hon Lie - - - - - - +

12 Eban Tien - - - - - - -

13 Cen Long Men - - - - - - -

14 Fang Jau Min - - - - - - -

15 Aseng - - - - - - -

16 Eng Tu Jun - - - - - - -

17 Ceng Long Min - - - - - - +

18 Johana - - - - - - -

19 Suparmi - - - - - - -

20 Sung Sen lian - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 7

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 17 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : M. Arrohman

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Supri Handoko
Alamat : Gang Beringin RT 001 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Astati - - - - - - -

2 Yunus - - - - - - -

3 Slamet Riyadi - - - - - - -

4 Tri Kartini - - - - - - -

5 Anton - - - - - - -

6 H. Ismail - - - - - - -

7 Gani - - - - - - -

8 Sabrina - - - - - - +

9 Indriani - - - - - - -

10 Rosa - - - - - - -

11 Suparmi - - - - - - +

12 Suryanto - - - - - - +

13 Raiba - - - - - - +

14 Beni - - - - - - -

15 Fatimah - - - - - - -

16 Sulaiman - - - - - - -

17 Feriyadi - - - - - - -

18 Wanti - - - - - - -

19 Fauzi - - - - - - -

20 Idram - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 4

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 21 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Purwanti

Umur/ Jenis Kelamin : 14 Tahun / Perempuan
Nama KK : Nawerdi
Alamat : Desa Galang RT 016 RW 001
Kelurahan / Desa : Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Maskur - - - - - - -

2 Rifai'i - - - - - - -

3 Astinah - - - - - - -

4 Saru'ah - - - - - - -

5 Masli - - - - - - -

6 Marsua - - - - - - -

7 Senidi - - - - - - -

8 Slamon - - - - - - -

9 Marnisa - - - - - - -

10 Nawe - - - - - - -

11 Nar'i - - - - - - -

12 Malsuri - - - - - - -

13 Simudin - - - - - - -

14 Mat Dullah - - - - - - -

15 Sa'wen - - - - - - -

16 Mijdiah - - - - - - -

17 Tomi - - - - - - -

18 Sunarwi - - - - - - -

19 Marsilam - - - - - - -

20 Dahari - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 0

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 25 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Senin

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Fattah
Alamat : Kampung Api-api RT 006 RW 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Jemi - - - - - - +

2 Iskandar - - - - - - +

3 Jaka - - - - - - +

4 Mul - - - - - - +

5 Aris - - - - - - -

6 Yandi - - - - - - +

7 Effendi - - - - - - -

8 Rosbeti - - - - - - +

9 Sum - - - - - - +

10 Ani - - - - - - -

11 Devi Dika dan Arif - - - √ √ -

12 Erwin J. - - - - - - +

13 Efendi - - - - - - +

14 Ismail - - - - - - +

15 Bujang - - - - - - -

16 Hartono - - - - - - -

17 Rauna - - - - - - +

18 Jiat Saeban - - - - - - -

19 Asna - - - - - - +

20 Ina - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 2 2 12

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 25 Januari 2022

Petugas Pelaksana

Romlah, Amd.KL
NIP. 19780817 201001 2 015
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Misriadi

Umur/ Jenis Kelamin 30 Tahun / Laki- laki
Nama KK : Misriadi
Alamat : Jl. Jurusan Anjungan Rt OO1 Rw 001
Kelurahan / Desa : Seliung
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Awi - - - - - - -

2 Margono - - - - - - -

3 Adi - - - - - - -

4 Anwar - - - - - - -

5 Su'im - - - - - - +

6 H. Kholil - - - - - - -

7 Chin Bie Khiong - - - - - - -

8 Bun Kang Jun - - - - - - -

9 Hendri - - - - - - -

10 Bong Fat Sin - - - - - - -

11 Kam Sau Fan - - - - - - -

12 Bong Fat Sin - - - - - - -

13 Kam Nyuk Chai - - - - - - +

14 Pandi - - - - - - -

15 Antonius - - - - - - -

16 Martinus - - - - - - -

17 Sabinus - - - - - - -

18 Tjung hon Khian - - - - - - -

19 Siswanto - - - - - - -

20 Hendra - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 0 0 2

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 23-06-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Maulidin Hafidz

Umur/ Jenis Kelamin : 11 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Abdus Syakur
Alamat : Gang Usaha
Kelurahan / Desa : Kelurahan Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Abdus Syakur Guntur Abdurrayid 19thn - - √ √ +

2 Subeidi - - - - - -

3 Hasyim - - - - - - +

4 Maridin - - - - - - -

5 Sandi - - - - - - +

6 Sahir - - - - - - +

7 Sulhan - - - - - - -

8 Abdullah - - - - - - -

9 Suhardi - - - - - - +

10 Samsul - - - - - - +

11 Sanudin - - - - - - +

12 Sahram - - - - - - +

13 Sulin - - - - - - +

14 Suryadi - - - - - - +

15 Nahir - - - - - - -

16 Talib - - - - - - -

17 Saweki - - - - - - +

18 Satuki - - - - - - +

19 Kacong - - - - - - -

20 Bakiyeh - - - - - - -

Jumlah 0 0 0 1 1 12

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 07-06- 2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : M. Sidik

Umur/ Jenis Kelamin : 12 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Asmat
Alamat : Rt. 006 Rw. 003
Kelurahan / Desa : Desa Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 M. Kasim - - - - - - +

2 Iwansyah - - - - - - +

3 Sarinah - - - - - - +

4 samlawi - - - - - - +

5 Sofiyeh - - - - - - +

6 Edy - - - - - - +

7 Pardi - - - - - - +

8 Niher - - - - - - -

9 Asmadi - - - - - - -

10 Roni - - - - - - +

11 Darsono - - - - - - +

12 Saferi - - - - - - -

13 Nawar - - - - - - -

14 Heriyanto Hendra 5thn - - √ √ +

15 Saheri - - - - - - -

16 Pandi - - - - - - +

17 Mat Naji - - - - - - +

18 Suderi - - - - - - +

19 Tobi - - - - - - +

20 Telas - - - - - - +

Jumlah 0 0 0 1 1 15

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 06-04-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Rafa Azmi Pasha

Umur/ Jenis Kelamin : 12 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Andi
Alamat : Rt. 006 Rw. 003
Kelurahan / Desa : Sungai Bakau Besar Darat
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Junaidi - - - - - - -

2 Punadin - - - - - - -

3 Supiyandi - - - - - - -

4 Agus Subarono - - - - - - -

5 Mahmudi - - - - - - -

6 Maksum - - - - - - -

7 Tingwar - - - - - - -

8 Asmuni - - - - - - -

9 Abdussamad - - - - - - -

10 Sekari - - - - - - +

11 Khairimun - - - - - - -

12 Jubri - - - - - - -

13 Marsila - - - - - - +

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah 0 0 0 0 0 2

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ da nada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 12-04-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Raditya Dika

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Ahmadi
Alamat : Jl. Pancasila Rt. 11 Rw. 006
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Sumiati - - - - - - -

2 Halijah - - - - - - -

3 Roslan - - - - - - +

4 Mustar - - - - - - -

5 Mat - - - - - - -

6 Pak Bus - - - - - - -

7 Sukiman - - - - - - -

8 Ami - - - - - - -

9 Sadikin - - - - - - -

10 Pendi - - - - - - -

11 Husain - - - - - - -

12 Amri - - - - - - -

13 Jepri - - - - - - -

14 Rusdi - - - - - - +

15 Sarudin - - - - - - +

16 Toy - - - - - - -

17 Nurhasan - - - - - - -

18

19

20

Jumlah 0 0 0 0 0 3

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 18-07-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Muhammad Rasyidul Ibad

Umur/ Jenis Kelamin : 6 Tahun / Laki-laki
Nama KK : Didi Sunardi
Alamat : Gg. Masjid Dalam Rt. 11 Rw. 002
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Fakhor - - - - - - +

2 H. Fatimah - - - - - - -

3 Margiani - - - - - - +

4 Naheri - - - - - - -

5 Saweki - - - - - - -

6 Rosideh - - - - - - -

7 Markasan - - - - - - +

8 Junaidi - - - - - - -

9 Pak Madi - - - - - - -

10 H. Samari - - - - - - -

11 Susanto - - - - - - -

12 Aldi - - - - - - +

13 Amdi Rusman - - - - - - -

14 Markholis - - - - - - +

15 Junaidi - - - - - - -

16 Syahroni - - - - - - -

17 Rayyam - - - - - - -

18 H. Ismail - - - - - - -

19 Herman - - - - - - -

20 Muhammad - - - - - - +

0 0 0 0 0 6

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 25-07-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Rifka

Umur/ Jenis Kelamin : 12 Tahun / Perempuan
Nama KK : Hidayah
Alamat : Rt. 003 Rw. 001
Kelurahan / Desa : Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Naise - - - - - - +

2 Marsi'an - - - - - - -

3 Pukasan - - - - - - -

4 Tohari - - - - - - -

5 Musa - - - - - - -

6 Bu Mi'un - - - - - - +

7 Sani'mat - - - - - - +

8 Nasuki - - - - - - +

9 Aagus - - - - - - +

10 Sawedri - - - - - - +

11 Edy - - - - - - -

12 Hj. Sumah - - - - - - -

13 Hj.Najwa - - - - - - -

14 Bustomi - - - - - - -

15 Maryamah - - - - - - -

16 Rosita - - - - - - -

17 Udin - - - - - - -

18 Nurje'i - - - - - - -

19 Sus - - - - - - +

20 Sugiarti - - - - - - +

0 0 0 0 0 8

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 29-07-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Gladys Adelia Puteri

Umur/ Jenis Kelamin : 19 Tahun / Perempuan
Nama KK : Ahmadi
Alamat : Jl. Pancasila Rt. 11 Rw. 006
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Sumiati - - - - - - -

2 Halijah - - - - - - -

3 Roslan - - - - - - +

4 Mustar - - - - - - -

5 Mat - - - - - - -

6 Pak Bus - - - - - - -

7 Sukiman - - - - - - -

8 Ami - - - - - - -

9 Sadikin - - - - - - -

10 Pendi - - - - - - -

11 Husain - - - - - - -

12 Amri - - - - - - -

13 Jepri - - - - - - -

14 Rusdi - - - - - - +

15 Sarudin - - - - - - +

16 Toy - - - - - - -

17 Nurhasan - - - - - - -

18

19

20

0 0 0 0 0 3

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 12-08-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Irma Winari

Umur/ Jenis Kelamin : 18 Tahun / Perempuan
Nama KK : Toyo
Alamat : Gg. Reformasi Rt. 005 Rw. 001
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Marudin - - - - - - -

2 Ria Iskandar - - - - - - -

3 M.Abduh - - - - - - +

4 Mahyan - - - - - - -

5 Iwan - - - - - - -

6 Yusran - - - - - - -

7 Hendri - - - - - - -

8 Riswanto - - - - - - -

9 Azmi - - - - - - -

10 Ulul - - - - - - -

11 Pa'al - - - - - - -

12 Rinto - - - - - - -

13 M.Taha - - - - - - -

14 Ust.Marzuki - - - - - - +

15 Saiful - - - - - - +

16 Andi - - - - - - -

17 Hanafi - - - - - - -

18 Hamzah - - - - - - -

19 Azwar - - - - - - +

20 Fajar - - - - - - +

0 0 0 0 0 5

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 12-08-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Hikmatul Azizah

Umur/ Jenis Kelamin : 19 Tahun / Perempuan
Nama KK : Mat Arif
Alamat : Rt. 14 Rw. 003
Kelurahan / Desa : Desa Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Minah - - - - - - -

2 Ribut - - - - - - -

3 Firman - - - - - - -

4 Diman - - - - - - +

5 Ahmad - - - - - - +

6 She Shin - - - - - - -

7 Mardaut - - - - - - -

8 Nusi - - - - - - -

9 Muhammad Romli - - - - - - -

10 Mahfud - - - - - - -

11 H. Marluyat - - - - - - +

12 Rudin - - - - - - -

13 Nahuri - - - - - - +

14 Dulghofur - - - - - - -

15 Zani Sutarman - - - - - - -

16 Hedin - - - - - - -

17 Thohir - - - - - - +

18

19

20

0 0 0 0 0 5

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 2-08-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Syakilah Lailatul Qurroh

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Perempuan
Nama KK : Alwi Serudin
Alamat : Rt. 001 Rw. 001
Kelurahan / Desa : Desa Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Nama Penderita : Syakilah Lailatul Jannah

Umur/ Jenis Kelamin : 7 Tahun / Perempuan
Nama KK : Alwi Serudin
Alamat : Rt. 001 Rw. 001
Kelurahan / Desa : Desa Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Nama Penderita : Fatur

Umur/ Jenis Kelamin : 10 Tahun / Laki-Laki
Nama KK : Yeni
Alamat : Rt. 001 Rw. 001
Kelurahan / Desa : Desa Galang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Mahyudi - - - - - - +

2 Nakir Salian - - - - - - -

3 Aliuddin - - - - - - +

4 Basiran - - - - - - -

5 Arpandi - - - - - - -

6 Siram - - - - - - +

7 Ahmad Wahidin - - - - - - +

8 H.Misri - - - - - - -

9 Narto - - - - - - +

10 Sandi Mail - - - - - - +

11 Suparman - - - - - - +

12 Ramuli - - - - - - +

13 Sihab - - - - - - -

14 Hajir - - - - - - +

15 Darus - - - - - - -

16 Pusiri - - - - - - +

17 Jumat - - - - - - +

18 Ayub - - - - - - +

19 Nadi - - - - - - +

20 Yeni - - - - - - +

0 0 0 0 0 14

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 05-09-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Repal

Umur/ Jenis Kelamin : 21 Tahun / Laki-Laki
Nama KK : Dedi Junaidi
Alamat : Gg. Suka Mulya Rt. 003 Rw. 004
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 H.Siti Kursani - - - - - - +

2 Romeo - - - - - - -

3 Paidah - - - - - - -

4 Aminah - - - - - - +

5 Sabinus - - - - - - +

6 Antoni - - - - - - -

7 Ropinus - - - - - - -

8 Andreas - - - - - - +

9 M.Yani - - - - - - -

10 Raja Guk Guk - - - - - - -

11 Titik Sugiarti - - - - - - -

12 M.Syahrani - - - - - - -

13 Entus Gunari - - - - - - +

14 Dedek Gumilat - - - - - - -

15 Julius - - - - - - -

16 Fadhilah - - - - - - -

17 Pandjaitan - - - - - - +

18 Marcel - - - - - - -

19 Sri Kalimah - - - - - - +

20 Jemmi L - - - - - - -

0 0 0 0 0 7

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 31-08-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Nabila

Umur/ Jenis Kelamin : 3 Tahun / Perempuan
Nama KK : H. Amir Fauzi
Alamat : Gg. Usaha Rt. 009 Rw. 005
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Hasyim - - - - - - -

2 Maridin - - - - - - +

3 Sandi - - - - - - -

4 Abdul - - - - - - -

5 Salos - - - - - - -

6 Sulhan - - - - - - +

7 Subeidi - - - - - - -

8 Abdullah - - - - - - -

9 Sahir - - - - - - -

10 Suhardi - - - - - - -

11 Syamsul - - - - - - -

12 Sanudin - - - - - - -

13 Sahram - - - - - - +

14 Sulin - - - - - - -

15 Suryadi - - - - - - -

16 Kacong - - - - - - -

17 Bakiyeh - - - - - - -

18 Saweki - - - - - - +

19 Satuki - - - - - - -

20 Tolib - - - - - - -

0 0 0 0 0 4

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 12-09-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Aliya Almira

Umur/ Jenis Kelamin : 10 Tahun / Perempuan
Nama KK : Agus Suprapto
Alamat : Gg. Asisi Rt. 004 Rw. 001
Kelurahan / Desa : Sungai Pinyuh
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 Ayu - - - - - - -

2 Bong Bun Fu - - - - - - -

3 Amin - - - - - - -

4 Nanok - - - - - - -

5 Ramli Hamid - - - - - - -

6 Yahya Hamid - - - - - - +

7 Sudirman - - - - - - -

8 Heri Efredi - - - - - - -

9 M. Liyas Hamid - - - - - - -

10 Helmi - - - - - - +

11 Amiyau - - - - - - -

12 Hendri - - - - - - -

13 Tumiran - - - - - - +

14 Deni Nurlisani - - - - - - -

15 M.Syaifullah - - - - - - -

16 M.Syuhada - - - - - - -

17 M.Luthfi - - - - - - -

18 M.Sani - - - - - - -

19 Tati - - - - - - -

20 Abdullah - - - - - - -

0 0 0 0 0 3

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 14-09-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : Valen Natali

Umur/ Jenis Kelamin : 9 Tahun / Perempuan
Nama KK : Cong Chin Khiong
Alamat : Rt. 001 Rw. 002
Kelurahan / Desa : Sungai Batang
Kecamatan : Sungai Pinyuh

Pemeriksaan Penderita Panas

Bintik Kesimpulan Pemeriksaan

No Nama Kepala Keluarga Pendarahan / Uji
Nama Penderita Umur Jentik ( +/ - )
Tanda Tourniquet
Pendarahan Lain Penderita
Tersangka
Panas
1 M.Yasin - - - - - - +

2 Sa'men - - - - - - -

3 Anen - - - - - - +

4 Khun - - - - - - -

5 Lai Hon Khiaw - - - - - - -

6 Jau Siak Moi - - - - - - -

7 Bong Mo - - - - - - +

8 Ho Li Lung - - - - - - +

9 Fut Moi - - - - - - -

10 Eko Darmawan - - - - - - -

11 Benhur - - - - - - -

12 Ho Liong Khim - - - - - - -

13 Muhjirin - - - - - - +

14 Then Nyu Fa - - - - - - -

15 Nurati - - - - - - +

16 Liu Kwang Fa - - - - - - -

17 Sahran - - - - - - +

18 Thai Djan Sin - - - - - - +

19 Kian Nyat Fung - - - - - - +

20 Bong Lip Fung - - - - - - -

0 0 0 0 0 9

*Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan (Fogging) √

Ya Tidak

**) Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain Atau ada kasus panas tanpa sebab yang jelas >/ dan ada jentik

Sungai Pinyuh, Tgl 05-09-2022

Petugas Pelaksana

Nazarudin, Amd.KL
NIP. 19831707 201001 1 022