FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDIMIOLOGI (PE)

Nama Penderita : ........................................................................................................................

Nama KK ........................................................................................................................

Alamat ........................................................................................................................

................. RT : ..........................RW : ..........................................................

Kelurahan / Desa : ........................................................................................................................

Kecamatan ........................................................................................................................

Hasil Pemeriksaan

Nama Ptekie /
No Nama KK Tanda RDT RDT Jentik
Penderita Demam Tanda Uji
Perdaraha Tournikuet / Syok IgM/
Renjatan
*) IgG NS1 (+/-)
n lain

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : ............... (Positif **/Negatif)

Kesimpulan : Ya Tidak
- Perlupengasapan ( fogging)
- Larvasidasi
- PSN 3Mplus
- Penyuluhan
**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau
ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Sumedang, ………………………2020
Petugas Pelaksana PE

(………………………………………..)
NIP.
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDIMIOLOGIS (PE)
Nama Penderita : 1. Ny. Fitri Apriani
2. Ny. Ririn
Nama KK : 1. Tn. Sobari
2. Tn. Erwin
Alamat : Lingk. Ketib Rt 03 / Rw 12
Kelurahan / Desa : Kotakaler
Kecamatan : Sumedang Utara

No Nama KK Nama Penderita Hasil Pemeriksaan

Demam *) Ptekie / Uji Tanda
Tanda Tournikuet Renjatan
Perdarahan /Syok
lain

1. Tn. Sobari Ny. Fitri Apriani √ - - -

2. Tn. Erwin Ny. Ririn √ √ √ -
3:00 Ny. Hj. Beti - - - -
4. Ny. Siti Nurhalimah - - - -
5. Tn. Maryoko - - - -
6. Tn. Yaya - - - -
7. Tn. Moh. Dea Jumala - - - -
8. Tn. Yayan - - - -
9. Tn. Jajang - - - -
10. Tn. Yudi - - - -
11. Tn. Oih - - - -
12. Ny. Netty - - - -
13. Tn. Didi - - - -
14. Tn. Wahyu - - - -
15. Ny. Nunung - - - -
16. Tn. Aceng - - - -
17. Tn. Sopian - - - -
18. Tn. Endrik - - - -
19. Tn. Rahmat - - - -
20. Tn. Ucu - - - -
21. Ny. Latifah - - - -

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : Negatif (Positif **/Negatif)

Kesimpulan : Ya Tidak
- Perlupengasapan ( fogging) √
- Larvasidasi √
- PSN 3Mplus √
- Penyuluhan √
**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau
ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik
LOGIS (PE)

emeriksaan
RDT IgM/ RDT NS1 Jentik
IgG (+/-)

- - -
√ √ -
- - -
- - -
- - +
- - -
- - -
- - +
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - +
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - +

Tanggal, 22 Oktober 2018

Petugas pelaksana PE

( Nisa Nurhasanah, Amd. Kep )