F.RM.05.

153

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

PREEKLAMPSIA BERAT (PEB), ATERM

TINDAKAN SC
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm ……………………………
.
Diagnosis Awal: Preeklampsia Berat, Kode ICD 10 : O14.1 Rencana rawat : 5 hari
Aterm
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk: (Rp)

1. Kamar Bersalin ……….. ……………… ……hr …….. ……………

2. Recovery Room ……….. . …… hr …………. ……………
……..
3. Ruang lantai 2 ………… ……………… …… hr …………. ……………
……..
. ………….

………………
.
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar OK/Recovery
Ruang Rawatan Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin Room
Diagnosis :
Penyakit Utama : Preeklampsia Berat (PEB), Aterm
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit +/- - - - - -
Relatif +/- - - - - -
 Letak Sungsang +/- - - - - -
 Gemelli +/- - - - - -
 Bekas SC +/- - - - - -
 Letak Lintang +/- - - - - -
 Placenta Previa +/- - - - - -
 Makrosomia +/- - - - - -
 ………………

Komplikasi :
 Edema Paru +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio +/- +/- +/- +/- +/- +/-
cordis +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA
 …………….

Komplikasi Janin :
 IUGR +/- - - - - -
 Gawat Janin +/- - - - - -
 IUFD +/- - - - - -
 ………… +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi +/- +/- - - - -
 F.RM.05.153

 Cardiologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 CTG +/- - - - - -
 USG Obstetri +/- - - - - -
 DL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT) +/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr) +/- - - - - -
 Asam urat - +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA +/- - - - - -
 LDH +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin +/- - - - - -
 Total Protein - +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit +/- - - - - -
(Na,K,Cl) - +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile - +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach +/- - - - - -
 FH (PTT/APTT) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Tindakan :
 Pemasangan infus +/- - - - - -
 Pemasangan kateter +/- - - - - -
 SC +/- - - - - -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan total
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan mandiri
 Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka +/- +/- - - - +/-
 Pemasangan infuse +/- +/- +/- +/- +/- -
 Transfusi darah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian obat injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Asuhan Gizi :
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20% + - - - - -
 Injeksi SM 40% + + - - - -
 Antibiotik (Cefazolin) + + - - - -
 Antihipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antioksidan + + + + + +
 Analgetik : Ketorolac - + +/- +/- +/- +/-
30mg + + - - - -
 Ranitidin + + - - - -
 Metocloperamid +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil - - + + + +
 Asam mefenamat - - + + + +
 Antihipertensi +- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane +/- - - - - -
 Isoflurane +/- - - - - -
 Sevoflurane +/- - - - - -
 O2 +/- - - - - -
 N2O +/- - - - - -
 F.RM.05.153

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam +/- - - - - -
 Diazepam +/- - - - - -
 Propofol +/- - - - - -
 Ketamine +/- - - - - -
 Atracurium +/- - - - - -
 Thiopental +/- - - - - -
 Rocuronium +/- - - - - -
 Morphine +/- - - - - -
 Fentanyl +/- - - - - -
 Sulfentanyl +/- - - - - -
 Pethidine +/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal

: +/- - - - - -
 Lidocaine +/- - - - - -
 Xylocaine +/- - - - - -
 Bupivacaine +/- - - - - -
 Clonidine +/- - - - - -
 Epinephrine

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone +/- - - - - -
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -

Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi
1.200-2.100 kkal/hr, - +/- +/- +/- +/- +/-
protein 40-82 gram)
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan : ICD 9
………………..
10 : CM
 F.RM.05.153

DPJP Operasi : Utama : PREEKLAMPSIA BERAT

(PEB) O 14.1 LSCS 74.1
………………….
ATERM
DPJP Anestesi : ……………………
Penyerta : ……………………
………………….
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
……………………