FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE)

Nama Penderita : zaidan (7 Mei 2010)

Nama KK : Inas
Alamat : Sarana agung residence Rt 02/1

Kelurahan : Sukadamai
Kecamatan : Tanah Sareal
rawat RS Islam masuk tgl 12 Januari 2022
Jentik Jumlah PENDERITA PANAS
No urut Nama KK (+/-) penderita Petechiae
Nama Penderita umur
Panas Teurniget Test +
1 Inas -
2 Arif +
3 Feri +
4 Tio +

5 Teh Rohmah -
6 Teh Febi +

7 Muhidin +
8 Andika -
9 Cendelia +
10 Ibrahim -
11 Dodi -

12 Bu Haji -
13 Rumah kosong -
14 Iksan -

15 Heru +
16 Anton -

17 Berdi -
18 Lona -
19 Rumah kosong -

20

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

KESIMPULAN
Perlu pengasapan Ya ** Tidak
: Jika ada penderita/tersangka DBD lain atau
Jika ada kasus panas 3 dan ada jentik
Mengetahui Bogor, .20 Januari.....2021.....
Kepala Puskesmas Mekarwangi Petugas Pelaksana

dr. Yulia Ekawati LiNA INDRIANI

NIP. 19700902 200003 1 004 NIP. 19760118 200501 2 008
 FORMULIR JPJ 1 KADER JUMANTIK
Hasil pemeriksaan jentik :
RT/RW :
Kelurahan :

No NAMA KK Alamat Jentik Keterangan

(+) (-)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Bogor,........................

Kader Jumantik

(................................)
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN : PSN

No Nama Alamat TTD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Bogor,........................

Petugas Kesling

Lina Indriani
NIP 197601182005012008