PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN TRAWAS
Sekretariat: Jalan Airlangga 44 Kantor MWCNU Trawas 61375 Mojokerto

Nomor : 031/PAC-XII-05-04/SR-02/X/2023 Trawas, 09 Rabiul Akhir 1445 H

Lamp. : - 24 Oktober 2023 M
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada:
IBU WALI KELAS XI-IPS
di –
MA Wahid Hasy im Trawas

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pendidikan dan Latihan Dasar (DIKLATSAR) II Pimpinan Anak
Cabang Gerakan Ansor Kecamatan Prajurit Kulon Kota Mojokerto pada tanggal 27 – 29 Oktober 2023 di
SMP Islam Brawijaya Kota Mojokerto, maka kami memohon kepada Ibu agar memberikan izin kepada:

Nama : MUHAMMAD DENDY EKO ZULFIKAR

Kelas : XI-IPS
Alamat : Dusun Ketapanrame RT. 016 RW. 007 Desa Ketapanrame Kec. Trawas Kab. Mojokerto

untuk tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar selama mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamith Thariq

Wassalamualaikum Wr. Wb.

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN TRAWAS

Ketua Sekretaris

M. SYAMSUL ARIFIN, S.Pd.I MUHAMMAD ABDUL AZIS

Tembusan:
Kepala MA Wahid Hasyim Trawas