KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 16/09/2023

Kode Rumah Sakit : 8171085 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU SUMBER HIDUP/ RS GPM AMBON
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0002479831942 Nomor SEP : 2501R0020923V000716

Nomor Rekam Medis : 06.33.97 Tanggal Masuk : 14/09/2023
Umur Tahun : 7 Tanggal Keluar : 16/09/2023
Umur Hari : 2778 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 05/02/2016 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K30 Dyspepsia

Diagnosa Sekunder : J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

R11 Nausea and vomiting
E86 Volume depletion
M79.1 Myalgia

Prosedur : 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,451,700.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,451,700.00

Tambahan Biaya : Naik diatas Kelas 1 Rp 225,300.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-09-16 12:29:50 Lembar 1 / 1