F-1

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERAFILIASI DENGAN ORGANISASI

INTERNATIONAL SPORT KICKBOXING ASSOCIATION (ISKA)
----------------------------------------------------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK PPKBI : BLI0172.0753.00001
2. N a m a : GEDE BRIAN MAHADI AGUSTRA
3. Tempat & tanggal lahir : SINGARAJA, 13 MARET 2005
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Nomor KTP : 5108061303050007
6. Alamat : JL.P. OBI GANG SRIKAYA
BANYUNING UTARA SINGARAJA BULELENG
BALI, Kode Pos : 81119
7. Nomor Telepon / HP : 0821 4722 5759
8. Nomor Pertandingan : RING SPORT (LOW KICK)
9. Jabatan / Posisi : ATLET
10. Provinsi : BALI

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berafiliasi dan tidak mengikuti segala
kegiatan serta aktivitas yang diselenggarakan oleh International Sport Kickboxing
Association (ISKA) dalam kegiatan apapun. Apabila saya terbukti mengikuti aktivitas
yang diselenggarakan International Sport Kickboxing Association (ISKA), maka saya:

1. Bersedia mendapatkan sangsi diskualifikasi atau tidak bertanding dalam

kegiatan BK PON XXI/2024;
2. Bersedia dicabut gelar juara dan mengembalikan medali ke PPKBI;
3. Diberhentikan dari keanggotaan Kickboxing Indonesia (KBI).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan saya bersedia untuk
dikonfirmasi kebenaran dari pernyataan ini.

Singaraja, 1 Oktober 2023.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua Umum Pengprov. KBI
Meterai
10.000

I Made Septu Hadi Dwi Darmanta Gede Brian Mahadi Agustira

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

1
 F-2
PERNYATAAN PEMBEBASAN KEWAJIBAN TANGGUNGAN
-------------------------------------------------------------------------------

PEMBEBASAN KEWAJIBAN TANGGUNGAN

Pengprov : KBI Bali
Nama Peserta : Gede Brian Mahadi Agustira
Tempat & Tgl. Lahir : Singaraja, 13 Maret 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
No. Kartu Identitas : 5108061303050007
Status Peserta : Atlet

Saya yang bertandatangan dibawah ini, atas kemauan dan kesadaran sendiri, secara sukarela telah mend
aftarkan diri untuk ikut serta dalam acara BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT.Dalam hal ini, jika Panitia Pelaks
ana (Panpel) BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT dan PENGURUS PUSATKICKBOXING INDONESIA menerim
a Pendaftaran saya tersebut diatas, maka saya akan bertanggungjawab penuh atas segala resiko cedera fisik ma
upun mental, cacat, dan kerugian lain, yang mungkin timbul sehubungan dengan keikutsertaan saya dalam “BK
PON XXI/2024 ACEH-SUMUT” ini. “BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT” ini diselenggarakan oleh Panpel BK
PON XXI/2024 ACEH-SUMUT bersama PENGURUS PROVINSI KICKBOXING INDONESIA, dan dikoordinasi
kan oleh PENGURUS PUSAT KICKBOXING INDONESIA (PPKBI), untuk selanjutnya Pihak-pihak ini secara bers
ama-sama disebut sebagai “Panitia Pelaksana”. Bertindak atas nama saya sendiri, para ahli waris, official,agen,
perwakilan dan kuasa saya, dengan ini saya membebaskan “Panitia Pelaksana”, beserta para official, agen, perw
akilan, sukarelawan dan anggota terkait lainnya, dari segala ganti rugi, tindakan, tuntutan, dan kontroversi huku
m, maupun pertanggungjawaban atas alasan, kerugian atau hal apapun juga, yang mungkin dapat saya derita s
ehubungan dengan keikutsertaan saya dalam “Kejuaraan” ini. Saya mengerti sepenuhnya bahwa seluruh perawa
tan maupun pertolongan medis yang disediakan bagi saya oleh pihak “Panitia Pelaksana”, beserta para official, p
erwakilan, sukarelawan, dan anggota terkait lainnya, hanyalah bertujuan untuk kepentingan pertolongan pertam
a saja, dan untuk itu saya membebaskan pihak “Panitia Pelaksana”, beserta para official, perwakilan, sukarelawa
n dan anggota terkait lainnya, dari segala kewajiban atas pertolongan dan perawatan lainnya. Saya mengerti bah
wa sudah menjadi kewajiban saya untuk memiliki perlindungan medis dan asuransi jiwa minimal BPJS Ketenagak
erjaan untuk diri saya sendiri.
Saya menyetujui untuk mematuhi dan terikat pada setiap Peraturan yang dibuat oleh “Panitia Pelaksana”,
dan saya mengerti bahwa setiap pengajuan protes/keheratan harus dilakukan sesuai dengan peraturan Arbitrasi.
Saya menyetujui bahwa setiap penampilan, kehadiran dan partisipasi saya dalam “BK PON XXI/2024 ACEH-
SUMUT” ini dapat difilmkan atau direkam dan diedarkan maupuan disiarkan secara langsung. Saya mengizinkan
pihak “Panitia Pelaksana” untuk menggunakan, baik secara keseluruhan maupun sebagian, nama, alamat, suara,
pose, gambar dan data biografi saya, dalam bentuk atau bahasa apapun, dengan atau tanpa materi lainnya, ke s
eluruh dunia, tanpa batasan, untuk televisi, radio, video, media gambar teatrikal, maupun bentuk media lainnya,
dengan alat apapun juga yang dikenal saat ini maupun yang akan dikembangkan di masa depan, dan saya deng
an ini membebaskan kompensasi apapun juga sehubungan dengan hak-hak masa depan atas hal-hal yang telah
dibahas sebelumnya dalam alinea ini.
Saya telah membaca dan mengerti sepenuhnya pembebasan-pembebasan yang disebutkan di atas.

Meterai
10.000

Tandatangan Peserta
Tanggal: 1 Oktober 2023 Nama Orangtua/Wali : Nyoman Yuda Agustira

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

2
 PAKTA INTEGRITAS
F-
BK PON XXI/2024 ACEH - SUMATERA UTARA 3
-------------------------------------------------------------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK PPKBI : BLI0172.0753.00001
2. N a m a : GEDE BRIAN MAHADI AGUSTRA
3. Tempat & tanggal lahir : SINGARAJA, 13 MARET 2005
4. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
5. Nomor KTP : 5108061303050007
6. Alamat : JL.P. OBI GANG SRIKAYA,
BANYUNING UTARA SINGARAJA BULELENG BALI,
Kode Pos : 81119
7. Nomor Telepon / HP : 0821 4722 5759
8. Nomor Pertandingan : RING SPORT (LOW KICK)
9. Jabatan / Posisi : ATLET
10. Provinsi : BALI

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Taat dan setia kepada Pancasila dan UU 1945.
3. Patuh dan taat kepada peraturan organisasi PPKBI (AD/ART, Peraturan Organisasi,
dan Peraturan lainnya).
4. Menjunjung tinggi Sumpah Kickboxing Indonesia.
5. Tidak Berbicara dan berkata-kata tidak pantas kepada siapapun serta tidak
memenuhi norma hukum, norma agama dan norma susila.
6. Tidak membuat dan atau menyebarkan: kabar/berita/data/informasi palsu, fitnah,
provokasi, permusuhan, keributan, kegaduhan di arena pertandingan.
7. Tidak merusak fasilitas dan property pertandingan maupun hotel.

Demikian pakta integritas ini dibuat, bila saya melanggar salah satu klausul atau poi
n diatas, maka saya siap menerima sangsi dan konsekuensi apapun sesuai dengan p
eraturan yang berlaku.

Singaraja, 1 Oktober 2023.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

Gede Brian Mahadi Agustira

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

3