Ha : Permohonan Surat Tidak Kota/Kabupaten, XX Oktober 2023

l Dijatuhi Hukuman Disiplin atau

Sedang dalam pemeriksaan
pelanggaran Kode Etik dan
Perilaku

Kepada Yth.
Yang Mulia Kepala Badang Pengawasan
Mahkamah Agung Republik Indonesia
Di - Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …
NIP : …….
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III/a
Jabatan : Analis Perkara Peradilan
Instansi : …….

Sehubungan dengan Pengumuman Mahkamah Agung Republik Indonesia

Nomor: 3057/SEK/PENG.KP1.1.2/X/2023 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan
Hakim Dari Jabatan Analis Perkara Peradilan Formasi Tahun 2021 Tahun Anggaran
2023 tanggal 25 Oktober 2023, maka dengan ini saya mohon Surat Tidak Dijatuhi
Hukuman Disiplin atau Sedang dalam Pemeriksaan Pelanggaran Kode Etik dan
Perilaku atas nama tersebut untuk kelengkapan syarat administrasi seleksi
pengadaan hakim.

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

terkabulnya permohonan ini, saya haturkan terima kasih.

Hormat Saya,

…….…….…….…….…….…….