Lampiran III

Pengumuman Sekretraris Mahkamah Agung

Selaku Ketua Panitia Seleksi
Nomor : 2509/SEK/PENG.KP1.1.7/IX/2023
Tanggal : 12 September 2023

(nama kota/kabupaten), (tanggal)

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
cq. KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN
di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Nomor HP :
Email :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPK) Tenaga Teknis di Lingkungan Mahkamah Agung RI Tahun
Anggaran 2022 untuk formasi jabatan …………………………………………………………...

Adapun alasan saya adalah ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Meterai
Rp.10.000,-

(nama)