KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG

MADRASAH ALIYAH JAMI’ATUL QURRO’ PALEMBANG
Jln. Raya Bukit Sejahtera Komp. Poligon Blok CH 03 RT. 11 RW 04 Palembang(0711) 5556 0183

Palembang, 21 Juli 2023

Nomor : 08.037/MA-JQ/VII/2023

Lampian : 1 lembar

Hal : Surat Dispensasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Hidayat, S.Pd

NUPTK 10649640100001

Jabatan : Kepala Madrasah

Alamat : Jl. Raya Bukit Sejahtera Blok CH 03 RT/11 RW/04 Poligon Palembang.

Dengan ini menerangkan bahwa :

NO NAMA KETERANGAN
1. Rizky Nouval Erlangga Pembina
2. M. David Ramadhan X IPA 1
3. Fakhri Romadhon XI IPA 1
4. M. Afif Putra XI IPA 1
5. M. Dafin XI IPA 1

Memberikan dispensasi nama-nama yang tercantum diatas, dalam rangka mengikuti lomba
EVENT PENCAK SILAT NASIONAL EVC SRIWIJAYA CHAMPIONSHIP 2023 di Gedung
Olahraga JASDAM 2022 - 2023 yang diselenggarakan pada tanggal 22 sampai 24 Juli 2023 di Kota
Palembang Provinsi Sumatera Selatan.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamualaikum. Wr. Wb

Palembang, 21 Juli 2023

Kepala Madrasah

Imam Hidayat, S.Pd

NUPTK.10649640100001
 KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG
MADRASAH ALIYAH JAMI’ATUL QURRO’ PALEMBANG
Jln. Raya Bukit Sejahtera Komp. Poligon Blok CH 03 RT. 11 RW 04 Palembang(0711) 5556 0183