- 1702 -

XVIIID. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA

A. Format Surat Persetujuan

Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT …

Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

Berdasarkan hasil evaluasi atas dokumen Rencana Kerja dan Anggaran

Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB
Tahun ... PT ... dapat disetujui sebagaimana terlampir.

Persetujuan ini mencakup juga *):

1. Rekomendasi rencana penggunaan tenaga kerja asing;
2. Persetujuan rencana perubahan investasi dan sumber pembiayaan
termasuk di dalamnya perubahan modal disetor dan ditempatkan;
3. Persetujuan rencana pengujian kelayakan penggunaan peralatan
dan/atau rencana pengujian kelayakan penggunaan instalasi; dan
4. Rekomendasi (Penerbitan/Perubahan)* Angka Pengenal Importir
Produsen (API-P).
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama tahun ... dan harus sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian

Saudara, diucapkan terima kasih.

a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara/Gubernur Provinsi …,

(…)
 - 1703 -

Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM.

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 - 1704 -

B. Lampiran Surat

Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

IUP/IUPK EKSPLORASI BATUBARA TAHUN ...

PT ...

Nama Perusahaan : PT ...

Jenis Perizinan : ...
SK Nomor : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tujuan Evaluasi : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran
Biaya : Tahun ...
Bahan Evaluasi : Laporan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ...

No Kegiatan Kuantitas Keterangan

1 2 3 4

A. Eksplorasi Total Biaya: Rp/US$

I. Kegiatan Eksplorasi. (ha) Biaya (Rp/US$)

a. Biaya Langsung

1. Studi Indraja

2. Pemetaan Biaya (Rp/US$)

- Geologi (ha)

- Topografi (ha)

3. Pemboran Biaya (Rp/US$)

- Open Hole (m)

- Coring (m)
 - 1705 -

No Kegiatan Kuantitas Keterangan

1 2 3 4

4. Sumur Uji (m) Biaya (Rp/US$)

5. Parit Uji (m) Biaya (Rp/US$)

6. Geofisika Logging (sewa) (bulan) Biaya (Rp/US$)

7. Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/US$)

8. Kegiatan Teknis Lain (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)

terkait Eksplorasi

b. Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)

II. Kegiatan Studi Kelayakan

1. Geoteknik (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)

2. Hidrologi dan Hidrogeologi (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)

3. Penyusunana Laporan Biaya (Rp/US$)

Studi Kelayakan

4. Kajian Lingkungan Biaya (Rp/US$)

5. Kegiatan Teknis Lain (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)

Terkait Studi Kelayakan

B. Kualitas

- TM (% ar)

- ASH (% adb)

- TS (% adb)

- CV (Kcal/kg, adb)

- IM (% adb)

- VM (% adb)

- FC (% adb)

- HGI (% adb)

C. Sumberdaya dan Cadangan

Blok/Sub Blok Sumberdaya (ton)

 - 1706 -

No Kegiatan Kuantitas Keterangan

1 2 3 4

Tereka Tertunjuk Terukur Total

Nama Blok ... ... ... ...

Total ... ... ... ...

Status (Tahun) dan Nama Competent Person Sumberdaya

Cadangan (ton)
Blok/Sub Blok
Terkira Terbukti Total

Nama Blok ... ... ...

Total ... ... ...

` Status (Tahun) dan Nama Competent Person Cadangan

D. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$

Biaya (Rp/US$)

1. Biaya Pengelolaan Lingkungan ...

2. Biaya Pemantauan Lingkungan ...

E. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$

1. Keselamatan dan Kesehatan Biaya (Rp/US$)

Kerja Pertambangan

- Keselamatan Kerja ...

Pertambangan

- Kesehatan Kerja
...
Pertambangan
...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan

- Sistem Manajemen KP ...

 - 1707 -

No Kegiatan Kuantitas Keterangan

1 2 3 4

2. Keselamatan Operasi ...

Pertambangan

3. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional ...

F. Tenaga Kerja dan Pelatihan

TKI TKA

1. Tenaga Kerja

- Manajemen ...

- Profesional ...

- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...

Total ... ...

2. Pelatihan Peserta (orang) Total Biaya (Rp/US$)

- (Nama Pelatihan)
... Biaya (Rp/US$) …

G. Keuangan (Rp/US$)

1. Biaya Asumsi Kurs = xxx

- Eksplorasi ... NPM = xxx %

- Lingkungan ...

- Keselamatan Pertambangan ...

- Tenaga Kerja dan Pelatihan ...

- Biaya Operasional lain-lain ...

Total ...

2. Penerimaan Negara ...

- Pajak

- Non pajak ...

 - 1708 -

No Kegiatan Kuantitas Keterangan

1 2 3 4

Total Penerimaan Negara ...

H. Kesimpulan

RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

I. Catatan

RKAB PT ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Menyetujui,

(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
 - 1709 -

Lampiran II
Nomor :
Tanggal :

REKOMENDASI RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING

1. Penggunaan Tenaga Kerja

TKI TKA Ket

Klasifikasi Jabatan
Lokal Non-Lokal

PT. ...

Management (Direktur, GM,

Manager, Asst. Manager)

Profesional (Advisor, Specialist,

Konsultan)

Teknisi (Supervisor,
Superintendent, Head)

Administrasi

Terampil

dll.

Total

2. Pelatihan

Frekuensi Target Rencana

No. JENIS PELATIHAN Ket
Pelaksanaan Peserta Biaya
... tahun
1. Leadership Training
sekali
... tahun
2. General Administration
sekali
... tahun
3. Safety Training
sekali
... tahun
4. Certification & Licensing
sekali
5. Technical Training ... tahun
 - 1710 -

sekali

... tahun
6. Management Training
sekali
... tahun
7. dll.
sekali

Total Rp/USD

1. Rekomendasi Penggunaan Tenaga Kerja Asing

Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan

1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara/Gubernur

(...)
 - 1711 -

Lampiran III
Nomor :
Tanggal :

PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN

a. Kami dapat menyetujui Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan

tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

b. Dengan adanya Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan, maka

susunannya menjadi sebagai berikut:

URAIAN SEMULA MENJADI

NILAI (Rp/USD) NILAI (Rp/USD)

Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...

Jumlah ... ...

Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
6. Dalam negeri
7. Luar negeri

Selanjutnya agar Saudara mengajukan perubahan investasi dan sumber

pembiayaan tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam
Peraturan Kepala BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan
Penanaman Modal yang didirikan dalam rangka PMDN dan PMA.

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara/Gubernur

(...)
 - 1712 -

Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

RENCANA PENGUJIAN KELAYAKAN PENGGUNAAN PERALATAN

DAN/ATAU INSTALASI

Dengan ini kami menyetujui rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan

Peralatan dan/atau Instalasi:
Nama Peralatan
No. Lokasi Jumlah
dan/atau Instalasi

1.

2.

...

Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk

melakukan pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi di
atas dengan ketentuan:
1. Peralatan dan/atau instalasi tersebut baru dapat digunakan setelah
dinyatakan layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan penggunaan peralatan dan/atau
instalasi dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah pemeriksaan selesai
dilakukan.

Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan dan/atau Instalasi merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Belanja
(RKAB) PT ... periode tahun ...

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara/Gubernur

(...)
 - 1713 -

Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)

Dengan ini kami menyetujui rencana (Penerbitan/Perubahan)* Angka Pengenal

Importir Produsen (API-P):

Perubahan (jika untuk

KETERANGAN Awal
perubahan) **)

A Identitas Perusahaan

1 Nama Perusahaan

2 Alamat Kantor

3 Nomor Telepon

4 Nomor Faksimili

5 Nomor Akta Notaris/Perubahan

6 Nomor SIUP

7 Nomor TDP

8 NPWP Perusahaan

9 Nama Penanggung Jawab

10 Nomor SKDP

11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM

Kontrak Kerjasama
12
PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
Identitas Pengurus/Direksi
B
Perusahaan
1 Identitas Pengurus

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
 - 1714 -

Selanjutnya agar Saudara mengajukan Persetujuan

Penerbitan/Perubahan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) tersebut
kepada Kementerian Perdagangan sebagaimana diatur dalam Peraturan yang
berlaku.

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara/Gubernur

(...)

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

IGNASIUS JONAN