Semarang,
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………
Lampiran : Verifikasi dan Evaluasi Dokumen (alamat)
Perihal : Persetujuan RKAB IUP Operasi Di
Produksi PT ….. ………………
Tahun ……
Berdasarkan hasil evaluasi atas dokumen serta perbaikan dokumen Rencana Kerja dan
Anggaran Biaya (RKAB) Tahun ..... PT ....., Nomor SK IUP Operasi Produksi .........
Tanggal.................... berakhir tanggal ....... bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB
Tahun ..... PT.....dapat disetujui dengan jumlah produksi ….. maksimal sebesar ....., dan pokok-
pokok kegiatan sebagaimana terlampir.
Persetujuan ini mencakup juga*):
1. rekomendasi rencana penggunaan tenaga kerja asing;
2. persetujuan rencana perubahan investasi dan sumber pembiayaan termasuk di
dalamnya perubahan modal disetor dan ditempatkan;
3. persetujuan rencana pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/
penimbunan, atau penggunaan bahan peledak dan rencana pelaksanaan peledakan
tidur;
4. persetujuan rencana pembangunan tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar
cair;
5. persetujuan rekomendasi pembelian bahan peledak;
6. persetujuan rencana pengujian kelayakan penggunaan peralatan dan/atau rencana
pengujian kelayakan penggunaan instalasi;
7. persetujuan rencana pengoperasian kapal keruk/isap.
RKAB Tahun ..... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan bagi Saudara
dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ..... dan harus sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Demikian atas perhatian Saudara, disampaikan terima kasih.
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
TEMBUSAN :
1. Gubernur Jawa Tengah (sebagai laporan)
Cq. Asisten Ekonomi dan Pembangunan Sekda Provinsi Jawa Tengah;
2. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
Kementerian Energi Dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia;
3. Bupati …….. ;
4. Kepala Bidang Mineral Dan Batubara Dinas ESDM Prov. Jawa Tengah;
5. Kepala BP3 ESDM Wilayah….. pada Dinas ESDM Prov. Jateng;
6. Koordinator Inspektur Tambang Provinsi Jawa Tengah.
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA TAHUNxxx
PT…….
F. Pengolahan
Pengolahan
Material yang diolah
Recovery
Produksi
Catatan: satuan disesuaikan
G. Pemasaran
Ekspor - Asumsi harga rata-rata :
- NamaProduk
- Volume - Domestik: (Tujuan
- Grade Pemasaran Domestik)
Domestik
- NamaProduk - Ekspor: (Tujuan
- Volume Pemasaran Ekspor)
- Grade
Total Pemasaran
Catatan: satuan disesuaikan
Total
2. Pelatihan Peserta Biaya (Rp) Total Biaya (Rp)
(orang)
- (Nama Pelatihan)
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
A. PT. xxx
Management (Direktur, GM, Manager,
Asst. Manager)
Profesional (Advisor, Specialist,
Konsultan)
Teknisi (Supervisor, Superintendent,
Head
Administrasi
Terampil
Dll
Total
2. Pelatihan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
1. Kami dapat menyetujui Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan tersebut sesuai IUP
atau IUPK Nomor ... tanggal ...
2. Dengan adanya Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan, maka susunannya menjadi
sebagai berikut :
SEMULA MENJADI
URAIAN
Jenis Investasi
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN, PENYIMPANAN/PENIMBUNAN
BAHAN PELEDAK DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak dan/atau
rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
2. Kepala Teknik Tambang supaya melaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang setelah
pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
tersebut mencapai 80%, untuk dilakukan pemeriksaan kondisi fisik serta pengujian teknis
kelayakan dan kelengkapan peralatan keselamatan terhadap fasilitas pengangkutan,
penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak tersebut oleh Inspektur Tambang; dan
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan pembeliannya
dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan peledak.
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk menyampaikan
laporan triwulan mengenai persediaan, penerimaan, dan penggunaan bahan peledak sesuai
dengan form daftar persediaan dan pemakaian bahan peledak (form IV-i).
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
1. Tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair tersebut dibangun sesuai dengan
gambar konstruksi yang disampaikan;
2. Kepala Teknik Tambang supaya melaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang setelah
pembangunan tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair tersebut mencapai
80%, untuk dilakukan pemeriksaan kondisi fisik serta pengujian teknis kelayakan tangki
dan kelengkapan peralatan keselamatan tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar
cair oleh Inspektur Tambang; dan
3. Tempat Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dapat digunakan setelah
pembangunan selesai sesuai dengan gambar konstruksi dan dinyatakan layak untuk
digunakan berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam angka2 (dua).
Persetujuan Rencana Pembangunan Tempat Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Bakar Cai
rmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran
Belanja (RKAB) PT ....................... periode tahun ..................... .
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau
Instalasi :
No. Nama Peralatan dan/atau Lokasi Jumlah
Instalasi
1.
...
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan pengujian
Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan ketentuan:
1. Peralatan dan/atau instalasi tersebut baru dapat digunakan setelah dinyatakan layak
berdasarkan hasil
2. pemeriksaan; dan
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana pengoperasian Kapal Keruk/ Kapal Isap:
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan pengujian
kapal keruk dan/atau kapal isap di atas dengan ketentuan:
1. Kapal keruk dan/atau kapal isap tersebut baru dapat digunakan setelah dinyatakan layak
berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan kapal keruk dan/atau kapal isap dilaporkan
kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah
pemeriksaan selesai dilakukan.
Persetujuan Rencana Pengoperasian kapal keruk dan/atau kapal isap merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Belanja (RKAB)
PT ....................... periode tahun ..................... .
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :
Dengan ini kami menyetujui rencana Reekspor, Impor Sementara dan Pemindahtanganan
Barang/Peralatan :
Rencana Tahun n
KETERANGAN
Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
REEKSPOR
1 ………
2 ………
3 ………
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 ………
2 ………
3 ………
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 ………
2 ………
3 ………
TOTAL
Selanjutnya agar Saudara mengajukan Reekspor, Impor Sementara dan Pemindah tangan
Barang/Peralatan tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam Peraturan yang
berlaku.
KEPALA DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROVINSI JAWA TENGAH
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Lampiran X
Nomor :
Tanggal :
Perubahan
KETERANGAN Awal (jikaadaperubahan)**
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama PenanggungJawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP
12
Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Lingkungan
4. Puguh Dwi H., ST. Pengembangan dan Pemberdayaan
Masyarakat - Tenaga Kerja