INTERVIEW FOOD RECALL 24 JAM

DISUSUN OLEH:
WA ODE NUR SILMI
J1A121222
EPIDEMIOLOGI 2021

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2023
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Identitas Subyek
Nama Subyek : Putri
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
BB : 38 Kg
TB : 153 Cm
Petugas : Wa Ode Nur Silmi
Waktu Nama Makanan URT Berat (gr) Ket.
06.00 1. Air Mineral 2 Gelas Sedang 400

08.30 1. Roti Tawar 2 lembar 50

200
2. Nasi 2 Centong Nasi
3. Sayur
11.00 1. Air Mineral 2 Gelas Sedang 400

12.30 1. Nasi 3 Centong Nasi 300

2. Tahu 3 potong 100
3. Sayur 4 Seendok Makan 100
14.00 1. ES Teh 1 Gelas Besar 250

20.00 1. Nasi 2 Centong Nasi 200

2. Sayur 4 Sendok Makan 100
3. Ikan 1 Potong 40
22.00 1. Roti Bakar 3 lembar 50
2. Air Mineral 2 Gelas Sedang 400