KOP SURAT

Nomor : / / / 2023 XYZ,

Perihal : Kesepakatan Jadwal Kegiatan Kepada Yth :

Seluruh staf UPT Puskesmas

ABCD

Di –

Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka penyusunan rencana Strategis UPT Puskesmas ABCD , perlu adanya
sinergis antara Puskesmas dengan Masyarakat dan Lintas Sektor serta penanggungjawab
program kegatan dalam Upaya Peningkatan Pelayanan khususnya Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Oleh karena itu kami dari UPT Puskesmas ABCD mengundang
Bapak/Ibu/saudara/i untuk dapat hadir pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Dalam Rangka : Pertemuan kesepakatan jadwal kegiatan Puskesmas

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih .

Kepala UPT Puskesmas

ABCD
 KOPS SURAT
Nomor : ……………….. ABCD,

Perihal : Kesepakatan Jadwal Kegiatan Kepada Yth :

1. Bapak Camat Kecamatan

XYZ
2. Bapak/ Ibu Lurah se Wilayah
kerja Puskesmas ABCD
3. Ibu ketua TP.PKK.Kec.XYZ
4. Kader

Di –

Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka penyusunan Rencana Usulan Kegiatan UPT Puskesmas ABCD ,

perlu adanya sinergis antara Puskesmas dengan Masyarakat dan Lintas Sektor dalam Upaya
Peningkatan Pelayanan khususnya Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Oleh karena itu
kami dari UPT Puskesmas ABCD. mengundang Bapak/Ibu/saudara/i untuk dapat hadir
pada :

Hari / Tanggal :

Jam :

Tempat :

Dalam Rangka : Pertemuan kesepakatan jadwal kegiatan Puskesmas dengan

lintas sektor

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih .

Kepala UPT Puskesmas

ABCD
 KOPS SURAT
Daftar Hadir
Pertemuan kesepakatan jadwal kegiatan Puskesmas
Tanggal :
Tempat :

NO NAMA PESERTA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

XYZ, ...............................
Pimpinan Pertemuan Notulen

KORPS SURAT
 Notulen Pertemuan Nama Pertemuan : Pertemuan kesepakatan jadwal kegiatan
Puskesmas

Tanggal: Pukul: WIB

Susunan Acara 1.Pembukaan

2.Kata Sambutan Kepala Puskesmas
3.Penyampaian Materi
4. Diskusi dan Tanya jawab tentang penyampaian Materi
Pembahasan Uraian jalannya rapat :
Pembukaan dengan bacaan Basmalah bersama yang dibuka oleh
protokol, kemudian penyampaian rapat oleh penanggung jawab
UKM berkomunikasi dengan sasaran program/masyarakat
menyampaikan tentang jadwal kegiatan UKM di 2 Kelurahan
wilayah kerja dan bagaimana alur tahapan pelaksanaan kegiatan
UKM tersebut.
Adapun jadwal kegiatan posyandu balita, posbindu dan posyandu
PTM serta kelas bumil ini merupakan UKBM dengan kegiatannya
melibatkan langsung peran serta aktif masyarakat baik dari segi
penyediaan tempat, waktu dan sasaran disiapkan oleh Kelurahan.
Tahapan dari masing – masing kegiatan yaitu:
 Mengirimkan jadwal masing – masing kegiatan ke puskesmas
 Penanggung jawab UKM menyusun jadwal kegiatan
 Penanggung jawab UKM menginformasikan ke lintas program
dan pelaksana kegiatan
 Pelaksana program menginformasikan kembali jadwal kegiatan
ke Kelurahan
 Pihak kelurahan menginformasikan jadwal kegiatan kepada
Masyarakat
Penanggung jawab UKM bertanya pada sasaran dan masyarakat
apakah mengerti/paham dengan apa yang telah disampaikan, jika
tidak mengerti bisa ditanyakan langsung.
Sasaran menjawab paham tentang apa yang telah disampaikan oleh
penanggung jawab UKM, dan penanggung jawab UKM
menyampaikan “apabila terjadi perubahan jadwal harap memberikan
konfirmasi kepada petugas kesehatan puskesmas sebelum hari H
boleh berupa whatsapp, atau telephon”.
Penanggung jawab UKM mengucapkan terima kasih kepada sasaran
semoga semua pihak dapat terus bekerja sama dalam setiap kegiatan
dan peogram – program kesehatan sehingga dapat mewujudkan
masyarakat yang sehat dan mandiri.
Penanggung jawab UKM menutup dengan salam.
Penutupan oleh protokol.
Kesimpulan Tindak lanjut :
1. Semua yang hadir yang menjadi sasaran kegiatan mengertia
 dan berkomitmen utk bekerjasama
XYZ, ...............................
Pimpinan Pertemuan Notulen

Lampirkan foto Pertemuan