UNIVERSITI MALAYA

PERMOHONAN CUTI PENYELIDIKAN

1. Butir-butir pemohon

(1) Nama :

(2) Jawatan :

(3) Taraf jawatan : Tetap/Sementara/Kontrak *

(4) Jabatan/Fakulti :

(5) Alamat e-mail :

(6) Nombor telefon :

2. Butir-butir cuti penyelidikan

(1) Cuti penyelidikan yang telah diambil untuk 3 tahun yang lepas :

Tarikh/Tempoh Tempat Bantuan Kewangan/Peruntukan

dan Nama Penaja

(2) Keterangan mengenai penyelidikan sekarang:

(a) Tarikh (tempoh) :

(b) Tempat :

(c) Tajuk :

(d) Pengajur :

…2/-

UM-PT03-PK04-BR021-S01
 -2-

(sila sertakan surat jemputan rasmi dan surat-surat lain yang berkaitan jika berkenaan)

(3) Hubungan rancangan penyelidikan pemohon dengan pengajaran atau penyelidikan (atau
dengan kerja-kerja klinik, jika berkenaan) serta faedahnya kepada Universiti.

(4) Nyatakan staf sokongan yang terlibat bersama dalam penyelidikan sekiranya cuti penyelidikan
diperlukan untuk staf sokongan (jika berkenaan):

Nama Jawatan Jabatan/Fakulti

3. Permohonan

(1) Kelayakan Cuti Penyelidikan dalam satu sesi akademik : 90 hari

Cuti Penyelidikan yang dipohon : hari

Baki pada tarikh permohonan : hari

(2) Bantuan Kewangan

(a) Jika menerima bantuan kewangan dari dalam/luar Universiti, sila nyatakan butir-butir
pembiayaan :

Nama Penaja/Organisasi Biasiswa/vot R&D Jumlah bantuan

kewangan

…3/-

UM-PT03-PK04-BR021-S01
 -3-

(b) Permohonan bantuan kewangan untuk perjalanan tempatan melalui peruntukan

Jabatan (jika berkenaan)

Butir-butir perjalanan Jumlah (anggaran)

Destinasi:

Jenis pengangkutan:

(Tuntutan mesti dibuat melalui resit asal)

(c) Nyatakan bantuan kewangan yang telah diterima dengan menggunakan peruntukan
Jabatan untuk tuntutan perjalanan tempatan

Tempoh cuti penyelidikan Jumlah yang diterima

___
Tarikh Tandatangan staf

Ulasan dan Perakuan Ketua Jabatan

1. Hubungan rancangan penyelidikan dengan bidang pengkhususan kakitangan:

2. Ulasan Ketua Jabatan (dengan mengambilkira tugas pengajaran di Jabatan, kesesuaian masa cuti
penyelidikan yang dipohon dan sebagainya):

3. Permohonan cuti penyelidikan disokong / tidak disokong * :

Tarikh Tandatangan Ketua Jabatan

Nama (HURUF BESAR)

…4/-

UM-PT03-PK04-BR021-S01
 -4-

Ulasan dan Perakuan Dekan/Pengarah

1. Ulasan Dekan/Pengarah:

2. Permohonan cuti penyelidikan disokong/tidak disokong * :

3. Bantuan kewangan yang diperakukan dari peruntukan Jabatan: RM (anggaran)

(Tuntutan hanya boleh dibuat dengan resit asal)

___
Tarikh Tandatangan Dekan/Pengarah

___
Nama (HURUF BESAR)

Catatan:

(1) Ketua Jabatan diminta memastikan supaya staf menyertakan dokumen yang perlu dan sekiranya staf
memohon untuk menjalankan cuti penyelidikan di luar negeri, borang A perlu dilampirkan bersama.

(2) Permohonan bantuan kewangan untuk perjalanan tempatan melalui peruntukan Jabatan adalah untuk
cuti penyelidikan bagi tujuan mencari/mengumpul bahan pengajaran dengan syarat staf tidak menerima
sebarang sumber kewangan lain dan peruntukan jabatan adalah mencukupi.

( * sila potong yang tidak berkenaan)

UM-PT03-PK04-BR021-S01