PELIMPAHAN WEWENANG

400.7/0473.SOP/
No Dokumen puskesmaslurah/
SO 2023
P No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
UPTD
drg. Tanti Trislowati
PUSKESMAS NIP. 197209102001122002
LURAH

1. Pengertia Pelimpahan wewenang adalah dokter dan atau kepala

n puskesmas memberikan kewenangan tindakan medik/Non medik
terbatas kepada penerima wewenang untuk melaksanakan
kewenangan yang dimaksud sesuai dengan tugas, wewenang
yang diberikan untuk peningkatan mutu Puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pedoman
PELIMPAHAN wewenang di UPTD Puskesmas Lurah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas 400.7/0030/puskesmaslurah/2023
Tentang Pelimpahan Wewewang
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi
5. Prosedur A. Persiapan Alat dan Bahan
a. Laptop
b. Kertas
c. Alat tulis
B. Petugas yang melaksanakan
a. Kepala Puskesmas
b. Kepala TU
c. Dokter/dokter gigi
d. Perawat/perawat gigi
e. Bidan
 f. Apoteker
g. Asisten apoteker
C. Langkah-langkah
a. Petugas pemberi wewenang menghubungi TU untuk
melihat kompetensi calon petugas yang sesuai yang
akan diberi delegasi wewenang.
b. Petugas pemberi wewenang membuat surat delegasi
wewenang.
c. Petugas pemberi wewenang menghubungi calon petugas
yang diberi delegasi wewenang untuk meminta
persetujuan.
d. Petugas pemberi wewenang menyerahkan surat delegasi
wewenang ke administrasi surat untuk diberikan nomor
surat.
e. Petugas administrasi surat meminta persetujuan kepada
kepala puskesmas.
f. Petugas admin surat menyerahkan surat delegasian
wewenang yang telah disetujui kepada petugas pemberi
wewenang dan calon petugas yang diberi wewenang.
g. Petugas yang diberi wewenang melaksanakan tindakan
sesuai dengan wewenang yang dilimpahkan.

6. Diagram
Alir Menghubungi TU

Membuat surat

Menghubungi calon
petugas
7. Unit Terkait a. Kepala Puskesmas
b. K. TU
c. Petugas Pemberi Wewenang
Petugas admin
d. Seluruh layanan/petugas yang diberikan wewenang
surat menyerahkan
8. Rekaman Historis Perubahan surat

No Hal Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Perubahan

 PELIMPAHAN WEWENANG
No Dokumen
DAFTA No Revisi 0
R TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama Petugas
: ............................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
.
Tanggal pelaksanaan
: ...........................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah petugas pemberi wewenang
menghubungi TU untuk melihat kompetensi
calon petugas yang sesuai yang akan diberi
delegasi wewenang.
2 Apakah petugas pemberi wewenang membuat
surat delegasi wewenang.
3 Apakah petugas pemberi wewenang
menghubungi calon petugas yang diberi
delegasi wewenang untuk meminta persetujuan.
4 Apakah petugas pemberi wewenang
menyerahkan surat delegasi wewenang ke
administrasi surat untuk diberikan nomor surat.
5 Apakah petugas administrasi surat meminta
persetujuan kepada kepala puskesmas.
6 Apakah petugas admin surat menyerahkan surat
 delegasian wewenang yang telah disetujui
kepada petugas pemberi wewenang dan calon
petugas yang diberi wewenang.
7 Apakah petugas yang diberi wewenang
melaksanakan tindakan sesuai dengan
wewenang yang dilimpahkan.

CR: ..................................................... %.

Rencana Tindak Lanjut :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...................................

Petugas Pelaksana Penilai/Observer

Program/kegiatan

______________ ______________
NIP >>>>>>>>>>>>>>>>>> NIP >>>>>>>>>>>>>>>>>>