DATA PEMILIK MEREK

Nama :

Alamat :

a) Jalan :

b) Desa/Kelurahan :

c) Kecamatan :

d) Kab/Kota :

e) Kode Pos :

Email :

Telepon/Hp :

WA :

Keterangan: Kecuali kolom Jalan, Semua kolom wajib diisi, data disesuaikan dengan pemilik
Merek (Perusahaan atau Perorangan)

INFORMASI MEREK
Nama Merek :

Warna Label Merek :

Jenis Barang/Jasa :

Kelas :

Keterangan: Sebut nama barang/jasa dengan jelas, jangan hanya

kuliner/makanan/minuman/kerajinan tangan.
 LABEL MEREK

Tempel/Masukkan
Label Merek Kata/Merek Logo/ Merek Kombinasi (Kata + Logo)

Tanda Tangan Pemohon

(Tanpa Nama & Tanpa Cap/Stempel)

Keterangan: Jika Pemohon adalah Perusahaan, maka yang bertanda tangan adalah Direktur.