FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU Nomor HP Pendafta ik ddeftarkon Kole) 1 Nama Lengtap 2. NISLokal® 3 NSN 4 NIKSiows 5. Tempat Lair 6 Tanga! tahir 7 Jeni Kelamin 8 Hobi 9 Chacita 10 Jumiah Saudera Kandung 21 Permah ut PAUD 12 Pernah kut T/RA Boo isk 2.Perempuan 5 L.Olarags 2. Kesenian—3.Membaca 4. Menus. Traveling 6.taine (ans RTW/POLR —3.Guru/Dosen 4 Dokter 5, oltihus 6. Wirswasta—7.Seriman 8 Lainna [ED tera 2. tak ernah [E] perma 2. Tdakernah SIT ‘Apakah meri ganeguan 8 ‘ ppendengaran "Tuna Rungu" ? a Abakah memilik ganeguan penghatan "Tuna Neva" ? Avakah memilik ganeguan fisi/eacat "Tura Daksa"? ‘Agakah memiliki gangguan mental 28 tuna Grahita" ? ‘Apakah memliki gangguan emos! 27 tuna Laas”? 18 Apakah lamban dalombelajar ? ‘Apakah mem kesultan dalam 29 atajar? ‘rpakah meri gangguan dalam 20 berkomunixas/sosialsaifberceman (miner/pemalu/a)? 21. Apakah meri Baket Luar Biasa? 22 denis Bakat Luar Bisa ? aya 2. Tide 1a 2. Tidak aya 2. Tidak aya 2. Tidak aya 2. Tidak 1a 2. Tidak aya 2. Tidak 1a 2. Tidak aya 2.Tidak CLTTTTTrTrTrrrrrrrrrirryy NSTI 23 denis Tempat Tinggal iowa 24 Nlamat TempatTinggal Siswa Kop esa Keeamatan Kabupaten Proves ode POS [1] atinggal dengan Orang Tua 2. Tinggal dengan Saudara/Keraba 3. Tinggal di Asrama Madrasah_—— 4 Kontrak/Kost 5, stam Pesantren 6.PantiAcuhan 7. RumanSinggah_—_&.Lainnya25 6 n 28 Nomor HP ssw Email sswa Jarak Tempat Tingga ke MTS ital Huda Transportasi yang dgunakan Jarak Tempuh dari Tempat Tinggal ke MTs, Mitabul Huda I I [[]iesim — 2aniaras-10Km 3,Antarai1-20Km 4antare24-20Km ——5.>30K> [1 an takt—2.Sepeda 2. Sepeda Motor Mobi Pita ScAntaremput 6.Angkutan Umum 7.0}¢g—_‘&.Perahu 9. Lainnya S.1-2hm — 5.>2iam PENNS 30 a 2 3 3 5 36 ” 38 2 40 a 2 4“ 46 Nomar Ka eu Keluarga "Nama KepalaKeluarga Nama Ayah Kandung IN/No KTP Ayah Tempat tabi Ayah Tanggal tah Ayah sia Pekerjaan Ayah Ayah Kandune Penghaslan Ayah Perbulan Pendidikan Terathir Ayah Nema bu Xandung INK/No KTP iba Tempat Lair bu Tanggal ahi bu sta su Kandune Pekerjaanibu Penghaslan bu Perbulan Penelikan Terathir ou ee ee [Ey 1.mash rau [] i tiakbetena a.-TNyPoLR! 7. Wraswasta/rausaha 2. Pensunan 5. Guru/Dosen 9. Seniman/Peluis/Aris/Sejen's 11. pit 12 Pedogane 14.teloyan 16, SopifMasnisRoncetur 18. .ainya 1 1h. son000 3. Rp. 1.000.001,-s/d Rp, 2.000.000,- 5. Rp 3.000.001, Ro, 5.000.000, 1 Tidakbersekolah 5.01 4. SMiaysederaat 6.02 2, Sudah Meningeal 2.S0/Sederaiat 3. Tidak keto '3.PNS (Sein 5 don 10) 6. Pegawaiswasta £8, Pengacara/Hakim/saksa/Notars 10, Dokter/8idan/Perawat 13.Petani/Peternak 15. Buruh (Tani/Pabrk/Bangunan) 17, Politikus 2. Ro, 500,000,-5/4 Rp. 1.000.000, 4. fp, 2000.001,-5/6 Rp. 3.00.000, 6.» Rp. 5.000.000. 3. SMP/Sederajat soys1 982 7.03 10.53 CrTrrrrrrrrrrrrrrrrr try CEE TP tt tt BBBDeBe CrTrrryrrr rrr rrrrrrr irr) LEo-CiorCr tt [ED msi ius Oo 1.Tidakbekera 2. Penslunan aTN/POLRL 5. Guru/Dasen 2. Wiraswasta/Wirausaha 9. Soniman/Peluis/Artis/Sejen's 11. plot 12. Peden 14 Netyan 16, Sopirfasins/Rondetur 28. Lanne 1 1t. s00 000 3. Rp 1.000.001, s/4 Rp, 2.000.000, 5. Rp. 3.000.001,-s/d Rp, .000.000,- 1. Tidak bersekolah 4. SMA/Sederaat sor 6.02 2. Sudah Meninggsl 2,$0/Sederajat 3. Tidak iketanu 3. PNS (Slain 5 dan 10) 6. Pogawal swasta £8, Pengacera/Hakim/laksa/Notars 10. Dokter/8idan/Perawat 133.Petani/Peternak 15. Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan) 27. Poltikus 2. Rp, $00.000,-5/¢ Rp. 1.000.000, 4: Rp, 2.000.001, 5/6 Rp. 3.000000, 65.» Rp. 5.000.000 3. SMP/Sederajat Boys: 982 7.03 10.53CERES NBT 8 43 so st 32 53 Penhasilan Wal Sswa Perbulan ‘54 Pendidikan Terathir Wal Sisws ‘Nema Wal Siwa INIK/No KTP Wali isa Tempat Lahr Wal Siswa Tangga! Labi Wal Siw Pekerjaan Wall Siswa HH *CLI/CLLL .tiacbelera 2 Pensianan .TN/PoLRt 5. Gurufbosen 7. Wiraswasta/Wirausaha 9. Senimar/Peluks/anisSeen's 11 Pit 12.Pedagang 14 Ney 26, Sop hasnsondeltr 18. Laon [1h seo 000, 23. Rp 1.000.001, Ro, 2.000.000,- 23. PNS (selain 5 don 10) 6. Pegawaiswasta £8. Pengacera/Haki/saksa/Notars 10, Dokter/Bidan/Perawat 13.Petani/Peternak 15. Buruh Tani/Pabrk/Bangunan) 17. Poltikus 2. Ro, 500.000,-s/4 Rp. 1.600.000, 4. Rp, 2000.001,-5/4 Rp. 3.000.000,- 5.Rp.3000001-s/4 Rp. 5.000.000, 6,» p, .c00.000- [7] i tidseberstoisn ——2.50/Sederaat 3. SMP/Secerje A.SMNSederaat 5.01 6.02 7.03 ROHS 9.82 10.83 55 Status Kepemilikan Rumah [2] eMik sendin: 2, Rumah Orang Tua 3. Rumah Saudara/Kerabat Ahura Dinas SSemffonat anna 56 Alamat Wali siswa kop ESEPEE EEE Err) Coy wo GSR REEEEE EE Ercole eer) a | CEEETTTTTTTTrTrTrrirririt ty) CTTTT) SET S57 Statue Kepemilcan Rumah To] seaiiksendini 2, Rumah rang Tua 3. Rumah Sudara/Kerabat 4mumah nas 5 Sewa/Kontak 6 conn esa Kecamatan Kabupaten Proves ode POS 58 Alamat Orang Tua Siswa Kop CEPT rrr rr rrr eC wi a CYTTrrrrr rr rrr rr rrr rr) CEE ETT TT tt tr Ppt ttt te) CrTrrryrrrrrrrrrirrrr try CYTTr) Desa Kecamatan Kabupaten Provins! Kode POs ‘59 Apakah menerimaKKS [iva 2 tidak {61 Apatah menerima KP [iva 2 tiak {63 Apakah menerima P&H [iva atidak 6 namo raze a (65 Aaah menerima PiP/KIP [ive aria‘Avakah termasuk keluargs Ekonomi 87 dak Mampu Lainnya Aya 2 Tidak 6a Noor SURE Tae Mapu gg Abakah Siswa Menerima SEASISWA Ya 2Tidak Prestasi Akademi 70 BeasiswaPrestas Atademikyang 1 Tahun rah 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahu Aoatah Sens Menetima BEASISWA 71 pests Now Alademik nye 2 Tidak 72 easiwn rests Now-Akademik = Tots vang da 2 Tekin 2 Tahun 4 Tahun s Tahun INFORMASI PRESTASISISWA 73 bldangperolehan rests! []t.Atademic 2. Non-Akademk 24 seni PrestasAtagemi : Tahun Penyetenggaro 2. Tahun peyelenagaro 2 Tahun Penyelengoaro 4 Tahun Penyelengaro s Tahun Penyelengaro 15 sens Prestas Now-Atademik Tahun peyelenggaro 2 Tahun Penyelengoaro 2 Tahun Penyelengara 4 Tahun Penyelenagare 5 Tahun 16 Tahun Lulus SO/M [Ll] s.20zzp0n3 —2.200172002 3.2020021 4.2019/2000 5.201809 7 sens Sela Sebelurnya [imi 250 asoteriska &.sDluarBiaw 5 paket 5. Muah 6. tanya 78 stats Sola Sebeumnya [1 aneges a swasta £81 Lokasi Sekolah Sebelumnya [EL] toatam abupaten 2 tuarabupsten 3. Luar Provinsi 4 Luar Negeri 182 Nomor PesertaUjian S/M£5 nomor sen porotoio | (i/sbySederaat) 4 nomerse ah Coe tose) a 6 Tx sm | soya yang bertandatangan di bawah ini calon pesertadidk MTS. Mitahul Huda Tahun Peajaran 2023/2024 dengan ii menyatakan bahwa data yang tersebut di ats acalah benaradany, yang csetuui dan ciketahsi ‘oleh orang tua/wal siya mengetahul Tegalwary, 2003 Mts. Miftahul Huda (rang Tua/ Wal Calon Peseta Dick Baru Xepala Madrasah (Era skandarZ, 5.28.1, MM.) f ) c ) LEMBAR PASS PHOTO Poss Photo Poss Photo oss Photo os Provo 3x4 3x4 3x6 oar nw (otar Bis Lotar Bru ator irs erro Cnn MINER esesee yar ey