Nomor : PL.02.03/F.XLVIII/.

7314 /2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peserta Pelatihan Skrining Bayi
Baru Lahir bagi Dokter, Bidan dan Perawat di
Puskesmas

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kota se-NTB

Di-
Tempat

Dalam rangka mewujudkan pelaksanaan skrining bayi baru lahir di Indonesia Kementerian Kesehatan RI telah
membentuk Kelompok Kerja Nasional Program Skrining Bayi Baru Lahir yang tertuang pada Kepmenkes
No.HK.02.02/MENKES/270/2015 yang bertugas antara lain untuk melakukan kajian-kajian yang berkaitan dengan
kebijakan operasional dan strategis mengenai skrining bayi baru lahir hinggga melakukan advokasi, sosialisasi,
edukasi dan koordinasi kepada masyarakat, lintas program, lintas sektor dan organisasi profesi, termasuk organisasi
pemerintah daerah provinsi dan/atau Kabupaten/Kota.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan tersebut, Balai Pelatihan Kesehatan Mataram bekerjasama dengan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram akan menyelenggarakan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi
Dokter, Bidan dan Perawat di Puskesmas untuk angkatan I – VII dengan jumlah peserta 100
orang/angkatan secara Full Online. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengirimkan
peserta pelatihan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Jumlah

Provinsi Media Keterangan
Puskesmas Peserta Angkatan
NTB 176 100 7 Zoom Meeting Peserta NTB (terlampir)

NTT 37 1 Zoom Meeting Peserta NTT (terlampir)

Kriteria peserta dapat dilihat pada lampiran surat atau dapat menghubungi narahubung Ani Yulianty Foeh (Hp.
081337318873). Untuk link registrasi dan WAG peserta (terlampir) dan dapat menghubungi
SI (Sistem Informasi) Semi Junior Kasse (HP.081337584420). Demikian disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mataram, 13 Oktober 2023

dr. Yopi Harwinanda Ardesa,M.Kes

Tembusan:
1. Direktur Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota se- NTB

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran:

Ketentuan Pelatihan
Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi Dokter, Bidan dan Perawat
di Puskesmas

A. Kriteria Peserta
1. Dokter, Bidan, Perawat yang bertugas di Puskesmas
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik aktif
3. Memiliki pengalaman kerja minimal 6 bulan
4. Ditugaskan oleh pimpinan

B. Waktu Pelaksanaan
No Angkatan Pelaksanaan Ket.
1 I 17 s/d 19 Oktober 2023
2 II 24 s/d 26 Oktober 2023
3 III 31 Oktober s/d 2 November 2023
4 IV 7 s/d 9 November 2023
5 V 14 s/d 16 November 2023
6 VI 21 s/d 23 November 2023
7 VII 28 s/d 30 November 2023

C. Rincian Pembagian Peserta Wilayah Provinsi NTB (Angkatan I – VII)

Angakatan I
Jumlah Total
No Kabupaten/Kota Dinkes PKM Keterangan
Peserta
1 Poltekkes Mataram 1
2 Kabupaten Lombok Barat 1 17 76
3 Kabupaten Lombok Utara 1 5 23

Jumlah 100

Angakatan II
N o Kabupaten/Kota Dinkes Jumlah Total
PKM Peserta Keterangan
1 Poltekkes Mataram 1
2 Dinkes Provinsi 1 1
3 Kabupaten Lombok Timur 1 21 93
4 Kabupaten Lombok Utara 1 5
Jumlah 100

Angakatan III
Jumlah Total
N o Kabupaten/Kota Dinkes Keterangan
PKM Peserta
1 Poltekkes Mataram 1
2 Kabupaten Lombok Tengah 1 13 56
3 Kabupaten Lombok Timur 10 43

Jumlah 100
 Angakatan IV
Jumlah Total
N o Kabupaten/Kota Dinkes PKM Peserta Keterangan
1 Poltekkes Mataram 1
2 Kabupaten Lombok 13 57
Tengah
3 Kabupaten Sumbawa 1 6 30
Barat
4 Kabupaten Bima 1 2 12
Jumlah 100

Angakatan V
Jumlah Total
N o Kabupaten/Kota Dinkes PKM Keterangan
Peserta
1 Poltekkes Mataram 1
2 Kabipaten Dompu 1 2 7
3 Kabuapten Bima 16 68
4 Kota Bima 1 5 24
Jumlah 100

Angakatan VI
Jumlah Total Keterangan
N o Kabupaten/Kota Dinkes PKM Peserta
1 Poltekkes Mataram 1
2 Kabuapten Sumbawa 1 16 72
3 Kabupaten Dompu 5 27
Jumlah 100

Angakatan VII
Jumlah Total
N o Kabupaten/Kota Dinkes PKM Peserta Keterangan
1 Poltekkes Mataram 1
2 Kota Mataram 1 7 36
3 Kabupaten Sumbawa 7 26
3 Peserta NTT 37
Jumlah 100

D. Sumber Anggaran
Kegiatan pelatihan ini seluruhnya dibiayai oleh Bapelkes Mataram melalui anggaran DIPA
Bapelkes Mataram Tahun 2023

E. Keterangan
1. Peserta 3 orang tiap Puskesmas
2. Peserta adalah Dokter, Bidan dan Perawat yang bertugas di Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
 KETENTUAN PELATIHAN

1. Peserta diwajibkan bergabung pada :

a. Registrasi online melalui link (Google Form):

No Angkatan Link Registrasi
1 Angkatan 1 https://bit.ly/Angkatan1PLB2023
2 Angkatan 2 https://bit.ly/Angkatan2PBL2023
3 Angkatan 3 https://bit.ly/Angkatan3PBL32023
4 Angkatan 4 https://bit.ly/Angkatan4PBL2023
5 Angkatan 5 https://bit.ly/Angkatan5PBL2023
6 Angkatan 6 https://bit.ly/Angkatan6PBL2023
7 Angkatan 7 https://bit.ly/Angkatan7PBL2023

b. Link WAG peserta:

N Nama
o Link WA Grup
Angkatan
https://chat.whatsapp.com/FCV74Q05DaDLSj89LwMs
1 Angkatan 1
wG
2 Angkatan 2 https://chat.whatsapp.com/Ji59asKWLccIuHeHoLLkLg
https://chat.whatsapp.com/CGqhbDYQNRRECYcXD5
3 Angkatan 3
5uOr
https://chat.whatsapp.com/JxMMZaWdUznJTUos5p33
4 Angkatan 4
Xe
https://chat.whatsapp.com/IHHJc6Kje5CCZETTQjzqL
5 Angkatan 5
C
6 Angkatan 6 https://chat.whatsapp.com/EdZchx6XQgc0FqvjehHxPt
https://chat.whatsapp.com/HtwHFBNJh9YEUJX0beO
7 Angkatan 7
ULq

2. Peserta wajib masuk Whatsapp Grup melalui link sesuai angkatan peserta dan dapat
menghubungi no.kontak Sistem Informasi (SI) untuk info terkait registrasi pelatihan
Sebagai Berikut:

No.Kontak/WA Sistem
No Angkatan Nama SI
Informasi (SI)
1 I-VII 13 3731 8873 i Yulianti Foeh

3. Peserta registrasi dan menggunggah berkas berikut, Paling lamat 2 hari sebelum kegiatan
pelatihan melalui link Google Form:
a. File pas foto untuk sertifikat dengan ketentuan file JPG/ JPEG ukuran 4x6, latar merah,
mengenakan kemeja putih dan berdasi warna gelap, bagi yang berjilab mengggunakan jilbab
warna gelap, tidak pakai dasi (contoh foto terlampir)
b. Surat Perintah Tugas (SPT) dari pimpinan
c. Surat pernyataan tidak menggunakan WIFI kantor
4. Batas akhir pendaftaran pada tanggal 2 hari sebelum kegiatan pelatihan
5. Pelatihan dilaksanakan secara daring menggunakan aplikasi zoom meeting dan diikuti oleh peserta
dari lokasi masing-masing.
 6. Peserta memastikan jaringan internet berjalan dengan baik selama pelatihan berlangsung. Diutamakan
menggunakan laptop/PC untuk mengakses kegiatan saat pembelajaran secara daring. Sepanjang sesi
agar mengaktifkan mic apabila diperlukan dan menyalakan kamera sehingga panitia dapat memantau
kehadiran peserta setiap sesi.
7. Selama pelatihan menggunakan bebas rapi, kecuali saat pembukaan dan penutupan pelatihan
menggunakan baju putih dengan celana/bawahan hitam.
8. Hak peserta:
a. Mendapatkan pelatihan berkualitas.
b. Penggantian paket data sebesar 100 ribu dalam bentuk paket data.
c. Mendapatkan sertifikat pelatihan terakreditasi sesuai dengan ketentuan.
9. Format nama peserta pada zoom meeting seperti berikut: No. Daftar Hadir_Nama
Lengkap_Instansi (contoh: 3_Ahmad Budi_Puskesmas Mataram).
10. Lampiran Contoh Foto:
11. Lampiran Contoh Surat

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI
SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi

Dokter, Bidan dan Perawat di Puskesmas Angkatan……di selenggarakan oleh
Bapelkes Mataram Kerjasama dengan Poltekkes Kemenkes Mataram, Tahun 2023 saya
yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari
satuan kerja. Jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka
saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

........, ………………2023

Mengetahui Hormat Saya, Pembuat

Kepala Satker, Pernyataan

TTD TTD
Nama Lengkap dengan Gelar Nama Lengkap Peserta denga
NIP Gelar
.................................................. NIP ..................................................
 12. Contoh format surat tugas (Disesuaikan)

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menugaskan
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Maksud dan Tujuan : Sebagai Peserta pada Pelatihan Pelatihan Skrining Bayi
Baru Lahir Bagi Dokter, Bidan dan Perawat di Puskesmas Angkatan …
Kerjasama Bapelkes Mataram dengan Poltekkes Kemenkes Mataram
Tahun 2023
Tanggal : ………………………..
Tempat : Puskesmas/Dinas Kesehatan/Instansi masing-masing peserta

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal
Kepala Satker

TTD Stempel Basah

Nama Kepala Satker
NIP .