PEMERINTAH KABUPATENREMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id

BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DAN

RENCANA TINDAKLANJUT DALAM LAYANAN KLINIS
BULAN: JULI 2017

RUANG PETUGAS PETUGAS RENCANA

NO TGL INDIKATOR HASIL EVALUASI/ MONITOR
PELAYANAN MONITOR DIMONITOR TINDAKLANJUT

1 Laboratorium 1. Kepatuhan petugas Heti K. Tanti P. Petugas melaksanakan pemeriksaan -

Lab terhadap feses sesuai prosedur
Pemeriksaan feses CR :100%

2. Kepatuhan petugas Heti K Tanti P  Petugas melaksanakan -

Laborat terhadap pemeriksan tes kehamilan sesuai
pemeriksaan Tes prosedur
Kehamilan  CR :100%
3.Kepatuhan petugas Heti K. Tanti P.  Petugas melaksanakan -
Laborat terhadap pemeriksaan hemoglobin
pemeriksaan cyanment sesuai dengan prosedu
Hemoglobin cyanment CR :100%
 4.Kepatuhan petugas Heti K. Tanti P.  Petugas melaksanakan -
laborat terhadap pemeriksaan widal sesuai
pemeriksaan widal prosedur
 CR : 100%
5. kepatuhan petugas Heti k. Tanti  Petugas melaksanakan -
laborat terhadap pemeriksaan trombosit sesuai
pemeriksaan trombosit dengan prosedur
 CR :100%
2 20-07- R. Tindakan 1.Kepatuhan prosedur Intan Anna yudi  Petugas sudah memberi oksigen -
2017 pemberian oksigen sesuai dengan prosedur
20-07- 2.Kepatuhan prosedur Intan Anna yudi  Petugas tidak menggunakan -pengadaan sarung
2017 menjahit luka sarung tangan steril (tidak ada tangan steril untuk
stok sarung tangan steril) petugas di ruang
 Petugas tidak memasang doek tindakan
lubang (doek lubang tidak ada) -pengadaan doek
 Petugas tidak menuliskan jenis lubang di ruang
benang jumlah jahitan (luar atau pengadaan sarung
dalam) ke dalam status pasien tangan steril untuk
petugas di ruang
tindakan
Petugas harus menulis
lengkap jenis benang
 dan jahitan
7-07- Suci setiasari  Petugas tidak menggunakan pengadaan sarung
2017 sarung tangan steril tangan steril untuk
 Petugas tidak memasangkan doek petugas di ruang
steril tindakan
-pengadaan doek
lubang di ruang
tindakan
25-7- Siti mariya ulfa  Petugas tidak menggunakan pengadaan sarung
2017 sarung tangan steril tangan steril untuk
 Petugas tidak memasang doek petugas di ruang
steril tindakan
-pengadaan doek
lubang di ruang
tindakan
3 24-7- Ruang Gigi 1.Kepatuhan prosedur Sony A. Sri wijayanti  Petugas tidak memberikan Himbauan kepada
2017 penanganan pulpitis informed conset kepada pasien/ petugas gigi untuk
wali pasien selalu memberikan
informed conset
kepada pasien/ wali
pasien pada setiap
tindakan
 24-7- 2.kepatuhan prosedur Sony A. Sri wijayanti  Petugas melaksanakan tindakan -
2017 pencabutan gigi dengan pencabutan gigi dengan anestesi
anestesi injeksi injeksi sudah sesuai prosedur
 CR : 100%
24-7- 3.Kepatuhan prosedur Sony A. Sri wijayanti  Petugas telah melaksanakan -
2017 anestesi anestesi infiltasi sesuai prosedur
 CR : 100 %
4. 31-7- KIA 1.Kepatuhan prosedur Fitri Yuni Chamdiah F  Petugas tidak menanyakan status Himbauan kepada
2017 pelayanan calon TT/ skrinning status TT pasien petugas untuk selalu
pengantin  Petugas tidak menentukan menyakan status TT
apakah calon pengantin kepada pasien calon
memerlukan konsultasi lebih pengantin
lanjut/ rujukan - Petugas perlu
menyimpulkan
hasil pemeriksaan
26-7- 2.Kepatuhan prosedur Fitri yuni Suci L  Petugas sudah melaksanakan
2017 ANC terpadu sesuai SOP
 CR : 100%
26-7- Chamdiah F  Petugas sudah melaksanakan
2017 sesuai SOP
 CR : 100 %
28-7- 3.Kepatuhan prosedur Suci L  Petugas sudah melaksanakan
 2017 penentuan faktor resti sesuai SOP
untuk ibu hamil  CR : 100 %
28-7- Chamdiah F  Petugas sudah melaksanakan
2017 sesuai SOP
 CR : 100%
5. 31-7- KB 1.kepatuhan prosedur Fitri yuni Suci Lestari  Pe tugas lupa tidak mengusap Himbauan kepada
2017 pelayanan pemasangan servix dengan larutan anti septik petugas untuk
AKDR  Petugas tidak meminta kembali mempelajari langkah-
klien mengulangi kembali langkah pemasangan
penjelasan informasi yang telah AKDR sesuai SPO
diberikan yang sudah
ditetapkam
3-8- 2.kepatuhan prosedur Fitri yuni Chamdiah F  Petugas tidak memastikan (dari Himbauan kepada
2017 pemasangan implant anamnesis) apakah pasien petugas untuk
mempunyai alergi obat atau mempelajari ulang
tidak SPO pemasangan
 Petugas tidak mengeluarkan implant
inseter secara perlahan dan tidak
meraba kapsul untuk memastikan
bahwa semua kapsul telah
terpasang dengan baik
 Petugas tidak menekan tempat
 insisi dengan jari menggunakan
kassa selama 1 menit
3-8- 3.Kepatuhan prosedur Fitri yuni Suci lestari  Petugas tidak memastikan ulang Petugas saat
2017 kontrasepsi suntik bahwa pasien telah mantap untuk anamnesis sebaiknya
memilih KB suntik menanyakan ulang
kemantapan pasien
untuk tetap
melanjutan
kontrasepsi KB suntik
atau tidak
6. 13-7- Ruang 1.Kepatuhan prosedur Yuanita Zulaikah  Petugas sudah melakukan
2017 pendaftaran pendaftaran pasien prosedur pendaftaran pasien
kunjungan baru kunjungan baru sesuai SPO
 CR : 100%
14-7- Nur Fadilah  Petugas sudah melakukan
2017 prosedur pendaftran pasien
kunjungan baru sesuai SPO
 CR : 100 %
13-7- 2.Kepatuhan prosedur Yuanita Zulaikah  Petugas sudah melakukan
2017 pendaftaran pasien prosedur pendaftran pasien
kunjungan lama kunjungan lama sesuai SPO
 CR : 100%
 14-7- Nur Fadhilah  Petugas sudah melakukan
2017 prosedur pendaftran pasien
kunjungan lama sesuai SPO
 CR : 100 %
7. 26-7- Ruang 1.Pengukuran Tekanan Fitri Prasetyo  Tidak memberitahu hasil Himbauan kepada
2017 Pemeriksaan Darah Chamdiyah pemeriksaan petugas untuk selalu
umum memberitahu hasil
pemeriksaan kepada
pasien
27-7- 2.SPO hipertensi Fitri Anna yudi  Anamnesis kurang lengkap Petugas hasrus
2017 chamdiyah  Tidak menanyakan apakah pasien melalukan anamnesis
gelisah . secara
lengkap(mencakup:
ada keluhan
sakit/nyeri kepala,
gelisah, jantung
berdebar, pusing,leher
kaku, penglihatan
kabur, rasa sakit di
dada)
26-7- 3.SPO DM Suci Setiasari  Petugas tidak melalukan -himbauan kepada
2017 pemeriksaan penunjang petugas untuk selalu
  Tidak melakukan urine analisis melakukan
hanya pemeriksaan gula darah pemeriksaan
penunjang
(GDS/GDP) pada
psien DM,minimal 1x
 Petugas tidak merujuk apabila tiap bulan
tidak ada perubahan - bila keluhan tidak
 Sudah tiga kali periksa tidak ada berkurang sebaiknya
perubahan belum dilakukan pasien dirujuk ke RS
rujukan.
29-7- 4.SPO Osteoartritis Dr. Trianovi  Petugas tidak memanggil pasien Petugas harus
2017 sesuai nomor urut memanggil pasien
sesuai urutan kertas
RM yang ditumpuk
(dari atas ke bawah)
Himbauan kepada
 Petugas tidak melakukan
petugas untuk
konseling dan edukasi
membiasakan
 Tidak dianjurkan untuk
memberikan konseling
melkukan aktifitas berlebihan
dan edukasi kepada
pada sendi sakit
pasien
 Tidak dianjurkan untuk diet
Himbauan kepada
 menurunkan BB petugas untuk selalu
membubuhkan nama
dan tandatangan di
setiap rekam medis
 Petugas tidak membubuhkan pasien
tanda tangan di rekam medis
pasien
1/8/201 4.SPO artritis Anna yudi  Petugas tidak melakukan himbauan kepada
7 Reumathois konseling dan edukasi petugas untuk
 Petugas tidak memberikan membiasakan
konseling da edukasi tentang memberikan konseling
pemakaian masker serta menjaga dan edukasi kepada
lingkungan sanitasi udara. pasien
8. 25-7- Pelayanan Obat Kepatuhan prosedur Ani Alfi imanuha  Petugas belum memberikan  Himbauan kepada
2017 pemberian informasi Nugraheni informasi tentang efek samping petugas untuk
penggunaan obat dan obat selalu menjelaskan
efek samping tentang efek
samping
 Petugas farmasi belum obat ,terutama
memastikan pasien apakah sudah antibiotik kepada
memahami informasi yang pasien
disampaikan dengan cara  Himbauan kepada
 meminta pasien mengulang petugas farmasi
informasi yqng disampaikan untuk melakukan
petugas crosschek ke
pasien terhadap
informasi yang
telah disampaikan
25-7- Kepatuhan prosedur Alfi imanuha  Petugas belum memberikan  Himbauan kepada
2017 penyimpanan obat di informasi tentang penyimpanan petugas untuk
rumah obat di rumah. dengan cara menginformasikan
meminta pasien mengulang cara penyimpanan
informasi yqng disampaikan obat sesuai
petugas sediaan
(puyer,sirup dan
tablet)
 Petugas belum meminta pasien  Himbauan kepada
atau keluarga untuk mengulangi petugas unruk
informasi cara menyimpan obat selalu menayakan
di rumah dengan cara meminta ulang atau
pasien mengulang informasi mengcrosscheck
yqng disampaikan petugas informasi
penyimpanan obat
ke pasien
  Petugas farmasi belum  Himbauan kepada
memastikan ke pasien apakah petugas untuk
sudah memahami informasi yg selalu memastikan
disampaikan dengan cara bahwa psien sudah
meminta pasien mengulang memahami
informasi yqng disampaikan informasi yang
petugas diberikan
26-7- Kepatuhan prosedur  Petugas belum menyampaikan  Himbauan kepada
2017 pemberian informasi informasi tentang efek samping petugas untuk
penggunaan obat dan obat dengan cara meminta pasien selalu menjelaskan
efek samping mengulang informasi yqng tentang efek
disampaikan petugas samping
obat ,terutama
antibiotik kepada
pasien
Kepatuhan prosedur  Petugas belum meminta pasien  Himbauan kepada
penyimpanan obat di atau keluarga pasien mengulang petugas unruk
rumah cara penyimpanan obat di rumah selalu menayakan
yang telah disampaikan dengan ulang atau
cara meminta pasien mengulang mengcrosscheck
informasi yqng disampaikan informasi
petugas penyimpanan obat
 ke pasien
 Himbauan kepada
petugas untuk
 Petugas belum memastikan selalu memastikan
pasien bahwa psien sudah
apakah sudah memahami memahami
informasi yang disampaikan informasi yang
diberikan
9. 3-7- Ruang mampu Kepatuhan prosedur Siti sabar S Nofi heny  Petugas sudah melaksanakan
2017 persalinan pemberian Mgso4 prosedur sesuai urutan
 CR : 100 %
3-7- Kepatuhan prosedur Enita D  Petugas sudah melakukan
2017 penanganan ketuban prosedur sesuai urutan
pecah dini  CR : 100 %
21-7- Kepatuhan prosedur Mamik  Petugas tidak meletakkan handuk  Himbauan kepada
2017 penanganan persalinan bersih di atas perut ibu,tetapi petugas untuk
menggantinya dengan jarik ibu untuk selalu
 CR : 95 % menggunakan
handuk yang
bersih dan jangan
mengganti dengan
jarik atau kain
 lainnya
21-7- Kepatuhan prosedur Puput  Petugas melaksanakan kepatuhan 
2017 pengisian partograf sesuai urutan
 CR : 100 %

Kepala
UPT Puskesmas Pancur Penanggungjawab UKP

dr. Trianovi Puspasari dr. Yuwanita Nurhayati

NIP: 19751112 200501 2 004 NIP : 19890123 2014 12 2002