F/I/Pemutakhiran-PK/23 PETUNJUK PENGISIAN RAHASIA

Contoh Pengisian Nama

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kel Dusun/RW RT No. Rumah Status Keluarga PEMUTAKHIRAN I N D R A S U S I L O

PK-23 Contoh Penulisan Angka

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

No. Urut Jumlah Contoh memilih jawaban dengan tanda silang

Alamat Keluarga Lembar No Telepon/HP Ya Tidak Tidak Berlaku

x

I. KEPENDUDUKAN
bkkbnofficial @BKKBNOfficial www.bkkbn.go.id BKKBNOfficial
Usia kawin
Kepeser-
pertama, diisi Kode Ibu
Hubungan Kandung taan Mutasi
Nomor Jenis Status untuk yang Memiliki dengan
Agama Jenis Status Pendidikan JKN/ Anggota
Anggota Nama Anggota Keluarga/NIK Kelamin Tanggal/Bulan/ Perkawinan berstatus Akta Lahir Kepala (Dilihat dari Pekerjaan Pekerjaan (Kode) Asuransi Keluarga
Tahun Lahir Nomor (Kode)
Keluarga (Kode) (Kode) kawin (Kode) Keluarga (Kode) (Kode) Kesehatan (Kode)
(Kode)
Anggota lainnya
dan cerai
Keluarga) (Kode)
hidup/mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

Status Keluarga Kode Jenis Kode Status Kode Memiliki Kode Hubungan dengan Kode Agama (10) Kode Jenis Pekerjaan (11) Kode Status Pekerjaan (12) Kode Pendidikan (13) Kode Kepesertaan JKN/ Kode Mutasi Anggota
1. Ada Kelamin (3) Perkawinan (5) Akta Lahir (7) Kepala Keluarga (8) 1. Islam 5. Budha 1. Tidak/Belum Bekerja 6. PNS/TNI/POLRI 1. Berusaha Sendiri Asuransi Kesehatan (14)
1. Tidak/Belum Sekolah 6. Tamat SLTP/Sederajat Keluarga (15)
2. Pindah 1. Laki-laki 1. Belum Kawin 1. Ya 1. Kepala Keluarga 2. Kristen 6. Khonghucu 2. Petani 7. Swasta Sektor Pertanian 2. Berusaha dibantu Buruh Tidak Tetap/Buruh Tidak Dibayar 2. Tdk Tamat SD/Sederajat 1. BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda
7. Masih SLTA/Sederajat 1. Menikah
3. Seluruh Anggota 2. Perempuan 2. Kawin 2. Tidak 2. Istri 3. Katolik 7. Penghayat 3. Nelayan 8. Swasta Sektor Industri 3. Berusaha dibantu Buruh Tetap/Buruh Dibayar 3. Masih SD/Sederajat 2. BPJS-Non PBI
8. Tamat SLTA/Sederajat 2. Meninggal Dunia
Meninggal Dunia 3. Cerai Hidup 3. Anak 4. Hindu Kepercayaan 4. Pedagang 9. Swasta Sektor Jasa 4. Buruh/Karyawan/Pegawai 4. Tamat SD/Sederajat 9. Masih PT/Akademi 3. Swasta
3. Anggota Baru
4. Tidak Ditemukan 4. Cerai Mati 4. Lainnya 5. Pejabat Negara / 10. Pensiunan 5. Pekerja Bebas 5. Masih SLTP/Sederajat 10. Tamat PT/Akademi 4. Tidak Memiliki
Kepala Wilayah 11. Pekerja Lepas 6. Pekerja Keluarga atau Tidak Dibayar
5. Keluarga Bercerai
6. Keluarga Baru
 II. KELUARGA BERENCANA (DITANYAKAN KEPADA WANITA PUS UMUR 10-49 TAHUN)
III. PEMBANGUNAN KELUARGA Ya Tidak Tidak 16.1 Jenis lantai rumah terluas?
Berlaku 1. Marmer/granit 4. Ubin/tegel/teraso 7. Bambu
01. Sudah berapa kali Ibu melahirkan ? Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota keluarga (usia 10 tahun 2. Keramik 5. Kayu/papan 8. Tanah
01.
1.Berapa jumlah anak lahir hidup Laki-laki Perempuan ke atas) menjalankan ibadah secara rutin sesuai dengan tuntunan
agama atau kepercayaan yang dianut 3. Parket/vinil/karpet 6. Semen/bata merah 9. Lainnya
2.Berapa jumlah anak masih hidup Laki-laki Perempuan Bagus/kualitas tinggi 2.
Keluarga memiliki buku/akta nikah yang disahkan oleh pejabat yang 16.2 Kondisi lantai? 1. Jelek/kualitas rendah
02.
Menurut Ibu, berapa jumlah anak ideal yang diinginkan 02.
berwenang
Anak 17.1 Sumber penerangan utama?
03. 03. Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat konflik diantara anggota keluarga: Listrik non-PLN (accu (aki)/genset/
Apakah Ibu saat ini sedang hamil 1.
Listrik PLN meteran 3.
a. Tanpa tegur sapa (selama 3 hari berturut-turut) solar cell/pembangkit listrik tenaga
? Minggu surya tidak dikelola PLN, dll)
1. Ya Usia Kehamilan
1.1 Jika YA, saat mulai hamil, apakah ibu memang ingin hamil saat itu, ingin hamil b. Pisah ranjang antara suami dan istri (selama 7 hari berturut-turut) 2. Listrik PLN non meteran
nanti atau tidak ingin anak lagi? 4. Bukan listrik
1. Ya, ingin hamil saat itu
c. Pergi dari rumah/minggat (selama 2 hari berturut-turut) 17.2 Jika 17.1 dijawab kode 1, daya terpasang?
2. Ingin hamil nanti/kemudian Lanjut Ke Pertanyaan 05
3. Tidak ingin anak lagi 1. 450 watt 2. 900 watt 3. 1.300 watt 4. > 1.300 watt
d. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Tidak
2.1 Apakah ibu menginginkan anak lagi? Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat paling sedikit 1 (satu) anggota 18. Sumber air minum utama?
04.
1. Ya, ingin anak segera (<=2 tahun) keluarga memiliki sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan
Lanjut Ke Pertanyaan 04 pokok per bulan 1. Air kemasan/isi ulang Sumur tak terlindung 9. Air hujan
2. Ya, ingin anak nanti/kemudian (>2 tahun)
5.
3. Tidak ingin anak lagi Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota keluarga makan Mata air terlindung 10. Lainnya
05.
“makanan beragam” (makanan pokok, sayur/buah dan lauk) paling 2. Ledeng/PAM 6.
04. Apakah saat ini IBU atau SUAMI menggunakan alat/obat/cara KB (kontrasepsi)? sedikit 2 (dua) kali sehari 3. Sumur bor/pompa 7. Mata air tak terlindung
1. Ya 06. Keluarga memiliki aset 4. Sumur terlindung Air permukaan (sungai danau/ waduk/
8. kolam/irigasi)
Kapan mulai menggunakan alat/obat KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini? Lanjut Ke Pertanyaan 07 06.1 Jika Ya, aset apa yang dimiliki (jawaban boleh lebih dari satu):
Bulan Tahun 1. Tabungan (uang kontan/ Emas/perhiasan
5. Komputer/laptop 19 Memiliki fasilitas tempat buang air besar?
rekening aktif) 9. (minimal 10 gram)
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 05 1. Ya, milik sendiri dengan leher angsa dan 3. Ya, Lainnya
2. AC 6. tangki septik/IPAL
Sepeda motor 10. Hewan ternak
05. Apakah dalam 12 bulan terakhir IBU atau SUAMI “PERNAH” menggunakan alat/obat/ cara kontrasepsi 2. Ya, MCK komunal dengan leher angsa dan 4. Tidak ada
1. Ya 3. Televisi layar datar 7. Mobil 11. Lahan tangki septik/IPAL
Bulan Tahun
Kapan mulai menggunakan Alat/obat/cara kontrasepsi 8. Kapal/perahu motor/ Rumah
Lanjut Ke 4. Lemari es/kulkas 12. 20. Luas rumah/bangunan keseluruhan (m2)?
terakhir
Pertanyaan
Kapan berhenti menggunakan Alat/obat/cara kontrasepsi terakhir 06 dan 07 perahu di tempat lain
2.
Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 06 07. Selama 1 (satu) bulan terakhir, terdapat anggota keluarga yang
memiliki penyakit kronis sehingga meninggalkan aktifitas 21. Orang yang tinggal dan menetap di rumah/bangunan ini? Orang
08. Terdapat anggota keluarga yang disabilitas (fisik, netra/buta, rungu/
06. Alasan utama tidak pakai KB atau putus pakai KB (PILIH HANYA SATU JAWABAN!) Setelah menjawab pertanyaan 22. Bahan bakar utama untuk memasak?
06, jika jawaban pertanyaan 04
1. Ingin hamil/anak 9. Suami/keluarga menolak dan 05 adalah TIDAK maka wicara, mental/jiwa, fisik dan mental, serta lainnya) 1. Listrik 3. Gas 5,5 kg/blue gaz 5. Minyak tanah 7. Lainnya
10. Alasan agama
lanjutkan ke BLOK III
09. Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat paling sedikit 1 (satu)
2. Tidak tahu tentang KB Pembangunan Keluarga anggota keluarga mengakses informasi dari media online (internet) 2. Gas 12 kg Gas 3 kg 6. Briket/arang/kayu
4.
3. Alasan kesehatan 11. Tidak ada petugas pelayanan KB Selama 6 (enam) bulan terakhir, setiap anggota keluarga memiliki

4. Efek samping/kegagalan KB 10. 23. Kepemilikan rumah/bangunan tempat tinggal?

12. Baru melahirkan waktu untuk berinteraksi setiap hari
1.
Milik sendiri 3.
Bebas sewa/menumpang 5.
Lainnya
6 (enam) bulan terakhir tidak melakukan Selama 6 (enam) bulan terakhir, pengasuhan anak dilakukan
5. Tempat pelayanan jauh 13. hubungan suami istri (misal: suami jauh)
11.
bersama antara suami dan istri 2.
Kontrak/sewa 4.
Dinas
6.
Alat/obat/cara KB tidak tersedia 14. 6 (enam) bulan terakhir tidak menstruasi 12. Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga pernah berekreasi
Tidak subur/mandul/lama menikah minimal bersama di luar rumah
24. Keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program
7.
Biaya mahal 15. 5 (lima) tahun dan belum memiliki anak Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga ikut serta dalam kegiatan kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga dari media?
8. Tidak ada alat/obat/cara KB yang cocok 16. Menopause 13.
sosial/gotong royong di lingkungan RT 1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 25 2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 26
07. Jenis alat/obat/cara KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini atau terakhir dipakai
14.1 Jenis atap rumah terluas?
1. MOW/Steril Wanita 4. Implant/Susuk 7. Kondom Seng Kayu/Sirap 25. Jika ya, darimana informasi tersebut diperoleh (Jawaban boleh lebih dari satu) :
Seminar/Pengajian/Ibadat/
1. Beton 3. 5. 7. Jerami/Ijuk/Rumbia Workshop/Diseminasi/
2. MOP/Steril Pria 5. /Daun-daunan 1. Koran/Majalah/Tabloid
MAL (Wanita menyusui bayi dengan kondisi: umur bayi 4.
Pertemuan Kelompok Kegiatan/ Konseling/Pameran
------------------->

Suntik 8. kurang dari 6 (enam) bulan,bayi hanya diberi ASI saja, 2. Genteng 4. Asbes 6. Bambu 8.
Lainnya Leaflet/Lembar Balik/ Poster
dan ibu belum haid kembali untuk mencegah kehamilan) 2. Televisi/Radio/Videotron 5. /Spanduk/Banner/
Umbul-umbul/Billboard/ Baliho/ Mural/Souvenir
3. IUD/Spiral/AKDR Tradisional (pantang berkala/kalender ------------------------------ 14.2 Kondisi atap ? 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah Facebook/Instagram/Twitter
6.
Pil 9. 3. 6. Wayang/Tarian/Pentas Budaya Lokal
/senggama terputus/jamu/lainnya) Whatsapp/Youtube/Blog/Website
08. Sumber mendapatkan pelayanan alat/obat/cara KB terakhir? 15.1 Jenis dinding rumah terluas?
1. RS Pemerintah/ TNI/ Polri 4. 1.
Tembok 3. Kayu/Papan/ 5. Batang kayu 7. Lainnya 26. Apakah keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program
Klinik Swasta 7. Praktek Mandiri Bidan Gypsum kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga serta stunting dari
2. RS Swasta 5. Praktek Dokter 8. Mobil Pelayanan KB
2.
Plesteran anyaman Anyaman bambu 6. Bambu petugas?
1. Ya
4. 2.
bambu/kawat ---> Lanjut Ke Pertanyaan 27 Tidak ---> Stop/Wawancara Selesai
3. Puskesmas/Klinik TNI/Polri 6. Pustu/Pusling/ 9. Toko Obat/ Apotik 15.2 Kondisi dinding? 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah
Bidan Desa 27. Darimana keluarga menerima informasi tersebut (Jawaban boleh lebih dari satu) :
10. Lainnya...................(TULISKAN) Petugas Keluarga Berencana
Kontrasepsi terakhir, apakah Ibu atau Suami mendapatkan informasi tentang: 2. 6. Dokter 10.
1. Jenis-jenis alat/obat/cara KB ke
Kontrasepsi? Ya 2. alat/obat/cara
Tidak Mengetahui/Menyetujui : .................., .....................2023 1. Pejabat Pemerintah
KB lainnya) 5. (PKB/PLKB/Petugas Tokoh Masyarakat
09. Pada saat pertama kali datang tempat pelayanan KB untuk 1.
mendapatkan lapangan
Kepala Keluarga/Responden, Kader Pendata
 Tim Keluarga (TPK) Lainnya . (TULISKAN)
9. Kader/IMP Pendamping ..............
3. Apa yang harus dilakukan apabila mengalami efek Tokoh Agama Perangkat Desa/
1. Ya Tidak 4. 8.
samping alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang
2. (......................................) (......................................)
dipakai? Kelurahan

Khusus Jawaban Tradisional,

STOP, lanjut ke Blok III
Pembangunan Keluarga