F/I/Pemutakhiran-PK/23 PETUNJUK PENGISIAN RAHASIA

Contoh Pengisian Nama

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kel Dusun/RW RT No. Rumah Status Keluarga PEMUTAKHIRAN I N D R A S U S I L O

PK-23 Contoh Penulisan Angka

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

No. Urut Jumlah Contoh memilih jawaban dengan tanda silang

Alamat Keluarga Lembar No Telepon/HP Ya Tidak Tidak Berlaku
x

I. KEPENDUDUKAN bkkbnofficial @BKKBNOfficial www.bkkbn.go.id BKKBNOfficial

Usia kawin
Kode Ibu Kepeser-
pertama, diisi Hubungan Kandung taan
Nomor Jenis Status untuk yang Memiliki dengan
Mutasi
(Dilihat dari Agama Jenis Status Pendidikan JKN/ Anggota
Anggota Nama Anggota Keluarga/NIK Kelamin Tanggal/Bulan/ Perkawinan berstatus Akta Lahir Kepala Pekerjaan Pekerjaan Asuransi
Nomor (Kode) (Kode) Keluarga
Keluarga (Kode) Tahun Lahir (Kode) kawin (Kode) Keluarga (Kode) (Kode) Kesehatan (Kode)
(Kode) Anggota lainnya
dan cerai
Keluarga) (Kode)
hidup/ma�
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

Status Keluarga Kode Jenis Kode Status Kode Memiliki Kode Hubungan dengan Kode Agama (10) Kode Jenis Pekerjaan (11) Kode Status Pekerjaan (12) Kode Pendidikan (13) Kode Kepesertaan JKN/ Kode Mutasi Anggota
1. Ada Kelamin (3) Perkawinan (5) Akta Lahir (7) Kepala Keluarga (8) 1. Islam 5. Budha 1. Tidak/Belum Bekerja 6. PNS/TNI/POLRI 1. Berusaha Sendiri 1. Tidak/Belum Sekolah Asuransi Kesehatan (14) Keluarga (15)
6. Tamat SLTP/Sederajat
2. Pindah 1. Laki-laki 1. Belum Kawin 1. Ya 1. Kepala Keluarga 2. Kristen 6. Khonghucu 2. Petani 7. Swasta Sektor Pertanian 2. Berusaha dibantu Buruh Tidak Tetap/Buruh Tidak Dibayar 2. Tdk Tamat SD/Sederajat 1. BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda
7. Masih SLTA/Sederajat 1. Menikah
3. Seluruh Anggota 2. Perempuan 2. Kawin 2. Tidak 2. Istri 3. Katolik 7. Penghayat 3. Nelayan 8. Swasta Sektor Industri 3. Berusaha dibantu Buruh Tetap/Buruh Dibayar 2. BPJS-Non PBI
3. Masih SD/Sederajat 8. Tamat SLTA/Sederajat 2. Meninggal Dunia
Meninggal Dunia 3. Cerai Hidup 3. Anak 4. Hindu Kepercayaan 4. Pedagang 9. Swasta Sektor Jasa 4. Buruh/Karyawan/Pegawai 3. Swasta
4. Tamat SD/Sederajat 9. Masih PT/Akademi 3. Anggota Baru
4. Tidak Ditemukan 4. Cerai Ma� 4. Lainnya 5. Pejabat Negara / 10. Pensiunan 5. Pekerja Bebas 4. Tidak Memiliki
5. Masih SLTP/Sederajat 10. Tamat PT/Akademi
5. Keluarga Bercerai Kepala Wilayah 11. Pekerja Lepas 6. Pekerja Keluarga atau Tidak Dibayar
6. Keluarga Baru
II. KELUARGA BERENCANA (DITANYAKAN KEPADA WANITA PUS UMUR 10-49 TAHUN) III. PEMBANGUNAN KELUARGA Tidak 16.1 Jenis lantai rumah terluas?
Ya Tidak Berlaku Marmer/granit
1. 4. Ubin/tegel/teraso 7. Bambu
01. Sudah berapa kali Ibu melahirkan ? Selama 6 (enam) bulan terakhir, se�ap anggota keluarga (usia 10 tahun 2. Keramik 5. Kayu/papan 8. Tanah
1. Berapa jumlah anak lahir hidup Laki-laki Perempuan 01. ke atas) menjalankan ibadah secara ru�n sesuai dengan tuntunan agama
atau kepercayaan yang dianut 3. Parket/vinil/karpet 6. Semen/bata merah 9. Lainnya
2. Berapa jumlah anak masih hidup Laki-laki Perempuan
Keluarga memiliki buku/akta nikah yang disahkan oleh pejabat yang 16.2 Kondisi lantai? 1. Bagus/kualitas �nggi 2. Jelek/kualitas rendah
02.
02. Menurut Ibu, berapa jumlah anak ideal yang diinginkan Anak berwenang 17.1 Sumber penerangan utama?
03. Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat konflik diantara anggota keluarga: 1. 3.
Listrik non-PLN (accu (aki)/genset/
03. Apakah Ibu saat ini sedang hamil ? Listrik PLN meteran
a. Tanpa tegur sapa (selama 3 hari berturut-turut) solar cell/pembangkit listrik tenaga
1. Ya Usia Kehamilan Minggu surya �dak dikelola PLN, dll)
1.1 Jika YA, saat mulai hamil, apakah ibu memang ingin hamil saat itu, ingin hamil nan� b. Pisah ranjang antara suami dan istri (selama 7 hari berturut-turut) 2. Listrik PLN non meteran
atau �dak ingin anak lagi? 4. Bukan listrik
1. Ya, ingin hamil saat itu
c. Pergi dari rumah/minggat (selama 2 hari berturut-turut) 17.2 Jika 17.1 dijawab kode 1, daya terpasang?
2. Ingin hamil nan�/kemudian Lanjut Ke Pertanyaan 05
3. Tidak ingin anak lagi 1. 450 watt 2. 900 watt 3. 1.300 watt 4. > 1.300 watt
d. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Tidak
Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat paling sedikit 1 (satu) anggota
2.1 Apakah ibu menginginkan anak lagi? 18. Sumber air minum utama?
04. keluarga memiliki sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan
1. Ya, ingin anak segera (<=2 tahun) 1. Air kemasan/isi ulang 5. Sumur tak terlindung 9. Air hujan
Lanjut Ke Pertanyaan 04 pokok per bulan
2. Ya, ingin anak nan�/kemudian (>2 tahun)
3. Tidak ingin anak lagi Selama 6 (enam) bulan terakhir, se�ap anggota keluarga makan 2. Ledeng/PAM 6. Mata air terlindung 10. Lainnya
05. “makanan beragam” (makanan pokok, sayur/buah dan lauk) paling
04. Apakah saat ini IBU atau SUAMI menggunakan alat/obat/cara KB (kontrasepsi)? sedikit 2 (dua) kali sehari 3. Sumur bor/pompa 7. Mata air tak terlindung
1. Ya 06. Keluarga memiliki aset 4. Sumur terlindung Air permukaan (sungai danau/ waduk/
8. kolam/irigasi)
Kapan mulai menggunakan alat/obat KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini? Lanjut Ke Pertanyaan 07 06.1 Jika Ya, aset apa yang dimiliki (jawaban boleh lebih dari satu):
Bulan Tahun 1. Tabungan (uang kontan/ Emas/perhiasan 19 Memiliki fasilitas tempat buang air besar?
rekening ak�f) 5. Komputer/laptop 9.
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 05 (minimal 10 gram) 1. Ya, milik sendiri dengan leher angsa dan 3. Ya, Lainnya
2. AC tangki sep�k/IPAL
6. Sepeda motor 10. Hewan ternak
05. Apakah dalam 12 bulan terakhir IBU atau SUAMI “PERNAH” menggunakan alat/obat/ cara kontrasepsi Ya, MCK komunal dengan leher angsa dan
2. 4. Tidak ada
1. Ya 3. Televisi layar datar 7. Mobil 11. Lahan tangki sep�k/IPAL
Bulan Tahun
Kapan mulai menggunakan Alat/obat/cara kontrasepsi terakhir Lanjut Ke Kapal/perahu motor/ Rumah
Pertanyaan 4. Lemari es/kulkas 8. 12. 20. Luas rumah/bangunan keseluruhan (m2)?
Kapan berhen� menggunakan Alat/obat/cara kontrasepsi terakhir 06 dan 07 perahu di tempat lain
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 06 Selama 1 (satu) bulan terakhir, terdapat anggota keluarga yang memiliki 21. Orang yang �nggal dan menetap di rumah/bangunan ini? Orang
07.
penyakit kronis sehingga meninggalkan ak�fitas
06. Alasan utama �dak pakai KB atau putus pakai KB (PILIH HANYA SATU JAWABAN!)
08. Terdapat anggota keluarga yang disabilitas (fisik, netra/buta, rungu/ 22. Bahan bakar utama untuk memasak?
Setelah menjawab pertanyaan
06, jika jawaban pertanyaan 04
1. Ingin hamil/anak 9. Suami/keluarga menolak dan 05 adalah TIDAK maka wicara, mental/jiwa, fisik dan mental, serta lainnya) 1. Listrik 3. Gas 5,5 kg/blue gaz 5.
lanjutkan ke BLOK III Minyak tanah 7. Lainnya
2. Tidak tahu tentang KB 10. Alasan agama Pembangunan Keluarga 09. Selama 6 (enam) bulan terakhir, terdapat paling sedikit 1 (satu) anggota 2. Gas 12 kg Gas 3 kg 6. Briket/arang/kayu
keluarga mengakses informasi dari media online (internet) 4.
3. Alasan kesehatan 11. Tidak ada petugas pelayanan KB
Selama 6 (enam) bulan terakhir, se�ap anggota keluarga memiliki 23. Kepemilikan rumah/bangunan tempat �nggal?
12. 10.
4. Efek samping/kegagalan KB Baru melahirkan waktu untuk berinteraksi se�ap hari
1. Milik sendiri 3. Bebas sewa/menumpang Lainnya
6 (enam) bulan terakhir tidak melakukan 11. Selama 6 (enam) bulan terakhir, pengasuhan anak dilakukan bersama 5.
5. Tempat pelayanan jauh 13.
hubungan suami istri (misal: suami jauh) antara suami dan istri 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
6. Alat/obat/cara KB �dak tersedia 14. 6 (enam) bulan terakhir tidak menstruasi Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga pernah berekreasi bersama
12.
24. Keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program
Tidak subur/mandul/lama menikah minimal di luar rumah
7. Biaya mahal 15. 5 (lima) tahun dan belum memiliki anak kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga dari media?
8. Tidak ada alat/obat/cara KB yang cocok 16. Menopause 13. Selama 6 (enam) bulan terakhir, keluarga ikut serta dalam kegiatan
sosial/gotong royong di lingkungan RT 1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 25 2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 26
07. Jenis alat/obat/cara KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini atau terakhir dipakai Khusus Jawaban Tradisional, 14.1 Jenis atap rumah terluas?
1. MOW/Steril Wanita 4. Implant/Susuk 7. Kondom STOP, lanjut ke Blok III 25. Jika ya, darimana informasi tersebut diperoleh (Jawaban boleh lebih dari satu) :
Pembangunan Keluarga 1. Beton 3. Seng 5. Kayu/Sirap 7. Jerami/Ijuk/Rumbia
/Daun-daunan 1. Koran/Majalah/Tabloid 4. Seminar/Pengajian/Ibadat/Workshop/Diseminasi/
MAL (Wanita menyusui bayi dengan kondisi: umur bayi Pertemuan Kelompok Kegiatan/ Konseling/Pameran
------------------->

2. MOP/Steril Pria 5. Sun�k 8. 2. Genteng 4. Asbes 6. Bambu 8. Lainnya

kurang dari 6 (enam) bulan,bayi hanya diberi ASI saja,
dan ibu belum haid kembali untuk mencegah kehamilan) 2. Televisi/Radio/Videotron 5. Leaflet/Lembar Balik/ Poster /Spanduk/Banner/
Umbul-umbul/Billboard/ Baliho/ Mural/Souvenir
3. Tradisional (pantang berkala/kalender ------------------------------ 14.2 Kondisi atap ? 1. Bagus/kualitas �nggi 2. Jelek/kualitas rendah Facebook/Instagram/Twitter
IUD/Spiral/AKDR 6. Pil 9. 3.
/senggama terputus/jamu/lainnya) Whatsapp/Youtube/Blog/Website 6. Wayang/Tarian/Pentas Budaya Lokal
08. Sumber mendapatkan pelayanan alat/obat/cara KB terakhir? 15.1 Jenis dinding rumah terluas?
Kayu/Papan/
1. RS Pemerintah/ TNI/ Polri 4. Klinik Swasta 7. Praktek Mandiri Bidan 1. Tembok 3.
Gypsum
5. Batang kayu 7. Lainnya 26. Apakah keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program
kependudukan, Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga serta stunting dari petugas?
Mobil Pelayanan KB Plesteran anyaman Anyaman bambu 6.
2. RS Swasta 5. Praktek Dokter 8. 2. bambu/kawat 4. Bambu 1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 27 2. Tidak ---> Stop/Wawancara Selesai
3. 6. Pustu/Pusling/ 9. Toko Obat/ Apo�k 15.2 Kondisi dinding? 1. Bagus/kualitas �nggi 2. Jelek/kualitas rendah
Puskesmas/Klinik TNI/Polri 27. Darimana keluarga menerima informasi tersebut (Jawaban boleh lebih dari satu) :
Bidan Desa 10. Lainnya : ................ (TULISKAN)
Mengetahui/Menyetujui : .................., .....................2023 1. Pejabat Pemerintah 5. Tokoh Masyarakat 9. Kader/IMP
09. Pada saat pertama kali datang ke tempat pelayanan KB untuk mendapatkan alat/obat/cara
Kepala Keluarga/Responden, Kader Pendata Petugas Keluarga Berencana
Kontrasepsi terakhir, apakah Ibu atau Suami mendapatkan informasi tentang: 2. 6. Tim Pendamping
(PKB/PLKB/Petugas lapangan Dokter 10.
1. Jenis-jenis alat/obat/cara KB Kontrasepsi? 1. Ya 2. Tidak Keluarga (TPK)
KB lainnya)
2. Efek samping alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang dipakai? 1. 7. Bidan/Perawat 11. Lainnya ...............
Ya 2. Tidak 3. Guru/Dosen (TULISKAN)
3. Apa yang harus dilakukan apabila mengalami efek Perangkat Desa/
1. Ya 2. Tidak 4. Tokoh Agama 8.
samping alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang dipakai? (......................................)
Kelurahan
(......................................)