PETUNJUK PENGISIAN RAHASIA

Contoh Pengisian Nama

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kel Dusun/RW RT No. Urut Rumah Tangga No. Urut Keluarga I N D R A S U S I L O

Contoh Penulisan Angka

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Alamat Nomor Kartu Keluarga (KK)

Contoh memilih jawaban dengan tanda silang
Ya Tidak Tidak Berlaku
x

I. KEPENDUDUKAN

Memiliki Akta Lahir (Kode)

Agama yang dianut (Kode)

Kesehatan lainnya (Kode)

Nomor Anggota Keluarga)
Status Perkawinan (Kode)
Nama Anggota Keluarga/NIK Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

Pekerjaan Utama (Kode)

Kepala Keluarga (Kode)
Jenis Kelamin (Kode)
Jika kolom

dengan Ibu (Kode)

Hubungan dengan

Kode Ibu Kandung

Pendidikan (Kode)
Hubungan Anak
(7) berkode

JKN/Asuransi
Kepesertaan
(Dilihat dari
Nomor bukan 01,
Anggota maka usia
Isikan nama/NIK seluruh anggota keluarga baik mereka yang tinggal di dalam
Keluarga kawin
rumah, yang tinggal di luar rumah, di luar kota maupun di luar negeri, seperti

Tanggal
pertama

Tahun
Bulan
mereka yang sedang bekerja, sekolah, dan lain sebagainya (tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

A
NIK

C O B
NIK

U JI
NIK

NIK

NIK

NIK

NIK

Ringkasan Kode Jenis Kode Status Kode Memiliki Kode Hubungan dengan Kode Hubungan Anak Kode Agama yang dianut (13) Kode Pekerjaan Utama (14) Kode Pendidikan (15) Kode Kepesertaan JKN/
Jumlah Jiwa Jumlah Wanita PUS Kelamin(03) Perkawinan (07) Akta Lahir (09) Kepala Keluarga (10) dengan Ibu (11) 01. Islam 05. Budha 01. Tidak/Belum Bekerja 06. Pegawai Swasta 01. Tidak/Belum Sekolah 06. Tamat SLTP/Sederajat Asuransi Kesehatan (16)
Jumlah Anggota Keluarga Peserta KB 01. Laki-laki 01. Belum Kawin 01. Ya 01. Kepala Keluarga 01. Ibu Kandung 02. Kristen 06. Khonghucu 02. Petani 07. Wiraswasta 02. Tdk Tamat SD/Sederajat 07. Masih SLTA/Sederajat 01. BPJS-PBI/Jamkesmas/Jamkesda
Bukan Peserta KB 02. Perempuan 02. Kawin 02. Tidak 02. Istri 02. Ibu Angkat 03. Katolik 07. Penghayat 03. Nelayan 08. Pensiunan 03. Masih SD/Sederajat 08. Tamat SLTA/Sederajat 02. BPJS-Non PBI
Laki-laki 03. Cerai Hidup 03. Anak 03. Ibu Tiri 04. Hindu Kepercayaan 04. Pedagang 09. Pekerja Lepas 04. Tamat SD/Sederajat 09. Masih PT/Akademi 03. Swasta
Perempuan 04. Cerai Mati 04. Lainnya 04. Lainnya 08. Lainnya 05. PNS/TNI/POLRI 10. Lainnya 05. Masih SLTP/Sederajat 10. Tamat PT/Akademi 04. Tidak Memiliki
 Tidak
II. KELUARGA BERENCANA (DITANYAKAN KEPADA WANITA PUS UMUR 15-49 TAHUN) III. PEMBANGUNAN KELUARGA Ya Tidak Berlaku
Setiap anggota keluarga (usia 10 tahun ke atas) menjalankan ibadah 19. Jenis atap rumah terluas? Tuliskan pada kotak, angka 0 Jika Kondisi Tidak Baik atau angka 1 Jika Kondisi Baik
01. Menurut Ibu, berapa jumlah anak yang diinginkan Anak 01.
sesuai dengan tuntunan agama atau kepercayaan yang dianut 1. Daun/Rumbia 3. Genteng/Sirap
02. Sudah berapa kali Ibu melahirkan ? 2. Seng/Asbes 4 Lainnya .........................(TULISKAN)
Keluarga memiliki buku/akta nikah yang disahkan oleh pejabat
1. Berapa jumlah anak lahir hidup Laki-laki Perempuan 02. 20. Jenis dinding rumah terluas? Tuliskan pada kotak, angka 0 Jika Kondisi Tidak Baik atau angka 1 Jika Kondisi Baik
yang berwenang
2. Berapa jumlah anak masih hidup Laki-laki Perempuan 1. Bambu 3. Tembok
Terdapat konflik (tanpa tegur sapa, pisah ranjang antara suami 2. Kayu/Seng 4. Lainnya .........................(TULISKAN)
03. Apakah Ibu saat ini sedang hamil ?
dan istri, anggota keluarga pergi dari rumah/minggat, kekerasan 21. Jenis lantai rumah terluas? Tuliskan pada kotak, angka 0 Jika Kondisi Tidak Baik atau angka 1 Jika Kondisi Baik
1. Ya Usia Kehamilan Bulan 03.
dalam rumah tangga) antar anggota keluarga dalam 6 (enam) 1. Keramik/Marmer/Granit 5. Bambu
Jika ya, saat mulai hamil, apakah Ibu memang ingin hamil bulan terakhirt
saat itu, ingin hamil nanti atau tidak ingin anak lagi ? 2. Ubin/Tegel/Teraso 6 Tanah

1. Ya, ingin hamil saat itu Setiap anggota keluarga makan “makanan beragam” (makanan 3. Semen 7. Lainnya .........................(TULISKAN)
04.
2. Ingin hamil nanti/kemudian ---> Lanjut Ke Pertanyaan 05 pokok, sayur/buah dan lauk) paling sedikit 2 (dua) kali sehari 4. Kayu/Papan

3. Tidak ingin anak lagi Keluarga memiliki simpanan/tabungan yang dapat digunakan
05. sewaktu-waktu untuk memenuhi kebutuhan pokok dalam 22. Sumber penerangan utama?
2. Tidak
kehidupan 3 (tiga) bulan kedepan 1. Listrik. daya 450 watt 4. Listrik, daya diatas 900 watt
Jika tidak, apakah Ibu menginginkan anak (lagi) ?
Terdapat anggota keluarga yang sakit sehingga meninggalkan 2. Listrik, daya 900 watt bersubsidi 5 Lampu Minyak
1. Ya, ingin anak segera 06.
aktifitas dalam 1 (satu) bulan terakhir 3. Listrik, daya 900 watt non bersubsidi 6. Lainnya .........................(TULISKAN)
2. Ya, ingin anak nanti/kemudian ---> Lanjut Ke Pertanyaan 04
23. Sumber air minum utama?
3. Tidak ingin anak lagi Keluarga memiliki akses informasi dari media cetak, media
07. 1. Air Kemasan/Isi Ulang 5. Mata Air
elektronik atau media online
04. Apakah saat ini menggunakan alat/obat/cara KB (kontrasepsi) 2. Ledeng 6 Sungai/Danau
1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 07 Setiap anggota keluarga memiliki waktu untuk berinteraksi 3. Pompa/Sumur Pantek 7. Air Hujan
08.
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 05 setiap hari. 4. Sumur 8. Lainnya .........................(TULISKAN)
05. Apakah dalam 12 bulan terakhir, Ibu pernah menggunakan alat/obat KB (Kontrasepsi) 24. Bahan bakar utama untuk memasak?
1. Ya 09. Pengasuhan anak dilakukan bersama oleh suami dan istri 1. Listrik/Gas 3. Arang/Kayu
Kapan mulai menggunakan alat/obat Kontrasepsi (KB) terakhir? 2. Minyak Tanah 4. Lainnya .........................(TULISKAN)
Setiap anggota keluarga berekreasi bersama di luar rumah
Bulan Tahun 10. 25. Memiliki fasilitas tempat buang air besar?
---> Lanjut Ke Pertanyaan 07 minimal 6 (enam) bulan sekali
Kapan Berhenti menggunakan alat/obat Kontrasepsi (KB) terakhir? 1. Ya, dengan Septic Tank 3. Tidak, Jamban Umum/Bersama
Bulan Tahun Keluarga ikut serta dalam kegiatan sosial dilingkungan RT 2. Ya, tanpa Septic Tank 4. Lainnya .........................(TULISKAN)
11.
2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 06 dalam waktu 1 tahun terakhir 26. Kepemilikan rumah/bangunan tempat tinggal
1. Milik Sendiri 4. Dinas
06. Alasan utama tidak pakai KB atau putus pakai KB
PILIH HANYA SATU JAWABAN! 12. Keluarga memiliki tempat pembuangan sampah 2. Kontrak/Sewa 5. Lainnya .........................(TULISKAN)
1. Ingin hamil/ anak 7. Biaya mahal 3. Bebas Sewa
2. Tidak Tahu tentang KB 8. Tidak ada alat/obat/cara KB yang cocok 13. Keluarga mempunyai balita (0-5 thn) ikut kegiatan Posyandu 27. Luas rumah/bangunan keseluruhan (m2)?
3. Alasan kesehatan 9. Suami/ keluarga menolak m2
28. Orang yang tinggal dan menetap di rumah/bangunan ini?
14. Keluarga mempunyai balita dan anak (0-6 thn) ikut kegiatan
4. Efek samping 10. Alasan agama
5. Tempat pelayanan jauh 11. Suami tinggal jauh/jarang berhubungan Bina Keluarga Balita (BKB) Orang
29. Keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program kependudukan,
6. Alat/Obat/cara KB tidak tersedia 12. Tidak ada petugas pelayanan KB Keluarga mempunyai remaja (10-24 thn) ikut kegiatan Bina
15. Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga dari media?
13. Lainnya : ......................(TULISKAN) Keluarga Remaja (BKR) 1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 31
Stop, Lanjut Ke Blok III
Ada anggota keluarga masih remaja (10-24 thn) ikut Pusat 2. Tidak ---> Lanjut Ke Pertanyaan 32
07. Jenis alat/obat/cara KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini atau terakhir dipakai 16.
Informasi dan Konsultasi Remaja / Mahasiswa (PIK-R/M)v 30. Jika ya, darimana info tersebut diperoleh (dipilih boleh lebih dari satu) :
1. MOW/Steril Wanita 4. Implant/Susuk 7. Kondom 1. Radio 9. Banner
2. MOP/Steril Pria 5. Suntik 8. Asi Eksklusif/MAL
Keluarga lansia atau mempunyai lansia (> 60 thn) ikut
17. 2. Televisi 10. Billboard/Baliho
kegiatan Bina Keluarga Lansia (BKL)
3. IUD/Spiral/AKDR 6. Pil 9. Tradisional ---> Stop, Lanjut Ke Blok III 3. Videotron 11. Pameran
Keluarga mengikuti kegiatan Usaha Peningkatan Pendapatan 4. Koran 12. Merchandise
08. KHUSUS IBU YANG SAAT INI SEDANG MENGGUNAKAN ALAT/OBAT KB MODERN 18.
Kapan mulai menggunakan alat/obat KB (Kontrasepsi) yang dipakai saat ini? Keluarga Sejahtera (UPPKS) 5. Majalah/Tabloid 13. Event

A
Bulan Tahun

B
6. Flipchart/Lembar Balik 14. Mural

O
09. Sumber Mendapatkan Pelayanan KB terakhir : 7. Poster 15. InternetWebsite/Media Sosial/Media Online
Mengetahui/Menyetujui : .................., .....................2020

C
1. RS Pemerintah/ TNI/ Polri 4. Klinik Swasta 7. Praktek Mandiri Bidan 8. Spanduk/Umbul-umbul 16. Lainnya .......................................(TULISKAN)

I
Kepala Keluarga/Responden,

UJ
2. RS Swasta 5. Praktek Dokter 8. Mobil Pelayanan KB Kader Pendata 31. Apakah keluarga pernah memperoleh/mendengar/melihat pesan/informasi program kependudukan,
Keluarga Berencana dan Pembangunan Keluarga dari petugas?
3. Puskesmas/Klinik TNI/Polri 6. Pustu/Pusling/Bidan Desa 9. Toko Obat/ Apotik
1. Ya ---> Lanjut Ke Pertanyaan 33
10. Lainnya : ......................(TULISKAN)
2. Tidak ---> Stop/Wawancara Selesai
10. Pada saat pertama kali datang ke tempat pelayanan KB untuk mendapatkan alat/obat/cara
Kontrasepsi yang saat ini digunakan, apakah ibu mendapatkan informasi tentang : 32. Darimana keluarga menerima informasi tersebut (boleh pilih lebih dari satu) :
1. Pejabat Pemerintah 6. Dokter
1. Jenis-jenis alat/obat/cara KB Kontrasepsi? 1. Ya 2. Tidak
Petugas Keluarga Berencana
2. (PKB/PLKB/Petugas lapangan KB lainnya) 7. Bida/Perawat
2. Efek samping alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang dipakai? 1. Ya 2. Tidak
(......................................) (......................................) 3. Guru/Dosen 8. Perangkat Desa/Kelurahan
3. Apa yang harus dilakukan apabila mengalami efek samping 1. Ya 2. Tidak 4. Tokoh Agama 9. Kader/IMP
alat/obat/cara KB Kontrasepsi yang dipakai?
5. Tokoh Masyarakat 10. Lainnya .......................................(TULISKAN)
bkkbnofficial @BKKBNOfficial www.bkkbn.go.id BKKBNOfficial