Format Pengajuan Proposal Pengabdian kepadaMasyarakat

Skema Pemberdayaan Berbasis Masyarakat

PKM – PMP - PMM
Lembar pengesahan dan identitas Tanggal Pengajuan: TT/BB/TTTT
Informasi perguruan tinggi
Nama perguruan tinggi …..................................................................
Nama penanggung jawab (Ketua LPPM/LPM) …..................................................................
Alamat …..................................................................
Telepon kantor …..................................................................
Telepon genggam (WhatsApp) …..................................................................
Surel …..................................................................
Informasi ketua tim pengusul
Nama ketua tim pengusul …..................................................................
Bidang Ilmu …..................................................................
Alamat …..................................................................
Telepon kantor …..................................................................
Telepon genggam (WhatsApp) …..................................................................
Surel …..................................................................
Informasi anggota pengusul
Nama anggota1 …..................................................................
Bidang Ilmu …..................................................................
Asal perguruan tinggi …..................................................................
Nama anggota 2 …..................................................................
Bidang Ilmu …..................................................................
Asal perguruan tinggi …..................................................................
Nama anggota 3 …..................................................................
Bidang Ilmu …..................................................................
Asal perguruan tinggi …..................................................................
Nama anggota 4 …..................................................................
Bidang Ilmu …..................................................................
Asal perguruan tinggi …..................................................................

Ketua Tim Pengusul Penanggung jawab,

Ketua LPPM/LPM/Lembaga
yang sejenis

<TTD> <TTD+Cap>
(…………………………………………) (…………………………………………)
A. Ringkasan Skema Pengabdian kepada Masyarakat

A.1. Judul

A.2. Nama Skema Pemberdayaan Berbasis Masyarakat (PBM)

☐ Tematik khusus (jika memilih ini,lanjut ke pilihan dibagian A.4.)

A.3.Tema Bidang Fokus
☐ RIRN (jika memilih ini,lanjut ke pilihan dibagian A.5.)
☐ Ekonomi Hijau ☐ Ekonomi Biru
A.4. Bidang Fokus
☐ Ekonomi Digital ☐ Pengembangan Pariwisata
Tematik Khusus
☐ Kemandirian Kesehatan
☐ Energi ☐Pangan
☐ Sosial Humaniora ☐Materia Maju
☐ Kemaritiman ☐Kebencanaan
A.5. Bidang Fokus RIRN ☐ Kesehatan ☐Transportasi
☐ Teknologi Informasi dan ☐Ketahanan dan Keamanan
Komunikasi

☐ Pemberdayaan Masyarakat Pemula (PMP): dikhususkan kepada

dosen yang berasal dari perguruan tinggi dengan klaster
pratama. Memiliki tujuan untuk memberdayakan mitra dari
kelompok masyarakat umum, kelompok masyarakat yang
bergerak dalam bidang ekonomi dan kelompok masyarakat yang
belajar berwirausaha dengan durasi minimal 6 bulan.
☐ Kemitraan Masyarakat (PMK): dikhususkan kepada dosen
yang berasal dari perguruan tinggi dengan klaster
utama,madya,dan
pratama.Memiliki tujuan untuk memberdayakan mitra dari
kelompok masyarakat umum, kelompok masyarakat yang bergerak
dalam bidang ekonomi dan kelompok masyarakat yang belajar
A.6. Ruang lingkup
berwirausaha dengan durasi minimal 8 ulan.
☐ Pemberdayaan Masyarakat oleh Mahasiswa (PMM):
dikhususkan kepada dosen yang berasal dari perguruan
tinggidengan klaster utama, madya, dan pratama yang memiliki
programKKN (Kuliah Kerja Nyata). Memiliki tujuan untuk
meningkatkan simpati dan empati kepedulian mahasiswa
kepada masyarakat
dengan durasi minimal 6 bulan.
A.7. Dana Kemdikbud ristek usulan IDRXX

A.8. Dana mitra/pihak lain (jika ada) IDRXX

A.9. Dana mitra/pihak lain in-kind (jika ada)
IDRXX

A.10. Jumlah dosen yang terlibat XXorang

A.11. Jumlah mahasiswa yang terlibat XXorang

B. Pendahuluan
Pendahuluantidaklebihdari1.000katayangberisianalisissituasidanpermasalahanmitrayangakan
diselesaikan. Uraian analisis situasi dibuat secara komprehensif agar dapat
menggambarkansecara lengkap kondisi mitra. Analisis situasi dijelaskan dengan berdasarkan
kondisi eksisting darimitra/masyarakat yang akan diberdayakan, didukung dengan profil mitra
dengan data dan
gambaryanginformatif.Khususnyauntukmitrayangbergerakdibidangekonomidanbelajarberwirausah
a.Kondisi eksisting dibuat secara lengkap hulu dan hilir usahanya. Tujuan kegiatan dan
kaitannyadenganMBKM,IKU,danfokuspengabdianperludiuraikan.
B. Permasalahan dan Solusi

C.1. Permasalahan Prioritas (dikaitkan dengan A4 atau A5)

Permasalahan prioritas maksimum terdiri atas 500 kata yang berisi uraian yang akan
ditanganiminimal 2 (dua) bidang/aspek kegiatan. Untuk masyarakat produktif secara ekonomi dan
calonwirausaha baru meliputi bidang produksi, manajemen usaha dan pemasaran (hulu hilir usaha).
Untukkelompok masyarakat non produktif (masyarakat umum) maka permasalahannya sesuai
dengankebutuhankelompoktersebut,sepertipeningkatanpelayanan,peningkatanketenteramanmasy
arakat, memperbaiki/membantu fasilitas layanan dalam segala bidang, seperti bidang
sosial,budaya, ekonomi, keamanan, kesehatan, pendidikan, hukum, dan berbagai permasalahan
lainnyasecarakomprehensif.Prioritaspermasalahandibuatsecaraspesifik.Tujuankegiatandankaitann
ya
denganIKUdanfokuspengabdianperludiuraikan.
C.2.Solusi
Solusipermasalahanmaksimumterdiriatas1.500katayangberisiuraiansemuasolusiyangditawarkanuntuk
menyelesaikanpermasalahanyangdihadapi.Deskripsilengkapbagiansolusipermasalahanmemuathal-
halberikut.
a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
mitrasecarasistematissesuaidenganprioritaspermasalahan.Solusiharusterkaitbetuldenganpermasal
ahanprioritas mitra.
b. Tuliskantargetluaranyangakandihasilkandarimasing-
masingsolusitersebutbaikdalamsegiproduksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi
produktif/mengarah ke ekonomiproduktif)atau sesuaidengan solusispesifik ataspermasalahan
yang dihadapimitra darikelompokmasyarakatyangtidakproduktifsecaraekonomi/sosial.
c. Setiap solusi mempunyai target penyelesaian luaran tersendiri/indikator capaian dan
sedapatmungkinterukurataudapatdikuantitatifkandantuangkandalambentuktabel.
d. Uraianhasilrisettimpengusulataupenelitiyangberkaitandengankegiatanyangakandilaksanakan,a
kanmemilikinilaitambah.

D.Metode
Metodepelaksanaanmaksimalterdiriatas1.500katayangmenjelaskantahapanataulangkah-langkah dalam
melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra.
Deskripsilengkapbagianmetodepelaksanaanuntukmengatasipermasalahansesuaitahapanberikut.
1. Untuk Mitra yang bergerak di bidang ekonomi produktif dan mengarah ke ekonomi
produktif,maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan pada minimal 2 (dua)
bidangpermasalahanyangberbedayangditanganipadamitra,seperti:
a. Permasalahandalambidangproduksi.
b. Permasalahandalambidangmanajemen.
c. Permasalahandalambidangpemasaran,danlain-lain.
2. UntukMitrayangtidakproduktifsecaraekonomi/
sosialminimal2(dua)bidangpermasalahan,nyatakantahapanataulangkah-
langkahpelaksanaanpengabdianyangditempuhguna
 melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan
solusitersebut dibuat secara sistematis yang meliputi layanan kesehatan, pendidikan, keamanan,
konfliksosial, kepemilikanlahan,kebutuhanair bersih,butaaksaradanlain-lain.
3. Uraikanbagaimanapartisipasimitradalampelaksanaanprogram.
4. Uraikanbagaimanaevaluasipelaksanaanprogramdankeberlanjutanprogramdilapangansetelahk
egiatanselesaidilaksanakan.
5. Uraikanperandantugasdarimasing-
masinganggotatimsesuaidengankompetensinyadanpenugasanmahasiswa.
6. UraikanpotensirekognisiSKSbagimahasiswayangdilibatkan.

E.JadwalPelaksanaandanRangkumanAnggaran

JADWALPELAKSANAAN

Bulan
No NamaKegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
RANGKUMAN RAB

JumlahDana
DanaPe
No JenisPembelanjaan Mitra
DanaDikti rguruan
Pemberi
Tinggi
Dana
1 Honor(maksimal15%)
2 TeknologidanInovasi(minimal40%)
3 BiayaPelatihan(25%)
4 Perjalanan(maksimal15%)
5 Lain-lain(maksimal5%)
Total

F. Luaran dan Target Capaian

IndikatorKinerjaUtama
No. Luaran TargetCapaian TargetCapaianIKU
(IKU)Terkait
1
2
3
…

G.TimPelaksana
No. Nama Institusi PosisidalamTim UraianTugas
1
2
3
…
H.DaftarPustaka
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor (Vancouver style) sesuai dengan
urutanpengutipan.Hanyapustakayangdisitasipadausulanpengabdiankepadamasyarakatyangdicantumka
ndalamDaftar Pustaka.

I.GambaranIpteks
Gambaranipteksberisiuraianmaksimal500katamenjelaskangambaranipteksyangakandiimplementasik
andimitrasasaran.Dibuatdalambentukskematis,dilengkapidenganGambar/Foto
dannarasi.

J.PetaLokasiMitraSasaran
Petalokasimitrasasaranberisikangambarpetalokasimitrayangdilengkapidenganpenjelasanjarakmitrasasara
ndenganPTpengusul.GambarpetayangdapatdisisipkandapatberupaJPG/PNG

K.Lampiran
1. BiodataPengusul(Lampiran1)FormatLampiran16.FormatBiodataKetua/
AnggotaTimPelaksana).
2. Gambaranteknologiyangditerapkankepadamitra(Lampiran2).
3. Petayangmenggambarkanjaraklokasikegiatandariperguruantinggipengusul(Lampiran3).
4. SuratpernyataankesediaankerjasamamitrayangditandatanganiolehmitradanbermeteraiRp10.000(
Lampiran4)FormatLampiran17.FormatSurat PernyataanKesediaanKerjaSama.
5. SuratPenyataanOrisinalitasUsulanyangditandatanganiolehketuapelaksanadanbermeteraiRp10.000(L
ampiran5)FormatLampiran18. FormatSuratPernyataanOrisinalitasUsulan.
6. RincianRencanaAnggaranBiaya(Lampiran6)FormatLampiran19.FormatRencanaAnggaranBiaya(RAB
).
7. Khusus ruang lingkup PUK: surat rekomendasi Ketua LPM/L PPM/ P3M/ DPPM yang
menyatakanbahwa usaha kampus tersebut dapat diusulkan dalam ruang lingkup PUK dan
merupakan usahakampus.
SkemaPemberdayaanBerbasisKewirausahaan
KBM – PUK - PMUPUD

Lembarpengesahandanidentitas TanggalPengajuan:TT/BB/TTTT

Informasiperguruantinggi
Namaperguruantinggi …..................................................................
Namapenanggungjawab(KetuaLPPM/LPM) …..................................................................
Alamat …..................................................................
Teleponkantor …..................................................................
Telepongenggam(WhatsApp) …..................................................................
Surel …..................................................................
Informasiketuatimpengusul
Namaketuatimpengusul …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Alamat …..................................................................
Teleponkantor …..................................................................
Telepongenggam(WhatsApp) …..................................................................
Surel …..................................................................
Informasianggotapengusul
Namaanggota1 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................
Namaanggota2 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................
Namaanggota3 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................
Namaanggota4 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................

KetuaTimPengusul

Penanggungjawab,Ket
ua LPPM/
LPM/Lembagayangsej
enis

<TTD> <TTD+Cap>
(…………………………………………) (…………………………………………)
A.RingkasanSkemaPengabdiankepadaMasyarakat
A.1.Judul
A.2NamaSkema PemberdayaanBerbasisKewirausahaan(PBK)

☐ Tematikkhusus(jikamemilihini,lanjutkepilihandibagianA.4.)
A.3.TemaBidangFok
us ☐ RIRN(jikamemilihini,lanjutkepilihandibagianA.5.)

☐ EkonomiHijau ☐ EkonomiBiru
A.4. Bidang
☐ EkonomiDigital ☐ PengembanganPariwisata
FokusTematikK
husus ☐ KemandirianKesehatan
☐ Energi ☐Pangan
☐ SosialHumaniora ☐ MaterialMaju
A.5. Bidang ☐ Kemaritiman ☐Kebencanaan
FokusRIRN ☐ Kesehatan ☐Transportasi
☐ TeknologiInformasidan ☐Ketahanan dan
KeamananKomunikasi
☐ KewirausahaanBerbasisMahasiswa(KBM):KBMbertujuanmencip
takanmetodepelatihankewirausahaanmahasiswayangmerupakanke
berlanjutanbagimahasiswayangtergabungdalamProgram
Kreativitas Mahasiswa (PKM), skema
berbasiskewirausahaanlainnya,ataupunmahasiswa/alumniyangsed
angmerintisusaha.
☐ PemberdayaanMitraUsahaProdukUnggulanDaerah(PM-
UPUD):PM-
UPUDbertujuanmeningkatkanpengetahuandanketerampilankop
A.6.Ruanglingkup
erasi,kelompokusahamasyarakat,dan
UKM/UMKM yang berperan memacu pertumbuhan
produk/jasaunggulandaerahuntukpasardalamnegeridanpasarglo
bal;danmeningkatkan kualitas dan kuantitas produk/jasa agar
berdayasaing tinggi dengan tetap berpijak pada keunikan/ciri
khasdaerahnya.
☐ PengembanganUsahaKampus(PUK):PUKbertujuan
menunjang otonomi kampus perguruan tinggi melalui
perolehanpendapatanmandiriataubermitra;danmemberikankese
mpatandanpengalamankerjakepadamahasiswa.
A.7.DanaKemdikbudristekusulan IDRXX
A.8.Danamitra/pihaklain(jikaada) IDR XX
A.9.Danamitra/pihaklainin-kind(jikaada) IDRXX
A.10.Jumlahdosenyangterlibat XXorang
A.10.Jumlahmahasiswayangterlibat XXorang
B. Pendahuluan
Bagian pendahuluan maksimum 2.000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan
permasalahan.Dalampendahuluandiuraikankondisidanpermasalahankewirausahaandiperguruantinggi
pengusulsaatini.UntukkegiatanpengabdiankepadamasyarakatdenganpilihanruanglingkupKewirausaha
anBerbasisMahasiswa(KBM).KegiatanwajibmelibatkanmahasiswapelaksanaPKMK (Program
Kreativitas Mahasiswa Kewirausahaan)/PKM (Program Kreativitas Mahasiswa) lainnya,P2MW (Program
Pembinaan Mahasiswa Wirausaha) dan mahasiswa yang merintis usaha baru
sertaproduk/komoditasyangsudahdihasilkanataudijual.Uraiandilengkapidengandata/fotoprodukcalon
tenant. Informasikan ada tidaknya unit usaha internal kampus dengan skema UJI (Usaha
JasaIndustri)danPPUPIK(ProgramPengembanganUsahaProdukIntelektualKampus)diperguruantinggip
engusul danjelaskankondisidankomoditaseksisting.
KegiatanpengabdiankepadamasyarakatdenganpilihanruanglingkupPemberdayaanMitraUsaha
Produk Unggulan Daerah (PM-UPUD) uraikanproduk/jasayangdihasilkanmitraadalahproduk/jasa
yang merupakan unggulan daerah dengan menyitir Profil Desa/RPJMDes/ RPJMD, atausumber
lainnya. Lampirkan surat pernyataan dari Desa atau Organisasi Perangkat Daerah (OPD)terkait produk
unggulantersebut. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan pilihan ruanglingkup
Pengembangan Usaha Kampus (PUK), uraikan tentang analisi situasi dan kondisi sumber-
sumberrevenuegeneratingdiPT,baikyangsudahdikembangkanmaupunyangbelumdikembangkan.
Analisis Situasi dengan komponen uraian detil dan rinci namun ringkas dan padatmengenai kondisi
terkini dari mitra yang meliputi keseluruhan segi bisnis mitra seperti bahan baku(suplai, mutu, alternatif
sumber), produksi (peralatan, kapasitas, in process control, nilai investasi),proses(lay-
out,jaminanmutuproduk),produk/jasa(jenis,jumlah,spesifikasi,mutu),distribusiproduk/
jasahinggaketangankonsumen,manajemen(productionplanning,accounting-
bookkeeping,auditing,perpajakan,polamanajemen,HKI,inventory),pemasaran(teknikpemasaran,harg
ajualproduk,konsumen),SDM(kualifikasidanjumlah,peluangtraining),sarana(ruangadministrasi,ruangpr
oduksi,ruangpenyimpanan,showroom,akseskejalanraya,listrik,telekomunikasi).Finansial(modal, cash-
flow,IRR).

C.PermasalahandanSolusi

C.1.PermasalahanPrioritas(dikaitkandenganA4atauA5)
PermasalahanMitradikaitkandenganpermasalahanprioritas(EkonomiHijau,Ekonomibiru,Kemandirian
kesehatan, Digital ekonomi dan Pengembangan Pariwisata) atau dipilih ruang lingkupumum.
Ungkapkan seluruh permasalahan produksi ataupun manajemen yang teridentifikasi(mengacu
kepada analisis situasi dan kondisi calon mitra) dalam setiap aspek bisnis mitra, yangmencakup
bahan baku, produksi, proses, produk, manajemen, distribusi, pemasaran, sumber dayamanusia,
sarana dan finansial. Ungkapkan pula permasalahan prioritas yang akan ditangani bersamamitra
selama 3 tahun yang merupakan hasil kesepakatan bersama mitra. Kegiatan pengabdian
kepadamasyarakatdenganpilihanruanglingkupPengembanganUsahaKampus(PUK),uraikantenta
ngpermasalahan yang dihadapi dalam pengembangan unit-unit income generating di PT.
Uraikantentangcompetitorusahadimasyarakat,keunikan/keunggulanprodukdibandingkandenganpro
duksejenisyangsudahberedardimasyarakat,dankonsumen.Nyatakanjenisdanspesifikasiprodukya
ng akan dihasilkan dan jelaskan desain, purwarupa,mesin dan peralatan, proses, atau sistemyang
dipilih dan diterapkan untuk mengembangkan usaha.Uraikan tentang kaitan produk denganTemuan
dan HKI Perguruan Tinggi, apakah produk PUK telah memperoleh HKI atau
berpeluangmendapatkan HKI dan juga mengenai inovasi yang terkandung di dalam produk PUK.
Jelaskan
jugatentangdampakdanmanfaatPUKdarisegisosialekonomibagikebutuhanmasyarakatsecaranasional.
C.2.Solusi
Solusi dan permasalahan maksimum terdiri atas 1.500 kata yang berisi uraian semua solusi
yangditawarkanuntukmenyelesaikanpermasalahanyangdihadapi.Untukkegiatanpengabdiankepad
amasyarakat dengan pilihan ruang lingkup Kewirausahaan Berbasis Mahasiswa (KBM),
deskripsilengkap bagian solusi permasalahan harus diuraikan solusi yang akan dilaksanakan
dalam upayameningkatkan kewirausahaan di PT, keunggulan IPTEKS produk calon tenant dalam
KBM, kesiapanpengelola, sarana perguruan tinggi dan kelembagaan yang terkait
dengankewirausahaan diperguruan tinggi pengusul, solusi pengembangan KBM mempunyai
luaran tersendiri dan
sedapatmungkinterukurataudapatdikuantitatifkan.Diuraikanhasilrisettimpengusulataudariperisetlai
nyangberkaitandengankegiatanpengembangankewirausahaanyangakandilaksanakan.
Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan pilihan ruang lingkup Pemberdayaan
MitraUsahaProduk Unggulan Daerah (PM-
UPUD),uraiansemuasolusiyangditawarkanuntukmenyelesaikan permasalahan yang dihadapi.
Semua solusi yang ditawarkan harus
menyelesaikanpermasalahanyangdihadapimitrasecarasistematissesuaidenganprioritaspermasalah
an.Solusiharus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra. Target luaran yang akan
dihasilkan darimasing-masing solusi tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen
usahadenganindikator capaian dan sedapat mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan. Solusi
yang akandiberikan kepada mitra selama 3 (tiga) tahun. Hasil riset tim pengusul atau peneliti lain yang
berkaitandengankegiatan/solusiyangakandilaksanakanakanmemberikannilaitambah.Kegiatanpen
gabdian kepada masyarakat dengan pilihan ruang lingkup Pengembangan Usaha
Kampus(PUK) solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
tentang strategidalammemanfaatkanpotensirevenue generating
diPT.Diuraikantentangsolusidalampengembangan usaha sesuai dengan jenis/bidang usaha yang
diajukan dalam (PUK) secaraterstruktur, sesuai dengan hulu dan hilir kegiatan usaha. Dipetakan
solusi selama 3 (tiga) tahunkegiatan secara lengkap dan juga hasil riset terkait dari tim pengusul
yang akan diterap kembangkandalamPUK.
D.Metode

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2.000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah-
langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan. Untuk
kegiatanpengabdiankepadamasyarakatdenganpilihanruanglingkupKewirausahaanBerbasisMah
asiswa(KBM),deskripsilengkapbagianmetodepelaksanaanuntukmengatasipermasalahansesuai
tahapan Pola rekrutmen tenant peserta KBM, mengacu kepada luaran program, minimal
5(lima)wirausahabarumandiri/tahunyangmemilikikriteria-
kriteriatertentuyangditetapkan.Metodependekatan yang akan diterapkan seperti pelatihan
kewirausahaan, magang pada industri mitra, polapembimbingan, pengawasan terhadap tenant,
teknik pembiayaan usaha tenant, pola pemberianbantuan teknologi dan metode penyelesaian
masalah. Kemungkinan adanya kolaborasi denganlembaga sejenis di luar kampus dan pola
operasinya. Jelaskan secara rinci mengenai persiapan,pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan KBM
mengacu kepada uraian dalam metode pelaksanaan.Jumlah tenant yang menjadi wirausaha per
tahun dan strategi pengisiannya Kembali, dengan kriteria-kriteria tertentu, sehingga jumlah tenant
tetap 20 orang per tahun. Diuraikan rancangan pelaksanaankegiatan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun.
Uraikan peran dan tugas dari masing-masing anggota timsesuai dengan kompetensinya dan
penugasan mahasiswa MBKM. Uraikan potensi rekognisi SKSyang didapatkan mahasiswa yang
dilibatkan. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat
denganpilihanruanglingkupPemberdayaanMitraUsahaProdukUnggulanDaerah(PM-UPUD),metode
pendekatandanpenerapanIPTEKSyangditawarkanuntukmenyelesaikanpersoalanmitrayangtelah
disepakati bersama, kesesuaian volume pekerjaan, kesesuaian skala prioritas dan pentahapan
padasetiap tahun, partisipasi mitra dalam pelaksanaan program, evaluasi pelaksanaan program
dankeberlanjutan program di lapangan dan peran dan tugas dari masing-masing anggota tim
sesuaidengan kompetensinya dan penugasan mahasiswa. Uraikan potensi rekognisi SKS bagi
mahasiswayangdilibatkan.
Kegiatan pengabdian kepadamasyarakatdenganpilihan ruanglingkupPengembangan
UsahaKampus(PUK),uraikansegibisnisrencanausahakegiatandenganmembagimenjadikomponenBaha
nBaku,Produksiyangterkaitdenganjumlah,jenis,dankapasitasperalatanyangdipunyaisaatini, serta yang
diperlukan dalam waktu tiga tahun ke depan. Uraikan perihal yang sama
tentangbesarnyanilaiinvestasibaikyangsudahadamaupunkebutuhannya.Untukkegiatanberupajasa,agard
ijelaskantentang produk/hasilkerjayangtangible
(terukur),misalnyabukupanduan,peraturan,sistem,sertifikatdansejenisnya.Uraikantentangsaranayangtela
hdipunyaidanyangakandiperlukanuntukkegiatanPUK.ProsesProduksimenyangkutprosesproduksi,sistem
penjaminanmutuyangakanditerapkan,aspekmanajemendanPemasaran.AspekSDM,finansialdansaranad
anprasarana.Diuraikandenganrinciperkiraanmodalkerjayangdiperlukan,prediksiaruskasminimumtigatahu
n,B/
Cratio,titikimpasdanIRRtermasukpersentasekontribusiyangdapatdiberikankepadainstitusisebagaipendap
atan(incomegenerating)danbuktipenerimaandanapendampingandariperguruantinggi(inkind/
incash).JelaskanmekanismepembagiankeuntungandenganInstitusiKampus.Buatrancangankegiatandala
mkurunwaktu3(tiga)tahun.Uraikanperandantugasdarimasing-
masinganggotatimsesuaidengankompetensinyadanpenugasanmahasiswaMBKMdanpotensirekognisiS
KSyangdidapatkanmahasiswayangdilibatkan.
E.JadwalPelaksanaandanRangkumanAnggaran

JADWALPELAKSANAAN

Bulan
No NamaKegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
RANGKUMANRAB

JumlahDana
Dana
No JenisPembelanjaan Mitra
DanaDikti Perguruan
Pemberi
Tinggi
Dana
1 Honor(maksimal15%)
2 TeknologidanInovasi(minimal40%)
3 BiayaPelatihan(25%)
4 Perjalanan(maksimal15%)
5 Lain-lain(maksimal5%)
Total
F. Luaran dan Target Capaian
IndikatorKinerjaUtama
No. Luaran TargetCapaian TargetCapaianIKU
(IKU)Terkait
1
2
3
…

G.TimPelaksana
No. Nama Institusi PosisidalamTim UraianTugas
1
2
3
…

H.DaftarPustaka
Daftarpustakadisusundanditulisberdasarkansistemnomor(Vancouverstyle)sesuaidenganurutanpengut
ipan.HanyapustakayangdisitasipadausulanpengabdiankepadamasyarakatyangdicantumkandalamDafta
r Pustaka.

I.GambaranIpteks
Gambaranipteksberisiuraianmaksimal500katamenjelaskangambaranipteksyangakan
diimplementasikandimitrasasaran.Dibuatdalambentukskematis,dilengkapidenganGambar/Fotodannarasi.

J.PetaLokasiMitraSasaran
Petalokasimitrasasaranberisikangambarpetalokasimitrayangdilengkapidenganpenjelasanjarakmitrasasar
andenganPTpengusul.GambarpetayangdapatdisisipkandapatberupaJPG/PNG.

K.Lampiran
1. BiodataPengusul(Lampiran1)FormatLampiran16.FormatBiodataKetua/
AnggotaTimPelaksana).
2. Gambaranteknologiyangditerapkankepadamitra(Lampiran2).
3. Petayangmenggambarkanjaraklokasikegiatandariperguruantinggipengusul(Lampiran3).
4. SuratpernyataankesediaankerjasamamitrayangditandatanganiolehmitradanbermeteraiRp10.000(
Lampiran4)FormatLampiran17.FormatSurat PernyataanKesediaan KerjaSama.
5. SuratPenyataanOrisinalitasUsulanyangditandatanganiolehketuapelaksanadanbermeteraiRp10.000(L
ampiran5)FormatLampiran18. FormatSuratPernyataanOrisinalitasUsulan.
6. RincianRencanaAnggaranBiaya(Lampiran6)FormatLampiran19.FormatRencanaAnggaran
Biaya(RAB).
SkemaPemberdayaanBerbasisKewilayahan
PDB – PW
Lembarpengesahandanidentitas TanggalPengajuan:TT/BB/TTTT
Informasiperguruantinggi
Namaperguruantinggi …..................................................................
Namapenanggungjawab(KetuaLPPM/LPM) …..................................................................
Alamat …..................................................................
Teleponkantor …..................................................................
Telepongenggam(WhatsApp) …..................................................................
Surel …..................................................................
Informasiketuatimpengusul
Namaketuatimpengusul …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Alamat …..................................................................
Teleponkantor …..................................................................
Telepongenggam(WhatsApp) …..................................................................
Surel …..................................................................
Informasianggotapengusul
Namaanggota1 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................
Namaanggota2 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................
Namaanggota3 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................
Namaanggota4 …..................................................................
BidangIlmu …..................................................................
Asalperguruantinggi …..................................................................

KetuaTimPengusul Penanggungjawab,
KetuaLPPM/LPM/
Lembagayangsejenis

<TTD> <TTD+Cap>
(…………………………………………) (………………………………………)
A.RingkasanSkemaPengabdiankepadaMasyarakat
A.1.Judul
A.2NamaSkema PemberdayaanBerbasisWilayah(PBW)
☐ Tematikkhusus(jikamemilihini,lanjutkepilihandibagianA.4.)
A.3.TemaBidangFokus ☐ RIRN(jikamemilihini,lanjutkepilihandibagianA.5.)
☐ EkonomiHijau ☐ EkonomiBiru
A.4. Bidang
☐ EkonomiDigital ☐ PengembanganPariwisata
FokusTematikK
husus ☐ KemandirianKesehatan
☐ Energi ☐Pangan
☐ SosialHumaniora ☐ MaterialMaju
☐ Kemaritiman ☐Kebencanaan
A.5.Bidang FokusRIRN
☐ Kesehatan ☐Transportasi
☐ TeknologiInformasidan ☐Ketahanan dan
KeamananKomunikasi
☐ Pemberdayaan Wilayah (PW): mengaplikasikan hasil riset
unggulanperguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi kebutuhan
masyarakatpadawilayahbinaan;memberikansolusipermasalahanmit
radengan pendekatan holistik berbasis riset multidisiplin;
membantuprogrampemerintahdalampembangunanmasyarakatdan
masalahkewilayahan, serta membantu menyukseskan terlaksananya
programRPJMDesa;meningkatkankemandiriandankesejahteraanm
asyarakat umum, masyarakat yang bergerak dalam bidang
ekonomi(IRT,UKM/UMKM,dankelompokusahalainnya),Pendidikan,
kesehatan, lingkungan, dll sesuai kebutuhan wilayah;
memperkuatsinergiperguruantinggi(PT)denganpemangkukepenting
anterkaitdalam pembangunan kewilayahan; dan membentuk science
technoparkperguruantinggiberbasiswilayah.
A.6.Ruanglingkup ☐ PemberdayaanDesaBinaan(PDB):mengaplikasikanhasilriset
unggulan perguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi
kebutuhanmasyarakat pada desa binaan; memberikan solusi
permasalahanmitradenganpendekatanholistikberbasisrisetmultidisi
plin;membantu program pemerintah dalam pembangunan
masyarakatdanmasalahdesabinaan,sertamembantumenyukseskan
terlaksananya program RPJM Desa; meningkatkan kemandirian
dankesejahteraan masyarakat umum, masyarakat yang bergerak
dalambidang ekonomi (IRT, UKM/UMKM, dan kelompok usaha
lainnya),Pendidikan,kesehatan,lingkungan,dllsesuaikebutuhandesa
binaan;memperkuatsinergiperguruantinggi(PT)denganpemangku
kepentingan terkait dalam pembangunan desa
binaan;danmembentuksciencetechnoparkperguruantinggiberbasisde
sa
binaan.
A.7.DanaKemdikbudristekusulan IDRXX
A.8.Danamitra/pihaklain IDRXX
A.9.Danamitra/pihaklainin-kind IDRXX
A.10.Jumlahdosenyangterlibat XXorang
A.11.Jumlahmahasiswayangterlibat XXorang

B. Pendahuluan
Pendahuluantidaklebihdari2.000katayangberisiAnalisissituasiMitraWilayah(Desa/Kelurahan/Desa Adat)
baik dari segi potensi dan permasalahan, termasuk ragam permasalahan
yangdihadapaiwilayahtersebut.Prioritaspermasalahanmitrawilayahdiuraikandalambentukmasalahkewilay
ahan seperti: Pendidikan, Kesehatan, Produksi (Pertanian, Peternakan, Perikanan), Ekonomi,Kesenian,
Sosial-Budaya, Pariwisata, Lingkungan dan masalah kewilayahan lainnya. Petakan minimaldua masalah
kewilayahan yang akan dikerjakan setiap tahunnya dengan ragam masalah di
dalamnya.UraikanTujuanPBWdanluarankegiatanselama3tahundiuraikansecarasingkat.
Sentuhan dari perguruan tinggi berupa hilirisasi hasil riset multidisiplin akan memberikan
akselerasikualitas dan kuantitas kemajuan desa di segala bidangtanpa meninggalkan nilai unggul atau
ciri khasyang telah dimiliki wilayah tersebut dan dikaitkan RPJM/Non RPJM.Dengan demikian, akan
terbangunWilayah binaan PT yang dibentuk dan didanai bersama-sama dengan Pemerintah
Daerah/Pemkot, CSRdan penyandang dana lainnya. Uraikan juga bidang usulan dengan bidang
Fokus pengabdian daripemerintahdanhubungannyadenganketercapaianIKUPerguruanTinggi.

C.PermasalahandanSolusi

C.1.PermasalahanPrioritas(dikaitkandenganA4atauA5)
Permasalahan prioritas terdiri dari 500 kata. Uraikan poin-poin permasalahan prioritas wilayah
sesuaikesepakatandenganmitrayangterdiriatasminimalduabidangmasalahwilayah(Pendidikan,Kesehatan,
Produksi(Pertanian,Peternakan,Perikanan),Ekonomi,Kesenian,Sosial-
Budaya,Pariwisata,Lingkungandanmasalahkewilayahanlainnya)dandilengkapidengansubpermasalahanm
asing-masingyangakandiberikansolusiselamatigatahun kegiatan.

C.2.Solusi
Solusi permasalahan maksimum terdiri atas 1.500 kata yang berisi uraian semua solusi yang
ditawarkanuntukmenyelesaikanpermasalahanyangdihadapi.Deskripsilengkapbagiansolusipermasalahan
memuathal-halberikut.
a. TuliskansemuasolusiyangditawarkanuntukmenyelesaikanpermasalahanyangdihadapiDesa/
Kelurahan/Desa Adat secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi
harusterkaitbetuldenganpermasalahanprioritaswilayahtersebut.
b. Tuliskan indikator capaian yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam
segiproduksi,pemasaranmaupunmanajemenusahaatausesuaidengansolusispesifikataspermasalaha
nyangdihadapiolehwilayahtersebut.
c. Setiap solusi mempunyaiindikator capaian tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau
dapatdikuantitatifkan.
d. SebutkanHasilrisettimpengusulataupenelitilainnyayangakanditerapkanuntukmemberikan
solusi ataspermasalahanmitra.
D.Metode
Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2.000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah-
langkahdalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra wilayah.
Deskripsilengkapbagianmetodepelaksanaanuntukmengatasipermasalahansesuaitahapanberikut.
1. Metodepelaksanaankegiatanterkaitdengantahapanpadaminimal2(dua)bidangpermasalahan
kewilayahan yang berbeda yang ditangani pada setiap Desa/Kelurahan/Desa
Adatdenganminimalduakelompokmasyarakat,seperti:
a. PendidikandanKesehatan,atau
b. PermasalahanbidangPertaniandanPendidikan,atau
 c. PermasalahandalamPariwisatadanLingkungan,atau
d. PermasalahandalambidangEkonomidanproduksi,danlain-lain.
2. UntukWilayahyangakandikembangkan,nyatakantahapanataulangkah-
langkahyangditempuhgunamelaksanakansolusiataspermasalahanspesifikyangdihadapi olehmitra.
3. Uraikanbagaimanapartisipasimitradalampelaksanaanprogram.
4. Uraikanbagaimanaevaluasipelaksanaanprogramdankeberlanjutanprogramdilapangansetelahk
egiatankewilayahanselesaidilaksanakan.
5. Buatrancangankegiatandalamkurunwaktu3(tiga)tahun.
6. Uraikanperandantugasdarimasing-
masinganggotatimsesuaidengankompetensinyadanpenugasanmahasiswaMBKM.
7. UraikanpotensirekognisiSKSyangdidapatkanmahasiswa.

E.JadwalPelaksanaandanRangkumanAnggaran

JADWALPELAKSANAAN
Bulan
No NamaKegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3

RANGKUMANRAB
JumlahDana
DanaPe
No JenisPembelanjaan Mitra
DanaDikti rguruan
Pemberi
Tinggi
Dana
1 Honor(maksimal15%)
2 TeknologidanInovasi(minimal40%)
3 BiayaPelatihan(25%)
4 Perjalanan(maksimal15%)
5 Lain-lain(maksimal5%)
Total

F. Luaran dan Target Capaian

IndikatorKinerjaUtama
No. Luaran TargetCapaian TargetCapaianIKU
(IKU)Terkait
1
2
3
…

G.TimPelaksana
No. Nama Institusi PosisidalamTim UraianTugas
1
2
3
…
H.DaftarPustaka
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor ( Vancouver style) sesuai dengan
urutanpengutipan.Hanyapustakayangdisitasipadausulanpengabdiankepadamasyarakatyangdicantumka
ndalamDaftar Pustaka.

I.GambaranIpteks
Gambaranipteksberisiuraianmaksimal500katamenjelaskangambaranipteksyangakandiimplementas
ikandimitrasasaran.Dibuatdalambentukskematis,dilengkapidenganGambar/Fotodannarasi.

J.PetaLokasiMitraSasaran
Petalokasimitrasasaranberisikangambarpetalokasimitrayangdilengkapidenganpenjelasanjarakmitrasasara
ndenganPTpengusul.GambarpetayangdapatdisisipkandapatberupaJPG/PNG.

K.Lampiran
1. BiodataPengusul(Lampiran1)FormatLampiran16.FormatBiodataKetua/
AnggotaTimPelaksana.
2. Gambaranteknologiyangditerapkankepadamitra(Lampiran2).
3. Petayangmenggambarkanjaraklokasikegiatandariperguruantinggipengusul(Lampiran3).
4. SuratpernyataankesediaankerjasamamitrayangditandatanganiolehmitradanbermeteraiRp10.000(
Lampiran4)FormatLampiran17. FormatSurat PernyataanKesediaanKerjasama.
5. SuratPenyataanOrisinalitasUsulanyangditandatanganiolehketuapelaksanadanbermeteraiRp10.0
00(Lampiran5)FormatLampiran18. FormatSurat PernyataanOrisinalitasUsulan.
6. BuktiketerkaitanprogramdenganRPJMDatauRPJMDesatausuratpernyataandesaprioritas.
7. RincianRencanaAnggaranBiaya(Lampiran6)FormatLampiran19.FormatRencanaAnggara
nBiaya(RAB).
 FormatSuratPernyataanKesediaanKerjaSama

KOPSURAT
SURATPERNYATAANKESEDIAANKERJASAMA
SuratNomor:……………………………….

Yangbertandatangandibawahini,
Nama : ……………………….
Instansi : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Alamat : ……………………….
NomorHP : ……………………….

Denganinimenyatakanbahwa...NamaMitra........bersediabekerjasamadengan:

JudulPengabdian : ……………………….
Nama Ketua : ……………………….
NIDN/NIDK : ……………………….
Instansi : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Alamat : ……………………….
NomorHP : ……………………….
Sumberdana : ……………………….

Demikiansuratpernyataankesediaankerjasamainidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimaname
stinya.

Kota, tanggal, bulan,

tahunYangmembuatpernya
taan

MeteraiRp.10.000T

td
............................................
NIP/NIDN/NIDK
………………………….
FormatSuratPernyataanOrisinalitasUsulan

<KOPPERGURUANTINGGI>

SURATPERNYATAANKETUAPENGUSUL

Yangbertandatangandibawahini:

Nama :…………………………..
NIDN :…………………………..
Pangkat/Golongan :…………………………..
JabatanFungsional :…………………………..

Denganinimenyatakanbahwaproposalsayadenganjudul:
.............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................yangdiusulkan
dalamskema…..(tulisnamaskema)……untuktahunanggaran.............................bersifatorisinal
danbelumpernahdibiayaiolehlembaga/sumberdanalain.

Bilamanadikemudianhariditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini,makasayabers
ediadituntutdandiprosessesuaidenganketentuanyangberlakudanmengembalikanseluruhb
iayayangsudahditerimakekasnegara.

Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadandengansebenar-benarnya.

Kota,tanggal-bulan-
tahunYangmenyatakan,
Ketua

Meterai10.000

Tandatangan

( Nama
Lengkap )NIP/NIK
FormatRencanaAnggaranBiaya(RAB)

1.Honor

Honor/ Waktu HonorperTahun(Rp)

Honor Jumlah
Jam(R OJ/OB
ThI Th.. Thn
p)
Narasumber
Pembantulapangan
Mahasiswa
……..
SUBTOTAL(Rp)
2.AlatdanBahanyangdiserahkankepadamitra
HargaPeralatan
JustifikasiP HargaSa
Material Kuantitas Penunjang(Rp)
emakaian tuan(Rp)
ThI Th.. Thn
Peralatan1
Peralatan2
Peralatan3
…………..
Bahan1
Bahan…n
SUBTOTAL(Rp)
3.BahanPelatihan
JustifikasiPem HargaSa BiayaperTahun(Rp)
Material Kuantitas
akaian tuan(Rp) ThI Th.. Thn
Material1
Material2
Material3
…………..
Materialn
SUBTOTAL(Rp)
4.PerjalanandanKonsumsi
Justifikasikegia HargaSa BiayaperTahun(Rp)
Material Kuantitas
tan tuan(Rp) ThI Th.. Thn
Perjalananke
tempat/kota-A
Perjalananke
tempat/kota-n
Konsumsi1
Konsumsi..n

Uangharian1

Uangharian ..n

SUBTOTAL(Rp)
5.Lain-lain
HargaSa BiayaperTahun(Rp)
Kegiatan Justifikasi Kuantitas
tuan(Rp) ThI Th… Thn
Administrasi,Pemen
uhanluaranakademi Survei/sampling
k /dll.
(publikasi,seminar,H
KI, Video,Berita
media
massa,laporan,
lainnyasebutkan)
SUBTOTAL(Rp)

ThI Th… Thn

TOTALANGGARANYANGDIPERLUKANSETIAPTAHUN(Rp)

TOTALANGGARANYANGDIPERLUKANSELURUHTAHUN(Rp)