FORM IZIN PENDIRIAN LEMBAGA Rangkap 2 : masuk snalheter plastik 2

…………....…, ……………………….
Kepada
Yth. BUPATI SEMARANG
Nomor :
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal &
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Izin Pendirian Lembaga
Kabupaten Semarang
Kursus
Di –
Ungaran.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : ………………………..……………………………………..
No. KTP : ………………………............................................................
Alamat Lengkap : …………………………..…………………………………..
………………………..................................................…......

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pendirian Lembaga

Kursus pada :
Nama Lembaga : ……………………………………………………………..
Alamat Lembaga : ………………………..........................................................
………………………..................................................…...
Telepon : ……………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. Hasil Studi Kelayakan;

2. Isi Pendidikan;
3. Jumlah Dan Kualifikasi Pendidik Dan Tenaga Kependidikan;
4. Sarana Dan Prasarana Pendidikan;
5. Pembiayaan Pendidikan;
6. Sistem Evaluasi Dan Sertifikasi; Dan
7. Manajemen Dan Proses Pendidikan.
8. Fotocopy Izin Lokasi Atau Keterangan Lokasi.
9. Fotocopy IMB.
10. Fotocopy SPPL atau UKL-UPL.
11. Akses oss.go.id untuk menerbitkan NIB (Nomor Induk Berusaha) dan Izin
Komersial.

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

*) Penjelasan persyaratan poin 1 s/d 7 dapat dilihat  bagian ke 6 pasal 10 ayat (5) Permendikbud No.
25/2018

Pemohon

…………...
 Pengajuan izin melalui OSS dengn KBLI pada lampiran Permendikbud Nomor 25 Tahun 2018 yaitu :
- 85133 : pendidikan kelompok bermain***
- 85134 : pendidikan taman penitipan anak****
- 85139 : pendidikan anak usia dini sejenis lainnya
- 85410 : jasa pendidikan olahraga dan rekreasi
- 85420 : pendidikan kebudayaan
- 85491 : jasa pendidikan manajemen dan perbankan
- 85492 : jasa pendidikan komputer (teknologi informasi dan komunikasi) swasta
- 85493 : pendidikan bahasa swasta
- 85494 : pendidikan kesehatan swasta
- 85495 : pendidikan bimbingan belajar dan konseling swasta
- 85496 : pendidikan awak pesawat dan jasa angkutan udara khusus pendidikan awak pesawat
- 85497 : pendidikan teknik swasta
- 85498 : pendidikan kerajinan dan industri
- 85499 : pendidikan lainnya swasta

CEKLIST IZIN PENDIRIAN LEMBAGA KURSUS

NO. PERSYARATAN KET. ()

1. Hasil Studi Kelayakan;
2. Isi Pendidikan;
3. Jumlah Dan Kualifikasi Pendidik Dan Tenaga Kependidikan;
4. Sarana Dan Prasarana Pendidikan;
5. Pembiayaan Pendidikan;
6. Sistem Evaluasi Dan Sertifikasi; Dan
7. Manajemen Dan Proses Pendidikan.
8. Fotocopy Izin Lokasi Atau Keterangan Lokasi
9. Fotocopy IMB
10. Fotocopy SPPL Atau UKL-UPL
11. Akses Oss.Go.Id Untuk Menerbitkan NIB (Nomor Induk
Berusaha) Dan Izin Komersial.
Untuk kolom Keterangan, beri centang () bila ada.