KARTU KELUARGA

No.1207241509098290
Nama Kepala Keluarga : RUSLAN Desa/Kelurahan : TANDEM HILIR I
RT/RW : DUSUN VII JL. UTAMA Kecamatan : HAMPARAN PERAK
Kode Pos : -/- Kabupaten/Kota : DELI SERDANG
: 20374 Provinsi : SUMATERA UTARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 RUSLAN 1207241503710003 LAKI-LAKI T. HILIR - I ) 15-03-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
SLTA/SEDERAJAT
2 JAMNAS SARI 1207245207770005 PEREMPUAN T. HILIR - I 12-07-1977 ISLAM MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 OSHA KEYSAH 1207244603070007 PEREMPUAN TANDAM HILIR I 06-03-2007 ISLAM SLTP SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-03-1997 KEPALA KELUARGA WNI - - PARJO LEGINEM
2 KAWIN TERCATAT 25-03-1997 ISTRI WNI - - AMIR HAMJAH SALIMIK
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RUSLAN JAMNAS SARI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 02-12-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

RUSLAN H. GUSTUR HUSIN SIREGAR, SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197304041993031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN