PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON MA SHOFA MARWA TOROH

RANTING TOROH CABANG GROBOGAN
Dusun Bandil Desa Plosoharjo, Kecamatan Toroh, Kabupaten Grobogan 58171

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Merupakan Orang tua/Wali dari:
Nama :
Sekolah/kelas :
Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti try in/latih tanding pencak silat
yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Minggu, 24 September 2023
Waktu : 08.00 – Selesai
Tempat : MA Shofa Marwa Plosoharjo – Toroh

Dengan beberapa hal yang telah saya pahami sbb:

1. Try in/latih tanding ini merupakan kegiatan untuk mengukur kemampuan anak selama
berlatih pencak silat;
2. Pelaksanaan latih tanding ini dilakukan dibawah pengawaasan pelatih/wasit juri yang
berkompeten dan selalu mengutamakan keselamatan anak saya;
3. Latih tanding ini menggunakan peralatan pelindung (Pelindung tubuh/Body protector,
Pelindung tulang kering, Pelindung lengan) dan dilaksanakan di alas matras pertandingan
pencak silat, untuk menghindari cidera;
4. Kegiatan latih tanding ini mengutamakan keselamatan anak saya;
5. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan, saya tidak akan menuntut pelaksana kegiatan
latih tanding ini;
Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Orang tua/Wali

..............................