SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh. Holili
Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Tempat tinggal : Ds Torjun, Kec. Torjun, Kab. Sampang, Provinsi Jawa Timur
Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) penasihat hukumnya di bawah
ini, dan dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa dengan hak substitusi baik sebagian
maupun seluruhnya kepada:
1. CHAFIDZ MALIK MAULANA, S.H
2. MUHAMMAD EKA PUTRA, S.H
3. FARID KHAMDANI, S.H
Advokat yang tergabung dalam TIM PENASIHAT HUKUM Sdr. MOH HOLILI,
beralamat di , yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama :

………………………………………K H U S U S……………..………………………..
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, membela, mewakili, dan/ atau mendampingi
kepentingan Pemberi Kuasa sehubungan dengan sangkaan telah melakukan perbuatan
melanggar ketentuan Pasal 338 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) tentang
Pembunuhan di Pengadilan Negeri Sampang.

Selanjutnya penerima kuasa diberikan kuasa untuk mendampingi dan atau mewakili
pemberi kuasa di depan Kepolisian, Kejaksaan, Pengadilan yang berada dalam wilayah
Hukum Provinsi Jawa Timur, menghadap kepada semua pembesar-pembesar atau
instansi-instansi pemerintah, menajukan segala permohonan, pengaduan, laporan kepada
Instansi/Lembaga yang berwenang, yang bersangkutan langsung ataupun tidak langsung
dengan perkara menyerahkan Memori Banding/ Kontra Memori Banding mengajukan
permohonan Kasasi dan menyerahkan Peninjauan kembali. Memberikan segala
keterangan-keterangan yang di anggap perlu dan berguna sehubungan dengan perkara
pemberi kuasa, memeriksa dan menandatangani segala surat-surat, berita acara dan aket
mengajukan bukti-bukti, minta di dengarkan………………………………………………

Selanjutnya peneriuma kuasa dapat mengerjakan segala sesuatu pekerjaan yang

umumnya dapat dikerjakan seorang kuasa / wakil guna kepentingan tersebut diatas……...
Pemberi kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (melimpahkan) baik seluruhnya
maupun sebagian kepada pihak atau orang lain……………………………………………

Jawa Timur,17 Oktober 2023

Penerima kuasa, Pemberi Kuasa,

CHAFIDZ MALIK MAULANA, S.H ( MOH HOLILI)

MUHAMMAD EKA PUTRA, S.H

FARID KHAMDANI, S.H