SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : LADYA FIRSTY FAZHA IMANDA

Nomor Pendaftaran : 423438702

Departemen : TEKNIK LINGKUNGAN

Fakultas *) : FSAD FT-IRS FT-SPK FTK

FT-EIC FD-KBD FVokasi

Nomor Pokok (NRP) : .............................. (diisi oleh petugas)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru ITS
tahun akademik 2023/2024 adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Saya
bersedia mendapatkan sanksi diberhentikan dari status mahasiswa ITS, apabila
terbukti telah melakukan pemalsuan dokumen-dokumen pendukung yang
diperlukan dalam pendaftaran ulang (baik pada saat pendaftaran ulang maupun
kelak setelah menjadi mahasiswa).
2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITS, saya akan
mengembalikan Kartu Mahasiswa ITS (KTM) yang saya terima saat pendaftaran ulang
sebagai mahasiswa baru ITS.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak
yang berkepentingan.

Surabaya, 31 Maret 2023

Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

..................................

Catatan : *) Pilih salah satu