SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .....................................................

Nomor Pendaftaran : .....................................................

Departemen : .....................................................

Fakultas *) : F-SCIENTICS F-INDSYS

F-CIVPLAN F-MARTECH
F-ELECTICS F-CREABIZ
F-VOCATIONS SIMT

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya berikan dalam rangka pendaftaran ulang mahasiswa baru ITS
adalah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. Saya bersedia mendapatkan
sanksi diberhentikan dari status mahasiswa ITS, apabila terbukti telah
melakukan pemalsuan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan dalam
pendaftaran ulang (baik pada saat pendaftaran ulang maupun kelak setelah
menjadi mahasiswa).
2. Apabila saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ITS, saya akan
mengembalikan Kartu Mahasiswa ITS (KTM) yang saya terima saat pendaftaran
ulang sebagai mahasiswa baru ITS.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan
dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh pihak
yang berkepentingan.

.............., ........................
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 10000

(..................................)

Catatan : *) Pilih salah satu