Buku Saku Kefarmasian

BUKU SAKU
Pelayanan Kefarmasian
pada Penyakit
Reumatik Autoimun
Proyek Kolaborasi Interprofesional dan Edukasi

2023
BUKU SAKU
Pelayanan Kefarmasian
pada Penyakit
Reumatik Autoimun
TIM PENYUSUN
Ketua:
Dr. dr. Laniyati Hamijoyo, Sp.PD-KR, MKes
Anggota:
apt. Izzatu Rizqiyah, S.Farm.
apt. Julia Anggraini, M.S.Farm
apt. Reta Anggraeni Widya, M.Farm.Klin.
Dr. dr. Caesarius Singgih Wahono, Sp.PD-KR
dr. Harjuli Yoy Ceana, Sp.PD
dr. Mirza Zaka Pratama, Sp.PD
dr. RM Suryo Anggoro KW SpPD-KR
dr. Johanda Damanik, Sp.PD
apt. Agustinus Santoso, M.Farm.Klin
apt. Anita Natasya, M.Farm.
apt. Hernandita Tiar Juaningtyas, S.Farm
apt. Perdani Adnin Maiisyah, M.Clin.Pharm
apt. Rif’atul Hamidah, S.Farm.
apt. Rima Fajarwati, S. Si.

Perhimpunan Reumatologi Indonesia

2023
Buku Saku Pelayanan
Kefarmasian pada Penyakit Reumatik Autoimun
Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2023
Gambar sampul oleh Anita Suhamto
12 x 17 cm
viii + 144 halaman
ISBN: 978-979-3730-40-9
TIM PENYUSUN
Ketua: Dr. dr. Laniyati Hamijoyo, Sp.PD-KR, MKes
Anggota: apt. Izzatu Rizqiyah, S.Farm.
apt. Julia Anggraini, M.S.Farm
apt. Reta Anggraeni Widya, M.Farm.Klin.
Dr. dr. Caesarius Singgih Wahono, Sp.PD-KR
dr. Harjuli Yoy Ceana, Sp.PD
dr. Mirza Zaka Pratama, Sp.PD
dr. RM Suryo Anggoro KW SpPD-KR
dr. Johanda Damanik, Sp.PD
apt. Agustinus Santoso, M.Farm.Klin
apt. Anita Natasya, M.Farm.
apt. Hernandita Tiar Juaningtyas, S.Farm
apt. Perdani Adnin Maiisyah, M.Clin.Pharm
apt. Rif’atul Hamidah, S.Farm.
apt. Rima Fajarwati, S. Si.
Hak cipta dilindungi Undang-undang:

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi
buku ini dengan cara atau bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit.
Diterbitkan oleh:
Perhimpunan Reumatologi Indonesia
bekerjasama dengan
Interprofesional Education and Collaborative Practice Program Indonesia & Japan
This project is funded by “Projects for global growth of medical technologies,

systems, and services through human resource development in 2022” conducted
by the National Center for Global Health and Medicine under the Ministry of
Health, Labor, and Welfare, Japan.
ii |
Terima kasih atas atas dukungan untuk proyek kolaborasi antara:
- Keio University
- Nagasaki University
- Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RSUPN dr Cipto
Mangunkusumo
- Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran - RSUP dr. Hasan Sadikin
- Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya - RSUD dr. Saiful Anwar
| iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan karunia-Nya, Buku Saku Pelayanan Kefarmasian pada Penyakit
Reumatik ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu. Buku saku ini
kami buat untuk ditujukan kepada Apoteker praktisi baik di Rumah Sakit,
Pusat Kesehatan Masyarakat, maupun Apoteker di Apotek atau komunitas
dikarenakan belum banyak yang membahas dan mengangkat penyakit
reumatik meskipun berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun
2018, sekitar 700 ribu penduduk umur ≥15 tahun terdiagnosa penyakit sendi
dengan prevalensi laki-laki dan perempuan setara. Buku saku ini diharapkan
dapat pula menjadi media pembelajaran bagi mahasiswa Program Studi
Farmasi dan Apoteker.
Buku ini dibuat secara kolaboratif melalui program Interprofessional
Education and Collaborative Practice Program (IECP) yang merupakan
program kerjasama antara beberapa institusi yaitu Keio University dan
Nagasaki University, Jepang dengan Indonesian Rheumatology Association
(IRA), RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) – Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia (FKUI), RSUP dr. Hasan Sadikin – Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran, serta RSUD dr. Saiful Anwar – Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya. Secara garis besar, buku saku ini membahas
mengenai Reumatologi Dasar yang akan mencakup 5 penyakit yang sering
dijumpai yaitu Lupus eritematosus sistemik (LES), Artritis reumatoid,
Gout, Osteoartritis (OA), Artritis psoriatik dan Spondiloartritis; dilanjutkan
mengenai farmakologi obat-obat yang digunakan dalam penyakit reumatik;
serta pelayanan kefarmasian yang dapat dilakukan dalam penatalaksaan
penyakit reumatik.
Akhir kata, semoga buku ini dapat bermanfaat bagi para praktisi Apoteker
dalam menjalankan praktik kefarmasian sehari-hari untuk dapat memberikan
pelayanan yang terbaik bagi pasien.
Salam,
Tim Penyusun
| v
KATA SAMBUTAN
Assalamualaikum Wr Wb.
Penyakit reumatik merupakan kelompok penyakit yang melibatkan sistem
muskuloskeletal dan juga imunologi kompleks pada berbagai sistem
organ yang membutuhkan penanganan dengan pendekatan kolaborasi
interprofesional. Kolaborasi interprofesional pada penanganan penyakit
dapat dilakukan dengan dokter sebagai penentu diagnosis dan tata laksana
terapi bekerja sama dengan apoteker yang mendampingi, memberi
konseling obat, memantau efek samping pengobatan dan juga bekerja sama
dengan berbagai profesi lain serta pasien dalam hal penatalaksanaan terapi.
Pengobatan penyakit reumatik dewasa ini berkembang dengan pesat dan
memiliki berbagai pilihan terapi baik Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs
(DMARD) konvensional maupun biologis dengan berbagai karakter terapi
masing-masing, dengan rentang dosis, potensi efek samping dan aturan
pakai yang berbeda.
Indonesian Rheumatology Association (IRA) atau Perhimpunan Reumatologi
Indonesia sebagai organisasi para ahli di bidang Reumatologi di Indonesia
melalui program Interprofessional Education & Collaborative Practice
Program (IECP) yang merupakan program Kerjasama antara beberapa
institusi yaitu Keio University dan Nagasaki University, Jepang dengan RSCM
– FKUI, RSHS – FKUP, serta RSSA – FKUB bersama-sama menyusun buku
saku ini agar dapat menjadi acuan bagi profesi apoteker dalam melakukan
pelayanan kefarmasian khususnya pada penyakit reumatik.
Saya sebagai Ketua Umum Pengurus Pusat IRA menyampaikan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada tim penyusun buku “Pelayanan Kefarmasian
pada Penyakit Reumatik” yang telah bekerja keras untuk menyelesaikan
penyusunan buku saku ini. Semoga buku ini dapat memberi manfaat yang
besar bagi profesi apoteker dan juga untuk seluruh pasien-pasien reumatik
di Indonesia.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
DR. Dr. Rudy Hidayat, SpPD, K-R
Ketua Umum PP IRA
vi |
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................................... v
KATA SAMBUTAN............................................................................................................. vi
DAFTAR ISI .................................................................................................................. vii
BAB I: PENDAHULUAN................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang............................................................................................ 1
1.2 Tujuan............................................................................................................ 2
1.3 Sasaran........................................................................................................... 2
BAB 2: PENYAKIT REUMATIK.................................................................................. 3

2.1 Pendahuluan............................................................................................... 3
2.2 Lupus Eritematosus Sistemik (LES).................................................. 3
2.3 Artritis Reumatoid.................................................................................... 10
2.4 Spondiloartritis (SpA)............................................................................. 16
2.5 Artritis Psoriatik........................................................................................ 21
2.6 Osteoartritis................................................................................................ 29
2.7 Gout................................................................................................................. 31
BAB 3: FARMAKOLOGI OBAT REUMATIK.......................................................... 37

3.1 Glukokortikoid............................................................................................ 37
3.1.1 Metilprednisolon............................................................................ 37
3.1.2 Prednisolon...................................................................................... 41
3.1.3 Prednison.......................................................................................... 43
3.1.4 Triamsinolon.................................................................................... 45
3.2 Analgesik & Antiinflamasi non-steroid (OAINS).......................... 48
3.2.1 Etorikoksib....................................................................................... 48
3.2.2 Ibuprofen........................................................................................... 51
3.2.3 Meloksikam...................................................................................... 55
3.2.4 Natrium diklofenak....................................................................... 57
3.2.5 Parasetamol...................................................................................... 62
3.2.6 Selekoksib......................................................................................... 64
3.3 Antimalaria................................................................................................... 67
3.3.1 Hidroksiklorokuin......................................................................... 67
| vii
3.4 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)
Konvensional............................................................................................... 70
3.4.1 Azatioprin.......................................................................................... 70
3.4.2 Leflunomid........................................................................................ 74
3.4.3 Metotreksat...................................................................................... 78
3.4.4 Mikofenolat....................................................................................... 81
3.4.5 Siklosporin........................................................................................ 85
3.4.6 Sulfasalazin....................................................................................... 89
3.5 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Sintetik 94
3.5.1 Barisitinib.......................................................................................... 94
3.6 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Biologik 98
3.6.1 Adalimumab..................................................................................... 98
3.6.2 Belimumab........................................................................................ 100
3.6.3 Etanercept......................................................................................... 104
3.6.5 Guselkumab...................................................................................... 108
3.6.6 Infliksimab........................................................................................ 111
3.6.7 Rituksimab........................................................................................ 115
3.6.8 Secukinumab.................................................................................... 120
3.6.9 Tosilizumab...................................................................................... 123
3.6.10 Golimumab..................................................................................... 128
BAB 4: PELAYANAN FARMASI KLINIK DALAM PENATALAKSANAAN

PENYAKIT REUMATIK ................................................................................. 134
4.1 Pengkajian Resep....................................................................................... 134
4.2 Pelayanan Informasi Obat (PIO).......................................................... 135
4.3 Konseling....................................................................................................... 135
4.4 Pemantauan Terapi Obat (PTO).......................................................... 136
4.5 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)........................................... 138
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................... 140
viii |
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Penyakit reumatik merupakan kelompok penyakit yang ditandai dengan
gangguan muskoloskeletal. Beberapa penyakit reumatik disebabkan karena
peradangan yang melibatkan sistem imunologi kompleks pada berbagai
sistem organ. Artritis reumatoid (RA) merupakan penyakit reumatik
yang paling sering dijumpai dengan inflamasi kronik yang menimbulkan
kerusakan sendi permanen.
Prevalensi reumatik di Amerika Serikat pada tahun 2013-2015, diprediksi
58,5 juta penduduk dewasa (22,7%) mengalami beberapa bentuk dari
reumatik, baik RA, gout, lupus atau fibromyalgia. Pada tahun 2040
diperkirakan 78 juta jiwa (26%) warga Amerika Serikat diatas usia 18
tahun akan terdiagnosa reumatik. Di Indonesia jumlah penderita reumatik
belum diketahui dengan pasti, namun diperkirakan tidak kurang dari 1,3
juta orang menderita RA dengan perhitungan berdasarkan prevalensi RA di
dunia antara 0,5-1,0 % dari jumlah penduduk Indonesia pada tahun 2020.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, sekitar 700 ribu
penduduk umur ≥15 tahun terdiagnosa penyakit sendi dengan prevalensi
laki-laki dan perempuan setara.
Apoteker berperan sesuai dengan tugas profesi baik dalam memantau
terapi pasien, mencegah dan mengendalikan efek samping obat, memberi
rekomendasi penyesuaian rejimen dan dosis obat yang harus dikonsumsi
pasien bersama dengan dokter. Penanganan penyakit reumatik dengan
pendekatan kolaborasi interprofessional, dalam hal ini dokter sebagai
penentu diagnosis, apoteker mendampingi, memberikan konseling dan
bekerja sama erat dengan pasien, khususnya dalam terapi obat merupakan
salah satu tugas profesi kefarmasian.
| 1
1.2 Tujuan
Sebagai acuan bagi apoteker dalam melakukan pelayanan kefarmasian pada
penyakit reumatik
1.3 Sasaran
Apoteker yang bekerja di Rumah Sakit, Puskesmas, Apotek, Klinik, dan
Komunitas serta sebagai media pembelajaran bagi mahasiswa Program Studi
Farmasi dan Apoteker.
2 |
BAB 2
PENYAKIT REUMATIK
2.1 Pendahuluan
Pengetahuan umum tentang penyakit reumatik penting dalam memahami
terapi yang diberikan, sehingga pelayanan kepada pasien dapat lebih
maksimal. Penyakit reumatik meliputi penyakit yang mengenai sendi dan
jaringan di sekitarnya seperti tulang, otot, ligamen dan sebagainya. Penyebab
penyakit reumatik antara lain disregulasi imun, genetik, matabolik, infeksi,
dan trauma. Autoimun termasuk di antara penyebab penyakit reumatik
yang terjadi akibat faktor genetik dan lingkungan (infeksi, polusi, obat atau
paparan ultraviolet, dll) sehingga terjadi disregulasi imun. Contoh penyakit
autoimun antara lain Lupus Eritematosus Sistemik (LES), artritis reumatoid
(AR), spondiloartritis (SpA), sindroma Sjogren (SS), dan sklerosis sistemik
(Scl), sementara gout digolongkan sebagai penyakit disregulasi metabolik
dan osteoartritis merupakan proses degenerasi yang terjadi pada sendi
dan jaringan di sekitarnya. Beberapa penyakit akan dibahas dalam buku ini,
merupakan penyakit yang sering ditemui dalam praktek sehari-hari, yaitu
lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, spondiloartritis, artritis
psoriatik, osteoartritis, dan gout.
2.2 Lupus Eritematosus Sistemik (LES)

A. Definisi
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun
kompleks yang menyerang berbagai sistem tubuh.1,2
B. Manifestasi Klinis
Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit sistemik, dimana
manifestasi klinis pada penyakit ini melibatkan hampir seluruh sistem
organ (lihat tabel 1.1). Penelitian di Indonesia mendapatkan keluhan
artritis dan kulit merupakan manifestasi terbanyak yang membawa
pasien mendatangi pusat Kesehatan.3
| 3
Tabel 1. Manifestasi Lupus Eritematosus Sistemik berdasarkan organ
yang terlibat2
Organ yang terlibat Gejala
Manifestasi Demam, kelelahan, limfadenopati, malaise, penurunan nafsu makan,
konstitusional penurunan berat badan
Muskuloskeletal Nyeri sendi, artritis, kelemahan otot, nyeri otot, miositis,
osteoporosis, tenosinovitis.
Kulit dan mukosa Fotosensitivitas, ruam malar (Butterfly rash), ruam diskoid, alopesia,
ulkus oral, lupus eritematosus kutaneus subakut.
Ginjal Proteinuria, hematuria.
Neuropsikiatri Kejang, chorea, gangguan kognitif, neuropati perifer, nyeri kepala,
depresi, gangguan mood, psikosis, sindrom otak organik.
Paru Pleuritis, pendarahan alveolar, penyakit interstisial paru kronik,
obstruksi jalan napas
Jantung Perikarditis, miokarditis, kardiomiopati, gangguan konduksi jantung
Pembuluh darah Vaskulitis, fenomena raynaud
Gastrointestinal Mual, muntah, diare, nyeri akut abdomen, anoreksia, faringitis,
esofagitis, ulkus peptik, malabsorpsi, asites, peritonitis, pankreatitis,
pendarahan saluran cerna, gangguan motilitas, kelainan enzim hati,
hepatomegali, ikterus
Okular Mata kering, keratitis, keratokonjungtivitis sika, episkleritis,
neuropati optik, skleritis, uveitis, vaskulitis retina
Obstetrik Persalinan prematur, berat badan lahir bayi rendah, neonatus kecil
masa kehamilan, abortus spontan, stillbirth, preeklampsia
Endokrin Defisiensi vitamin D, hiperprolaktinemia
Hematologik Anemia defisiensi besi, anemia penyakit kronis, anemia hemolitik
autoimun, trombositopenia, leukopenia, dan limfopenia.
C. Kriteria Klasifikasi
Penegakan diagnosis LES dapat menggunakan panduan kriteria klasifikasi
LES oleh American College of Rheumatologi (ACR)/ European Leagues
against Rheumatic disease (EULAR) tahun 2019.4
4 |
Tabel 2. Kriteria klasifikasi LES ACR/EULAR 2019
Kriteria Masuk
Titer antinuclear antibody (ANA) ≥ 1: 80 pada sel Hep-2 atau positif
pada pemeriksaan yang ekuivalen
Jika tidak terpenuhi, tidak diklasifikasikan sebagai LES
Kriteria Tambahan
Jangan masukkan kriteria jika lebih mengarah ke diagnosis lain dibanding LES,
Kemunculan kriteria pada 1 kali kejadian,
Klasifikasi LES membutuhkan minimal 1 kriteria klinis dan total ≥ 10 poin,
Kriteria tidak harus muncul secara bersamaan,
Pada tiap aspek, hanya kriteria dengan poin terbesar yang dimasukkan
Aspek Klinis dan Kriteria (poin) Aspek imunologis dan kriteria (poin)
Konstitusional Antibodi Antifosfolipid
Demam (2) Antibodi anti-kardiolipin ATAU
Hematologi Antibodi anti-β2GP1 ATAU
Leukopenia (3) Lupus antikoagulan (2)
Trombositopenia (4)
Hemolisis autoimun (4)
Neuropsikiatri Protein Komplemen
Delirium (2) C3 rendah ATAU C4 rendah (3)
Psikosis (3) C3 rendah DAN C4 rendah (4)
Kejang (5)
Mukokutan Antibodi spesifik-LES
Non-scarring Alopecia (2) Antibodi anti-dsDNA ATAU
Ulkus oral (2) Antibodi anti-Smith (6)
Lupus kutan subakut atau diskoid (4)
Lupus kutan akut (6)
Serosa
Efusi pleural atau perikardial (5)
Perikarditis akut (6)
Muskuloskeletal
Keterlibatan sendi (6)
Renal
Proteinuria > 0,5 g/24 jam (4)
Biopsi ginjal lupus nefritis kelas II/V (8)
Biopsi ginjal lupus nefritis kelas III/IV (10)
Skor Total :
(Diklasifikasikan sebagai LES jika terpenuhi ≥ 10 poin)
| 5
Contoh: Seorang pasien dengan keluhan demam yang berlangsung kurang
lebih 1 bulan hilang timbul namun tidak begitu tinggi disertai artritis,
ulkus oral, ruam malar dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukopenia dan trombositopenia serta ANA test yang positif dengan
titer 1:320. Maka pasien ini memenuhi kriteria masuk (ANA test > 1:80).
Jumlah skor total yang ada: demam (2), artritis (6), ruam malar (lupus
kutan akut) (6), trombositopenia (4), adalah 16, sehingga memenuhi
kriteria untuk diagnosis LES > 10).
Pada aspek hematologi yang dipilih dalam perhitungan skor adalah poin
yang tertinggi antara leukopenia dan trombositopenia, demikian juga
pada aspek mukokutan yang dihitung adalah yang tertinggi antara ulkus
oral dan lupus kutan akut. Pasien ini dapat didiagnosis dengan LES.
Tabel 3. Definisi kriteria LES4

Kriteria Definisi
Antibodi Antinuklear Titer ANA bernilai ≥ 1:80 atau positif pada tes yang ekuivalen
(ANA) minimal 1 kali.
Demam Temperatur > 38,3oC
Leukopenia Pemeriksaan hitung sel darah putih
<4000/mm3
Trombositopenia Pemeriksaan jumlah trombosit
<100.000/mm3
Hemolisis autoimun Bukti terjadinya hemolisis pada sel darah merah
Delirium Ditandai dengan:
1)perubahan pada kesadaran disertai dengan berkurangnya fokus
perhatian, 2)gejala berkembang dalam beberapa jam sampai <2 hari,
3)gejala yang muncul berfluktuasi sepanjang hari,
4)dapat berupa
4a)perubahan fungsi kognitif yang akut/subakut (defisit memori
atau disorientasi,
4b)perubahan pada perilaku, mood, dan afek
Psikosis Ditandai dengan:
1)delusi dan/atau halusinasi dan
2)tidak terdapat delirium
Kejang Kejang umum primer atau kejang parsial/fokal
Kriteria Definisi
Non-scarring Alopecia Non-scarring alopecia yang ditemukan oleh dokter
6 |
Ulkus oral Ulkus oral yang ditemukan oleh dokter
Lupus kutan subakut Lupus kutan subakut ATAU Lupus diskoid yang ditemukan oleh
atau Lupus diskoid dokter
Lupus kutan akut Malar rash atau generalized maculopapular rash yang ditemukan
oleh dokter.
Efusi Pleura atau Pemeriksaan radiografi (seperti USG, X-ray, CT scan, MRI)
Perikardial menunjukkan efusi pleura atau perikardium, atau keduanya)
Perikarditis Akut Jika didapatkan perikarditis
Keterlibatan Sendi 1) Sinovitis yang melibatkan 2 sendi atau lebih yang ditandai dengan
pembengkakan atau efusi ATAU 2) Nyeri tekan pada 2 sendi atau lebih
dan terdapat kekakuan sendi di pagi hari minimal selama 30 menit
Proteinuria > 0,5 Proteinuria > 0,5 g/24 jam atau pemeriksaan rasio protein kreatinin
g/24 jam urin sewaktu yang ekuivalen
Lupus Nefritis Lupus nefritis Kelas II/V atau kelas III/IV pada biopsi ginjal
Antibodi Antibodi kardiolipin (IgA, IgG, atau IgM) pada titer sedang-tinggi atau
antifosfolipid (+) antibodi anti- β2-glycoprotein 1 (β2GP1) (IgA, IgG, atau IgM) yang
positif, atau lupus antikoagulan yang positif
C3 rendah DAN/ C3 DAN/ATAU C4 di bawah batas bawah nilai normal
ATAU C4 rendah
Antibodi Anti-dsDNA Antibodi anti-double-stranded DNA (dsDNA) (meningkat) ATAU
ATAU Anti-Sm Antibodi anti-Smith (Sm) positif
CT = computed tomography; MRI = magnetic resonance imaging; EKG = electrocardiography.
| 7
D. Penentuan aktivitas penyakit2
Tabel 4. Penggolongan aktivitas penyakit

LES ringan (a) LES sedang (b) LES berat (c)
• Alopesia difus • Alopesia dengan inflamasi • Asites
• Artralgia kulit kepala • Enteritis
• Mialgia • Artritis • Mielopati
• Kelelahan • Demam • Miositis
• Ruam kulit yang • Hepatitis • Neuritis optik
berhubungan dengan • Pleuritis, perikarditis • Pleuritis berat dengan
lupus ≤9% LPT • Ruam kulit 9-18% LPT efusi pleura, DAH
• Ulkus oral • Vaskulitis kulit ≤18% LPT • Perikarditis dengan efusi
• Trombosit 50-100.000/ • Trombosit 20.000- perikardium berat
mm3 50.000/mm3 • Psikosis, sindrom
• Nefritis kelas II delirium akut, serebritis
• Ruam kulit >18% LPT
• Trombosit <20.000/mm3
• Nefritis kelas III, IV, V
ATAU ATAU ATAU
SLEDAI <6 SLEDAI 6-12 SLEDAI ≥12
ATAU ATAU ATAU
MEX-SLEDAI 2-5 MEX-SLEDAI 6-9 MEX-SLEDAI ≥10
Keterangan: (a) LES ringan bersifat stabil dan non-life or organ-threatening; (b)
LES sedang menunjukkan manifestasi yang lebih serius; (c) LES berat bersifat life
or organ-threatening; DAH (diffuse alveolar haemorrhage). SLEDAI (Systemic lupus
erythematosus disease activity Index) atau MEX (Mexican)-SLEDAI adalah skoring
untuk menilai aktivitas penyakit pada lupus. LPT (luas permukaan tubuh)
E. Tatalaksana
Tatalaksana terapi lupus dapat dilakukan secara non farmakologi
maupun farmakologi. Terapi non farmakologi dapat diberikan edukasi
tentang penyakit, pola hidup sehat, olah raga sesuai kemampuan, nutrisi
seimbang, hindari merokok, hindari paparan sinar matahari langsung
bagi mereka yang sensitif, kontrol rutin dan konsumsi obat secara teratur.
Adapun terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah sebagai berikut.
8 |
Tabel 5. Terapi lupus berdasarkan berat ringan aktivitas penyakit:
LES Ringan LES Sedang LES Berat
TERAPI AWAL
Prednisolon oral ≤20 mg/ Prednisolon ≤0,5 mg/kgBB/ Prednisolon ≤0,5 mg/
hari selama 1-2 minggu atau hari dengan atau tanpa injeksi kgBB/hari dan Injeksi
Injeksi metilprednisolon Metilprednisolon ≤250 mg IV/ metilprednisolon 500-750 mg
80-120 mg IM/IA hari selama 3 hari IV/hari selama 3 hari ATAU
DAN DAN Prednisolon ≤0,75-1 mg/
HCQ ≤6,5 mg/kgBB/hari* AZA 1,5-2,0 mg/kgBB/hari kgBB/hari
dan/atau MTX 7,5-15 mg/ atau MTX 10-25 mg/minggu DAN
minggu, dan/atau OAINS atau MMF 2-3 g/hari** atau AZA 2-3 mg/kgBB/hari
sesuai gejala MPA 1,44-2,16 g/hari atau atau MMF 2-3 g/hari** atau
Siklosporin ≤ 2,0 mg/kgBB/ MPA 1,44-2,16 g/hari atau
hari Siklosporin ≤2,5 mg/kgBB/
DAN hari atau CYC IV***
HCQ ≤6,5 mg/kgBB/hari DAN
HCQ ≤ 6,5 mg/kgBB/hari
TERAPI PEMELIHARAAN
Prednisolon ≤7,5 mg/hari, Prednisolon ≤ 7,5 mg/hari, Prednisolon ≤7,5 mg/hari
DAN DAN DAN
HCQ 200 mg/hari, dan/atau HCQ 200 mg/hari HCQ 200 mg/hari
MTX 10 mg/minggu, DAN DAN
DAN AZA 50-100 mg/hari atau AZA 50-100 mg/hari atau
Penggunaan tabir surya dan MTX 10 mg/minggu atau MMF MMF 1-1,5 g/hari** atau
edukasi agar mengenakan 1 g/hari** atau siklosporin siklosporin 50-100 mg/hari
pakaian yang protektif 50-100 mg/hari
terhadap sinar matahari Keterangan :
Keterangan : Jika keadaan stabil/
Keterangan : Jika keadaan stabil/ remisi, ditargetkan untuk
Jika keadaan stabil/ remisi, ditargetkan untuk menghentikan seluruh obat
remisi, ditargetkan untuk menghentikan seluruh obat kecuali HCQ. Jika pasien
menghentikan seluruh obat kecuali HCQ tidak berespons baik dengan
kecuali HCQ Pada kasus refrakter, imunosupresan, dapat
pemberian belimumab dipertimbangkan pemberian
atau rituksimab dapat belimumab atau rituksimab
dipertimbangkan
Keterangan AZA: Azatioprin, CYC: siklofosfamid, HCQ: hidroksiklorokuin, MMF: mofetil
mikofenolat, MTX: metotreksat, OAINS: oral antiinflamasi non steroid, IA: intraartikular, IM:
Intramuskular, SLEDAI: SLE Disease Activity Index (lihat di lampiran), MEX-SLEDAI: Mexican
SLE Disease Activity Index (lihat di lampiran)
*atau klorokuin (CQ) ≤3 mg/kgBB/hari
**dosis 500 g MMF setara dengan asam mikofenolat (MPA) 360 mg
*** CYC IV dosis 500 mg/2 minggu sebanyak 6 dosis (regimen Euro Lupus) atau 500-1000 mg/
m2 setiap bulan selama 6 bulan (regimen dari National Institute for Health (NIH))
| 9
F. Peran Interprofessional Collaborative Practice (IPC)
Penyakit LES ini meliputi berbagai organ dalam tubuh pasien sehingga
dibutuhkan kerjasama berbagai pihak dan berbagai keahlian termasuk
juga pasien, keluarga maupun pekerja sosial. Pemantauan efikasi obat
dan efek samping terapi yang diberikan merupakan hal yang penting
dan diperlukan kolaborasi interprofesional antara dokter, apoteker dan
perawat serta keahlian lainnya. Melalui kolaborasi yang baik maka luaran
pasien terutama kualitas hidup pasien akan menjadi lebih baik.
2.3 Artritis Reumatoid

A. Definisi
Artritis Reumatoid (AR) merupakan penyakit autoimun sistemik yang
ditandai dengan proses inflamasi kronis progresif dan menimbulkan
kerusakan sendi yang permanen.1,5 Kelainan dapat terjadi pada sendi
maupun organ ekstra artikular seperti jantung, ginjal, paru, sistem
pencernaan, mata, kulit dan sistem saraf.6 Penyakit ini dijumpai dua
hingga tiga kali lebih sering perempuan dibandingkan laki-laki.5
a. Gejala Konstitusional
Manifestasi awal AR dapat non-spesifik yang ditandai dengan adanya
gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, penurunan berat
badan, anoreksia dan demam ringan.7
b. Manifestasi Artikular7
Gambar 1. Poliartritis pada artritis reumatoid
10 |
• Poliartritis yaitu adanya nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba
hangat pada sendi, akibat adanya sinovitis (inflamasi pada
membran sinovial), yang bersifat simetris dan bilateral.
• Kekakuan sendi di pagi hari yang berlangsung lebih dari 1 jam dan
akan membaik setelah beraktivitas.
• Sendi yang umumnya terlibat adalah sendi pergelangan
tangan, proksimal interfalang (PIP), metakarpofalang (MCP),
dan Metatarsofalang II - V (MTP II - V), sedangkan sendi distal
interfalang (DIP) dan sakroiliaka umumnya tidak terlibat.
• Deformitas sendi yang dapat dijumpai antara lain:
- Deformitas leher angsa (swan neck), yaitu hiperekstensi PIP
dan hiperfleksi DIP.
- Deformitas boutonniere, yaitu hiperfleksi PIP dan hiperekstensi
DIP.
- Deformitas Z-thumb, yaitu fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan
hiperekstensi sendi interfalang (IP).
- Hallux valgus, yaitu MTP I terdesak ke arah medial, dan ibu jari
kaki mengalami deviasi ke arah lateral yang terjadi bilateral.
Gambar 2. Deformitas leher angsa (swan neck) dan boutonniere
c. Manifestasi Ekstraartikular
Manifestasi ekstraartikular dapat terjadi pada 40% pasien AR dan
lebih sering pada laki-laki. artritis reumatoid dengan menifestasi
ekstraartikular harus mendapatkan terapi dan monitor yang lebih
agresif. Adapun manifestasi ekstraartikular AR antara lain pada mata
(episkleritis, skleritis, konjungtivitis sika), jantung dan pembuluh
darah (miokarditis, vaskulitis), paru (pleuritis, penyakit paru
| 11
interstisial), hematologi (anemia, trombositosis, neutropenia), otot
(miositis), dan mukokutan (nodul reumatoid).6
Kriteria Klasifikasi Artritis Reumatoid ACR/EULAR 2010

Tabel 6. Kriteria klasifikasi artritis reumatoid ACR/EULAR 2010
Populasi target merupakan pasien yang:
(1) Memiliki minimal 1 sendi yang mengalami sinovitis secara definit (bengkak)
(2) Disertai sinovitis yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit lain
Kriteria Poin
A. Keterlibatan Sendi
(a) 1 sendi besar 0
(b) 2-10 sendi besar 1
(c) 1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan pada sendi besar) 2
(d) 4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan pada sendi besar) 3
(e) > 10 sendi (minimal 1 sendi kecil) 5
B. Serologi (minimal 1 hasil tes untuk klasifikasi)
(a) RF negatif DAN ACPA negatif 0
(b) RF positif rendah ATAU ACPA positif rendah 2
(c) RF positif tinggi ATAU ACPA positif tinggi 3
C. Acute Phase Reactant
(a) CRP normal DAN LED normal 0
(b) CRP abnormal atau LED abnormal 1
D. Durasi penyakit
(a) < 6 minggu 0
(b) ≥ 6 minggu 1
Diagnosis pasti artritis reumatoid ditegakkan jika didapatkan total skor kriteria A-D
mencapai ≥6 poin. Kriteria digunakan hanya untuk pasien baru.
LED= laju endap darah, CRP=C-reactive protein, RF=Rheumatoid Factor,
ACPA=anticyclic citrullinated peptide antibody
C. Tatalaksana
Tujuan tata laksana pada AR adalah untuk mengurangi nyeri,
mempertahankan status fungsional, mengurangi inflamasi, proteksi sendi
dan struktur ekstraartikular, mengendalikan progresivitas penyakit serta
menghindari komplikasi yang berkaitan dengan pemberian terapi.8,9
12 |
a. Tata Laksana Non-Farmakologi.1,9,10
• Edukasi pasien. Edukasi kepada pasien tentang penyakit AR
termasuk program pengobatan karena terapi penyakit ini
membutuhkan jangka panjang, pentingnya menjalani pengobatan
yang teratur, risiko dan manfaat pengobatan yang diberikan,
pentingnya menjaga berat badan ideal karena obesitas dapat
memberikan beban lebih terhadap sendi dan dapat memicu
eksaserbasi.9
• Latihan fisik dan program rehabilitasi. Latihan fisik dan olah
raga penting untuk penderita AR guna meningkatkan kekuatan
otot, tulang serta jaringan di sekitarnya. Program latihan fisik
direkomendasikan untuk penderita AR, namun harus disesuaikan
dengan kondisi penyakit dan morbiditas masing-masing penderita.
Latihan yang dianjurkan antara lain latihan kekuatan otot, latihan
isometrik, latihan aerobik (olah raga dengan intensitas sedang
seperti berjalan kaki, bersepeda berenang selama 35 - 45 menit),
tai chi, yoga, hidroterapi dan terapi okupasi.9
• Mengurangi nyeri. Beberapa cara non-farmakologi yang dapat
diberikan pada penderita AR untuk mengurangi antara lain dengan
termoterapi (memberikan kompres hangat/ dingin pada lokasi
nyeri) dan modalitas yang dapat dilakukan melalui fisoterapi dan
rehabililtas medik.
b. Tata Laksana Farmakologi 1,10

• Kortikosteroid
- Kortikosteroid: Prednisolon dosis rendah (<7,5 mg/hari) dan
sedang (7,5–30 mg/hari) atau equivalennya, dapat digunakan
dalam terapi AR, sebagai terapi sementara menunggu efek
csDMARD bekerja, selanjutnya diturunkan dan dihentikan.
- Selama penggunaan kortikosteroid perlu diperhatikan efek
samping seperti hipertensi, retensi cairan, hiperglikemi,
osteoporosis, dan kemungkinan aterosklerosis.
• Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
- OAINS dapat digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi
nyeri.
- Pemberian OAINS tidak memengaruhi perjalanan penyakit atau
mencegah kerusakan sendi.
- Tidak disarankan kombinasi kortikosteroid dengan OAINS.
| 13
• DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) sintetis
konvensional (csDMARD)1
Tabel 7. Pilihan obat csDMARD1,10

csDMARD Dosis Toksisitas
Metotreksat 7,5–25 mg/ Mual, hepatotoksik, supresi sumsum
(MTX) minggu, p.o tulang dan pneumonitis
Sulfasalazin 2 x 500 mg/hari, Mual, sakit kepala, leukopenia dan rash
dapat ditingkatkan
sampai 3x 1000
mg/hari
Hidroksiklorokuin 200–400 mg/ Mual, rash, neuromiopati dan retinopati
hari, p.o.
Leflunomide 20 mg/hari, p.o Diare, hepatotoksik dan penurunan
berat badan
Siklosporin 2,5–5 mg/kgBB/ Hipertensi, dislipidemia, hiperplasia
hari, dibagi 2 dosis, gingiva, toksisitas ginjal, disfungsi hati,
p.o. hipertrikosis, hiperurisemia, parestesia
Azatioprin 1-2,5 mg/kgBB/ Mielosupresi, hepatotoksisitas, kelainan
hari limfoproliferasi
• DMARD Biologi (bDMARD): etanercept, adalimumab, infliximab,

golimumab, rituximab, tocilizumab
• Targeted Synthetic DMARD (tsDMARD): Tofacitinib, Baricitinib,
Filgotinib.
• suplemen kalsium 1000- 1500 mg dan vitamin D3 800−1000 IU/
hari.
c. Pembedahan
Tindakan pembedahan dipertimbangkan pada penderita AR jika:
- Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi
yang ekstensif
- Keterbatasan gerak sendi yang bermakna atau keterbatasan fungsi
yang berat
- Ada ruptur tendon.
14 |
d. Pemantauan aktivitas penyakit
- DAS28 (Disease Activity Score-28)
- Target terapi adalah mencapai remisi (DAS28 < 2,6) atau low-
disease activity (DAS28 ≤ 3,2), dan dipertahankan.
*Catatan: aplikasi “Reumatik Autoimun” yang dibuat oleh Perhimpunan Reumatologi

Indonesia (IRA) dapat diunduh di Google playstore. Aplikasi ini dapat digunakan untuk
membantu diagnosis dan pemantauan penyakit reumatik.
e. Diet
Hingga saat ini tidak ada diet khusus untuk penderita AR namun
beberapa penelitian menyebutkan bahwa pola diet dan beberapa
nutrien tertentu memiliki efek yang baik terhadap aktivitas penyakit.11
- Diet Mediterania ialah diet yang didasarkan pada makanan
tradisional daerah Mediterania yang umum dikonsumsi pada tahun
1960, meliputi buah, sayur-sayuran, kacang-kacangan, minyak
zaitun, dan susu. Efek protektif diet Mediterania berkaitan dengan
efek antioksidan dan anti-inflamasi dari kandungan nutrisinya
antara lain asam lemak tak jenuh tunggal, polifenol dan tokoferol
yang dapat menghambat/ mencegah progresivitas AR.
- Asupan gula dan garam harus dikurangi terutama pada penderita
yang mendapatkan terapi steroid. Rekomendasi WHO untuk
asupan garam perhari adalah kurang dari 5 gr (kurang dari 1
sendok teh) dan asupan gula perhari kurang dari 25 gr (kurang
dari 6 sendok teh).
- Vitamin D. Penelitian menyebutkan defisiensi vitamin D dapat
meningkatkan risiko insidensi AR dan berkaitan dengan
progresivitas penyakit. Suplementasi vitamin D diperlukan
terutama pada penderita AR yang mendapatkan terapi steroid,
obesitas, kurang paparan sinar matahari dan kurang asupan
vitamin D. Suplementasi vitamin D yang dianjurkan adalah 800 –
1000 IU/hari.12
D. Peran Interprofessional Collaborative Practice (IPC)

Kolaborasi interprofesi sangat diperlukan dalam penatalaksanaan pasien
AR. Kerjasama tim interprofesional seperti dokter, perawat, apoteker,
| 15
fisioterapis, nutrisionis, dll sangat penting untuk tercapainya pengobatan
yang optimal. Mulai dari deteksi dini oleh tenaga medis bila ada kecurigaan
penyakit artritis reumatoid segera dirujuk ke dokter yang tepat sehingga
diagnosis dapat segera ditegakkan dan terapi yang tepat dapat diberikan.
Terapi dini sangat potensial untuk menghindari kecacatan yang dapat
terjadi. Pemantauan aktivitas penyakit oleh dokter dan perawat serta
pemantauan terapi farmakologis termasuk efek samping obat oleh
apoteker akan sangat membantu dalam pencapaian tujuan terapi AR
yaitu remisi dan tidak meninggalkan kecacatan pada penderitanya.
2.4 Spondiloartritis (SpA)

A. Definisi
Spondiloartritis merupakan sekelompok penyakit reumatik inflamasi
yang mempunyai kesamaan gambaran klinis dalam hal: nyeri pinggang
inflamasi (spondilitis), inflamasi sendi sakroiliaka (sakroiliitis),
artritis perifer, entesitis, daktilitis, dan dapat disertai manifestasi
ekstraartikular (uveitis, psoriasis, dan penyakit usus inflamasi), dan
sangat sering berhubungan dengan gen HLA-B27. Secara global,
prevalensi spondiloartritis adalah 0,5%-2% dari populasi. Rasio laki-
laki: perempuan yaitu 2-3:1. Penyakit ini biasanya terjadi pada dekade
kedua atau ketiga dari kehidupan dengan awitan rata-rata terjadi pada
usia 25 tahun, sedangkan awitan setelah usia 50 tahun jarang ditemukan.
Saat ini Spondiloartritis semakin sering ditemui dalam praktik sehari-
hari, sehingga praktisi kesehatan perlu lebih waspada.13 Menurut ASAS
(Assessment of SpondyloArthritis International Society), diagnosa nyeri
pinggang inflamasi ditegakkan apabila didapatkan minimal 4 dari 5
kriteria yang terdiri atas:
• Perbaikan gejala dengan beraktivitas
• Awitan gejala yang perlahan
• Nyeri di pagi hari
• Usia <40 tahun saat awitan serangan
• Gejala tidak membaik dengan istirahat.
B. Klasifikasi
Menurut National Institute for Health and Care Excellent (NICE)14, SpA
dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu SpA Aksial dan SpA Perifer
seperti tertera dalam tabel 7. Lebih lanjut, SpA terbagi ke dalam 4
16 |
subkelompok, yaitu spondilitis ankilosa (AS), artritis psoriatik (PsA),
artritis reaktif (ReA), artritis yang berkaitan dengan Inflammatory
Bowel Disease (IBD). Spondilitis ankilosa (AS) merupakan kelompok
spondiloartritis yang memiliki prevalensi terbesar.
Tabel 8. Klasifikasi Spondiloartritis14

Klasifikasi Spondiloartritis menurut NICE
1. Spondiloartritis aksial (AS/axSpA) yaitu spondiloartritis dengan gejala aksial yang
dominan
a. Spondiloartritis aksial (spondilitis ankilosa, Radiographic axial spondyloarthritis)
b. Nonradiographic axial spondyloarthritis
2. Spondiloartritis perifer yaitu spondiloartritis dengan gejala perifer yang dominan
a. Artritis psoriatik (PsA)
b. Artritis reaktif (ReA) (diawali infeksi gastrointestinal dan genitourinari,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada Campylobacter, Clamydia, Salmonella,
Shigella, atau Yersinia)
c. Artritis enteropatik, spondilitis yang berkaitan dengan penyakit usus inflamasi
Tabel 9. Manifestasi klinis masing-masing subtipe spondiloartritis13

Artritis
Kondisi AS ReA PsA
Enteropatik
Prevalensi 0,1 - 0,2% 0,1% 0,2 - 0,4% Jarang
Awitan usia Akhir remaja – Akhir remaja – 35 – 45 tahun Usia berapa saja
awal dewasa awal dewasa
Rasio laki-laki : 3:1 5:1 1:1 1:1
perempuan
HLA-B27 90 - 95% 80% 40% 30%
Sakroiliitis:
Frekuensi 100% 40 – 60% 40% 20%
Distribusi Simetris Asimetris Asimetris Simetris
Artritis perifer:
Frekuensi Kadang-kadang Sering Sering Sering
Distribusi Asimetris, Asimetris, Asimetris, Asimetris,
Ekstremitas Ekstremitas sendi manapun Ekstremitas
bawah bawah bawah
| 17
SpA aksial atau spondilitis ankilosa merupakan penyakit autoimun
kronik dan sistemik kompleks dengan karakteristik utama berupa nyeri
inflamatorik pada area lumbar akibat sakroilitis dan spondilitis, serta
umumnya berasosiasi dengan entesitis, artiritis perifer, dan uveitis
anterior. Kondisi ini akan menyebabkan penurunan produktivitas dan
kualitas hidup. Beberapa gejala yang berkorelasi terhadap gangguan
kualitas hidup antara lain kekakuan dan nyeri sendi, kelelahan, gangguan
tidur, serta efek samping dari medikasi.15
Tanda dan gejala klinis yang perlu dicurigai sebagai SpA meliputi nyeri
pinggang yang terjadi sebelum usia 45 tahun (kecurigaan meningkat
apabila terjadi sebelum usia 35 tahun), nyeri terutama di pagi hari kadang
menyebabkan pasien terbangun di malam hari, nyeri bokong, perbaikan
nyeri dengan gerakan atau konsumsi OAINS dalam durasi 48 jam, riwayat
keluarga dengan SpA, riwayat artritis atau entesitis atau psoriasis. Apabila
dijumpai setidaknya 4 gejala, pasien dirujuk ke spesialis reumatologi
untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut, atau jika hanya dijumpai 3 gejala
dapat dilakukan tes HLA-B27 untuk mengonfirmasi kecurigaan.16
Pemeriksaan radiologi memegang peranan penting dalam diagnosis
spondiloartritis. Pada 70-80% pasien dapat ditemukan gambaran
sakroilitis berupa sklerosis dan erosif sampai terjadinya ankilosis
atau fusi total terutama pada sendi sakroiliaka. Pada pencitraan tulang
belakang dapat dijumpai gambaran sindesmofit yaitu penulangan anulus
fibrosus yang selanjutnya dapat menghubungkan masing-masing ruas
tulang belakang atau dikenal sebagai bamboo spine. Pada kasus SpA non-
radiografik, gambaran radiologis pelvis dan lumbosakral dapat normal
atau menunjukkan sakroilitis derajat I bilateral atau derajat II bilateral;
gambaran sakroilitis dapat terlihat dengan pemeriksaan MRI.
Penegakan diagnosis dapat menggunakan kriteria klasifikasi Assessment
in Spondyloarthritis International Society (ASAS) tahun 2010.
18 |
Tabel 10. Kriteria Klasifikasi ASAS untuk spondilitis ankilosa
Pada pasien dengan nyeri pinggang inflamasi (dengan atau tanpa manifestasi perifer) dengan
awitan usia pasien <45 tahun, dengan kriteria :
Sakroiliitis pada radiografi HLA-B27
Plus Plus
>1 gambaran SpA >2 gambaran SpA lainnya
Gambaran SpA : Sakroiliitis pada radiografi :
• Nyeri pinggang inflamasi • Inflamasi aktif (akut) pada MRI diduga
• Artritis kuat sebagai sacroiliitis yang berkaitan
• Entesitis dengan SpA, atau
• Uveitis • Sakroiliitis radiografik definitif sesuai
• Daktilitis dengan kriteria New York yang
• Psoriasis dimodifikasi
• Crohn’s disease/kolitis ulseratif
• Berespon baik terhadap OAINS
• Riwayat keluarga dengan SpA
• HLA-B27 (+)
• Peningkatan CRP
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:
• Pemeriksaan CRP/LED
• Pemeriksaan HLA-B27
• Pemeriksaan radiologi (foto polos, USG muskuloskeletal, MRI)
D. Manifestasi Klinis
Enthesitis pada tendon Achilles Psoriasis Daktilitis
| 19
Sakroilitis (X-Ray pelvis) Fusi tulang belakang Sakroiliitis (MRI)
Gambar 3. Manifestasi Klinis dan radiologis Spondiloartritis
E. Tatalaksana
Tujuan pengobatan pada penyakit spondiloartritis menghilangkan rasa
nyeri dan kekakuan sendi, menurunkan aktivitas penyakit, mengurangi
kelelahan, mencegah kecacatan, meningkatkan kapasitas fungsional dan
kualitas hidup.13,16
• Nonfarmakologis:
Edukasi, pola hidup sehat, menghindari rokok, olah raga sesuai
kemampuan, nutrisi seimbang, rehabilitasi medik, kontrol rutin dan
konsumsi obat teratur.
• Tatalaksana farmakologi yang dapat diberikan terdiri atas:
ü OAINS
Tabel 11. Pilihan obat OAINS

Obat Dosis /hari Obat Dosis /hari
Celecoxib 200-400 mg Na-diklofenak 50-150 mg
Ibuprofen 400-2400 mg Ketoprofen 100-200 mg
Indometasin 50-150 mg Meloksikam 7,5-15 mg
Etoricoxib 60-120 mg
ü Kortikosteroid (diberikan terutama intraartikular pada

monoartritis)
ü DMARD konvensional (metotreksat dan sulfasalazin)
ü DMARD biologi (Anti TNF-α (etanercept, adalimumab, infliximab,
golimumab) dan Anti IL-17 (secukinumab)
20 |
2.5 Artritis Psoriatik
A. Definisi
Artritis psoriatik merupakan radang sendi yang dialami oleh pasien
dengan psoriasis kulit.13 Artritis psoriatik merupakan salah satu subtipe
dari Spondiloartritis (SpA) dengan manifestasi yang dominan berupa
peradangan/inflamasi pada sendi perifer (sendi anggota gerak).17
B. Manifestasi Umum
Artritis psoriatik memiliki manifestasi klinis sebagai berikut:18
Artritis/radang sendi
• Pasien dengan artritis akan mengeluhkan nyeri sendi inflamasi yaitu
nyeri sendi terutama setelah istirahat dan akan membaik setelah
beraktivitas dan disertai dengan kaku sendi pagi hari yang berlangsung
minimal 30 menit. Pasien juga dapat mengalami pembengkakan atau
kemerahan pada sendi.1
• Peradangan sendi bersifat kronis, dapat mengenai lebih dari empat
sendi (poliartritis) namun dapat pula hanya mengenai 2-4 sendi
(oligoartritis) dan umumnya bersifat asimetris antar kanan dan kiri.
Artritis pada artritis psoriatik dapat melibatkan sendi anggota gerak
ekstremitas atas dan bawah dan sendi interfalang distal (sendi jari
distal).18
• Pada sebagian kecil pasien dapat terjadi artritis mutilans atau radang
sendi yang menimbulkan pemendekan jari akibat adanya penyerapan
tulang. Pada artritis mutilans jari pasien dapat memanjang bila ditarik
(fenomena jari teleskopik).18
Gambar 4. Manifestasi artritis pada artritis psoriatik
| 21
Gambar kiri menunjukkan poliartritis yang mengenai sendi
metakarpofalang 5 kiri serta sendi interfalang distal pada jari ketiga
tangan kiri. Gambar kanan menunjukkan artritis mutilans pada ibu jari,
jari ketiga dan keempat tangan kanan.
Peradangan pada sendi di batang tubuh (aksial)

• Artritis psoriatik dapat menimbulkan peradangan pada sendi aksial/
tulang belakang yaitu dapat melibatkan sendi sakroiliaka yang
umumnya asimetris.18
• Daktilitis
Peradangan dan bengkak pada seluruh jaringan lunak dan sendi pada
jari tangan atau kaki sehingga menyerupai sosis (sausage digit).18 Pada
gambar berikut Tampak pembengkakan seluruh bagian jari pada ibu
jari kaki kanan dan kiri, dan jari 3 kaki kanan
Gambar 5. Daktilitis
• Entesitis: peradangan pada tempat menempelnya tendon, ligamen,

dan membran sinovial ke tulang.18 Entesitis paling umum terjadi
pada tempat masuknya tendon Achilles ke dalam kalkaneus, dinding
dada anterior, dan krista iliaka. Entesitis lebih sering terjadi pada
ekstremitas bawah dibanding ekstremitas atas. Pada gambar berikut
tampak peradangan pada tempat tendon Achilles menempel di tulang
kalkaneus yang ditunjukkan dengan pembengkakan dan nyeri tekan
pada daerah tersebut.
22 |
Gambar 6. Entesitis
• Manifestasi kulit berupa lesi psoriasis yang dapat ditemukan pada

kulit kepala, jari, kuku, umbilikus, genitalia, dan bokong. Lesi kulit
tipikal yang dapat ditemukan adalah kemerahan kulit, penebalan kulit,
dan kulit bersisik (scaling).
Gambar 7. Manifestasi kulit psoriasis.
• Manifestasi kuku yang seringkali ditemukan adalah perubahan

warna kuku menjadi keputihan, pembentukan cekungan kuku,
kerusakan lapisan kuku, kemerahan pada lunula kuku, dan onikoreksis
(kuku bergaris-garis dan terbelah). Pada gambar berikut, gambar kiri
menunjukkan cekungan/lekukan pada kuku (pitting) dan gambar
kanan menunjukkan onikolisis.
| 23
Gambar 8. Manifestasi kuku psoriatik
• Manifestasi mata seperti konjungtivitis, uveitis, iritis anterior,
episkleritis, dan keratokonjungtivitis sika
C. Kriteria Klasifikasi
Diagnosis artritis psoriatik dapat dibuat berdasarkan keluhan,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kriteria klasifikasi
menurut CASPAR dapat membantu menegakkan diagnosis artrtis
psoriatik (tabel 12).
Tabel 12. Kriteria klasifikasi artritis psoriatik (PsA) CASPAR

Kriteria Deskripsi
Bukti terjadinya Terjadinya psoriasis saat ini didefinisikan sebagai lesi psoriasis
psoriasis saat ini, pada kulit atau kulit kepala yang diperiksa oleh reumatologis atau
dermatologis
riwayat psoriasis Riwayat psoriasis didefinisikan sebagai riwayat psoriasis yang
sebelumnya, informasinya bisa didapatkan dari pasien atau sumber lainnya
dan riwayat psoriasis Riwayat psoriasis di keluarga didefinisikan sebagai riwayat
di keluarga psoriasis pada anggota keluarga 1st-degree ataupun 2nd degree
Distrofi kuku psoriasis Ditandai dengan onikolisis, pitting, dan hiperkeratosis yang
didapatkan pada pemeriksaan fisis.
Faktor reumatoid (RF) Faktor reumatoid yang negatif
negatif
Daktilitis Pembengkakan pada seluruh jari atau riwayat daktilitis yang
didapatkan oleh dokter ahli reumatologi
Gambaran radiologis Terdapat gambaran pembentukan tulang baru juxtaarticular, pada
spesifik pemeriksaan radiologis tangan atau kaki
Diagnosis pasti artritis psoriatik ditegakkan apabila terdapat ≥ 3 dari 5 kriteria
24 |
Aktivitas penyakit artritis psoriatik dinilai dengan sistem skor DAPSA.
Kepentingan penilaian aktivitas penyakit adalah untuk menentukan
apakah target pengobatan yaitu kondisi remisi sudah tercapai atau belum.
Skor DAPSA dihitung dengan menjumlahkan total sendi yang mengalami
nyeri tekan, total sendi yang bengkak, penilaian aktivitas penyakit secara
subjektif oleh pasien dengan skala 0-10, penilaian nyeri secara subjektif
oleh pasien dengan skala 0-10, dan kadar CRP kuantitatif. Jumlah sendi
yang dinilai pada penilaian DAPSA adalah sebanyak 66 sendi untuk
menilai ada tidaknya bengkak sendi dan sebanyak 68 sendi untuk menilai
ada tidaknya nyeri sendi. Target pengobatan artritis psoriatik adalah
kondisi remisi (Skor DAPSA <4) atau target alternatif adalah aktivitas
penyakit rendah (Skor DAPSA<14)13
D. Tatalaksana
Tujuan terapi adalah untuk mengurangi nyeri, meredakan tanda
inflamasi, dan kekakuan sendi sambil mempertahankan fungsi optimal
dan menghambat progresivitas penyakit.13 Pemilihan terapi pada artritis
psoriatik bergantung pada manifestasi jenis manifestasi sendi serta
derajat berat manifestasi kulit dan manifestasi lain selain pada kulit dan
sendi. Pilihan terapi farmakologis yang dapat digunakan pada artritis
psoriatik,19
1. Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
OAINS dapat digunakan untuk mengurangi gejala namun tidak untuk
menekan progresivitas penyakit. OAINS dapat digunakan untuk
manifestasi artritis, entesitis, daktilitis dan peradangan pada tulang
belakang (manifestasi aksial). Pada manifestasi aksial OAINS adalah
terapi lini pertama.13
2. Kortikosteroid
Injeksi lokal glukokortikoid dapat dipertimbangkan sebagai terapi
pertama pada entesitis dan terapi tambahan pada artritis. Penggunaan
steroid sistemik tidak umum digunakan pada artritis psoriatik.
Glukokortikoid sistemik dapat diberikan secara hati-hati dengan dosis
efektif yang paling rendah.13
| 25
3. DMARD konvensional
a. Metotreksat
Metotreksat merupakan DMARD konvesional utama yang dapat
diberikan pada pasien dengan keterlibatan artritis, daktilitis dan
manifestasi kulit. Metoreksat dapat diberikan secara peroral
maupun subkutan.
b. Sulfasalazin
Sulfasalazin dapat diberikan pada pasien dengan keterlibatan
sendi perifer yang ringan, namun tidak membantu untuk penyakit
kulit.
c. Leflunomide
Leflunomide dapat bermanfaat pada pasien dengan manifestasi
artritis dan/atau daktilitis.
d. Siklosporin
Siklosporin dapat diberikan pada pasien dengan penyakit kulit
aktif. Efek samping berupa penurunan fungsi ginjal, hipertensi,
sakit kepala, peningkatan kolesterol, penumbuhan rambut
berlebih, dan hipertrofi gusi.
4. DMARD Biologis
Terdapat beberapa golongan DMARD biologis yang dapat digunakan
pada artritis psoriatik di Indonesia13 yaitu:
a. Penghambat TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimumab,
Golimumab)
b. Penghambat IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab)
c. Penghambat IL-12/23 (Ustekinumab)
d. Penghambat IL-23 (Guselkumab)
5. Targeted-synthetic DMARD
a. Penghambat PDE-4 (Apremilast)
b. Penghambat Janus kinase/JAKi (Baricitinib, Upadicitinib)
Terapi non-farmakologis pada artritis psoriatik mencakup, 20

1. Bekerjasama dengan Rehabilitasi Medik untuk manajemen dan
mengatasi gangguan fungsi dengan intervensi fisioterapi, penggunaan
alat bantu dan latihan fisik.
2. Dukungan psikologis untuk meningkatkan kesejahteraan pada diri
pasien. Pasien dengan PsA dapat mengalami dampak psikologis
26 |
seperti gangguan tidur, stres, depresi, perubahan suasana hati dan
perilaku, serta persepsi yang buruk terhadap tubuhnya.
3. Memberikan edukasi kepada pasien untuk membantu mengenali,
memahami, dan berperan aktif dalam proses pengobatan yang
dijalani oleh pasien. Studi menunjukkan bahwa pasien yang memiliki
pemahaman lebih baik terhadap penyakitnya, memiliki kemampuan
untuk menghadapi tantangan akibat penyakit yang sedang dialami.
Ahli farmasi juga perlu untuk mengedukasi pasien terkait dengan
pengobatan yang dijalani, keuntungan obat, efek samping, memastikan
ketepatan dosis yang diterima pasien serta interaksi antar obat.
4. Mengedukasi pasien untuk menghindari rokok, dan berhenti
mengonsumsi alkohol.
5. Memastikan pasien memiliki akses yang baik terhadap layanan
kesehatan
6. Memaksimalkan layanan kesehatan interprofesional yang melibatkan
koordinasi antara dokter, perawat, farmasis, ahli gizi, dan pekerja
sosial untuk memastikan pengobatan pasien berjalan optimal.
Algoritma terapi artritis psoriatik dapat dilihat pada gambar 9.13

Pemilihan obat pada artritis psoriatik bergantung pada manifestasi
yang dialami pasien. Secara umum DMARD konvensional digunakan
sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan manifestasi artritis.
DMARD biologis digunakan sebagai lini kedua terapi pada pasien dengan
manifestasi artritis namun pada pasien dengan manifestasi radang pada
tulang belakang atau pada entesitis digunakan sebagai terapi lini pertama
sesudah pemberian OAINS atau injeksi lokal steroid.
| 27

ȋεͶȌǡ
ǦȀ

Faktor prognostik buruk
ΪȀǦ ΪȀǦ

YA YA
δͶ ͶǦͳʹ

TIDAK TIDAK
ǡǡ

͵
YA
͸

TIDAK Entesitis
terutama
Mulai bDMARD (TNFi atau IL-12/23i atau IL-17i);

jika bDMARD tidak berhasil, mulai JAKi Mulai bDMARD (TNFi atau IL-17i); jika
ȋǦͶ bDMARD tidak berhasil, mulai JAKi
Ȍ ȋ Ȍ
͵
YA
͸

TIDAK
Artritis dan/atau entesitis Penyakit aksial yang dominan
ǦͶȋ ͳ

Ȍ ͳ͹
͵ ͵
YA YA
͸ ͸

TIDAK TIDAK
Gambar 8. AlgoritmaGambar 9. Algoritma

Terapi Farmakologi danterapi artritis untuk
Nonfarmakologi psoriatik
Artritis Psoriatik menurut
13
EULAR 2019. bDMARDs, biological disease-modifying antirheumatic drugs; EULAR, European

League Against Rheumatism; IL-12/23i, interleukin-12/23 inhibitor; IL-17i, interleukin-17
inhibitor; JAKi, Janus kinase inhibitor; NsAIDs, nonsteroidal anti inflammatory drugs; PDE4i,
phosphodiesterase-4
28 | inhibitor; PsA, psoriatic arthritis; TNFi, tumour necrosis factor inhibitor.
(Diadaptasi dari Gossec et al. Ann Rheum Dis 2020; 79:700-712)
E. Peran Interprofessional Collaborative Practice (IPC)
Kerja sama dengan reumatologis sangat penting dalam penatalaksanaan
pasien dengan diagnosis artritis psoriatik ini. Berbagai aspek perlu
dipertimbangkan dalam menangani pasien PsA sehingga dapat
mencapai target terapi yaitu remisi atau aktivitas penyakit yang rendah,
menghindari kecacatan dan mempertahankan fungsi sendi dengan baik.
2.6 Osteoartritis
A. Definisi
Osteoartritis (OA) adalah penyakit yang memengaruhi tulang rawan
sendi, tulang subkondral, sinovium, kapsul dan ligamen. Tulang rawan
mengalami degenerasi sehingga terjadi fibrilasi, fisura, ulserasi dan
hilangnya ketebalan secara penuh pada permukaan sendi. Penyakit
ini merupakan gangguan yang tumpang tindih dengan penyebab yang
berbeda tetapi memiliki hasil biologis, morfologis dan klinis yang serupa.21
Gejala klinis yang bisa ditemukan pada kasus osteoartritis meliputi:22-24
• Nyeri (memburuk dengan aktivitas dan • Kaku sendi pada pagi hari (<30 menit)
membaik saat beristirahat) • Berkurangnya lingkup gerak sendi
• Nodus atau benjolan pada sendi (nodus (range of movement)
Heberden pada distal interfalang dan • Instabilitas dan gangguan berjalan
nodus Bouchard pada proksimal • Deformitas
interfalang) • Atrofi otot
• Krepitasi (pada pergerakan sendi secara
aktif ataupun pasif).
C. Tatalaksana
Tatalaksana osteoartritis bertujuan untuk mengurangi atau
mengendalikan nyeri, mengoptimalkan fungsi gerak sendi, mengurangi
keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari, menghambat progresivitas
penyakit, dan mencegah terjadinya komplikasi. Secara umum,
tatalaksana/ terapi osteoartritis dapat dibagi menjadi dua yaitu:
1. Terapi Non-Farmakologis23,25
• Edukasi pasien
• Program penatalaksanaan mandiri (self-management programs)
| 29
yaitu modifikasi gaya hidup
• Menurunkan berat badan pada pasien dengan obesitas atau berat
badan lebih (overweight) (penurunan berat badan ≥5% dapat
mengurangi gejala klinis dan meningkatkan prognosis)
• Program latihan aerobik (Tai-chi dan yoga disarankan untuk
pasien dengan OA lutut ataupun pinggang)
• Terapi fisis meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi,
penguatan otot-otot penyangga sendi
• Terapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konservasi energi,
menggunakan penyangga dan alat bantu gerak sendi untuk
aktivitas fisis sehari-hari.
• Diet:
Rekomendasi diet pada pasien OA hingga saat ini masih cukup
kontroversial. Adapun beberapa rekomendasi yang disarankan
pada pasien OA termasuk penurunan berat badan pada pasien
overweight atau obese. Target penurunan berat badan adalah
10% dari berat badan awal dengan target indeks massa tubuh
mencapai normal. Modifikasi diet yang disarankan adalah
mengurangi asupan energi tanpa harus mengurangi asupan
mikronutrien. Modifikasi diet untuk penurunan berat badan tetap
harus diimbangi dengan latihan fisik. Konsumsi makanan yang
seimbang yang mencukupi kandungan vitamin, mineral, maupun
mikronutrien dan mengkonsumsi makanan yang cukup serat.26
2. Terapi Farmakologis22,23,25
• Pemberian OAINS masih menjadi pilihan utama dalam pengobatan
OA
• Pada OA lutut pemberian OAINS secara topikal direkomendasikan
sebelum pemberian OAINS oral, untuk mengurangi paparan
sistemik.
• Pada pasien OA dengan faktor risiko pada sistem pencernaan
(usia >60 tahun disertai penyakit komorbid dengan polifarmaka,
riwayat ulkus peptikum, riwayat pendarahan saluran cerna,
mengkonsumsi kortikosteroid dan atau antikoagulan), dapat
diberikan pilihan obat di bawah ini dengan pengawasan khusus:
o Asetaminofen (dosis kurang dari 4 g/hari)
o OAINS topikal
30 |
o OAINS non selektif dengan obat pelindung lambung
o Penghambat siklooksigenase (COX) 2
• Pada pasien OA dengan nyeri sedang atau berat yang disertai
pembengkakan sendi, dapat dilakukan aspirasi cairan sendi dan
injeksi glukokortikoid intraartikular selain pemberian OAINS.
D. Peran Interprofessional Collaborative Practice (IPC)

Kolaborasi interprofesi sangat diperlukan dalam penatalaksanaan
penyakit osteoartritis. Kerjasama tim interprofesional seperti dokter,
perawat, apoteker, fisioterapis, nutrisionis, dll sangat penting untuk
tercapainya pengobatan yang optimal. Apoteker sendiri memiliki peran
yang penting dalam tatalaksana penyakit OA seperti:
- Skrining pasien OA
Osteoartritis dapat didiagnosis secara klinis, sehingga farmasis dapat
melakukan skrining diagnosis pasien OA dan melaporkannya kepada
dokter apabila didapatkan kecurigaan suatu diagnosis OA.
- Memberikan edukasi
Memberikan edukasi terkait penyakit OA dan rencana pengobatan.
- Melakukan telaah terkait pengobatan yang diberikan
Farmasis dapat melakukan telaah terkait terapi yang diberikan
dokter, memberikan edukasi terkait cara mengkonsumsi obat dengan
benar, risiko efek samping yang mungkin ditimbulkan oleh obat, serta
mendeteksi apabila ada kemungkinan polifarmasi atau interaksi obat
dan dapat mengkonsultasikan dengan dokter yang merawat pasien.
- Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis lainnya
Farmasis perlu selalu berkomunikasi dengan dokter atau perawat
dalam melakukan penatalakasanaan terhadap OA.
2.7 Gout
A. Definisi
Artritis gout merupakan penyakit artritis inflamasi yang ditandai dengan
deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada cairan sinovial dan jaringan
lainnya (ginjal, subkutan, dan lain-lain).28
| 31
B. Manifestasi Umum
Perjalanan alamiah artritis gout dapat dibagi menjadi 4 fase, yaitu28,29:
a) Hiperurisemia Asimtomatik
Pada tahap ini pasien tidak memiliki tanda atau gejala klinis tertentu,
hanya kadar asam urat serum > 6,8 mg/dL. Keadaan ini biasanya
ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan pengukuran kadar
asam urat serum.
b) Gout Akut
• Serangan gout akut biasanya bersifat monoartritis dan disertai
dengan tanda kardinal inflamasi (merah, bengkak, hangat, nyeri
tekan, dan gangguan fungsi).
• Serangan disertai dengan nyeri hebat, nyeri tekan/sentuh, dengan
awitan yang tiba-tiba dan memuncak dalam 6-12 jam.
• Serangan gout akut yang pertama bisanya mengenai sendi
metatarsophalangeal (MTP) I pada 80-90% kasus yang biasa
disebut podagra.
• Sendi lain yang dapat terlibat meliputi sendi tarsal, metatarsal,
pergelangan kaki, lutut, siku, MCP, dan interphalangeal.
• Gejala konstitusional juga dapat menyertai keluhan, meliputi
demam, sakit kepala, malaise.
c) Fase Interkritikal
• Fase bebas gejala (remisi) diantara 2 serangan gout akut, dapat
terjadi secara spontan atau dengan terapi.
d) Gout Kronis
• Apabila penyakit tidak diobati dan berlanjut, dapat terjadi
kerusakan pada sendi dengan pembentukan tofus. Tofus
menunjukkan penyakit yang sudah berlangsung kronis dan tidak
terkontrol.
• Tofus merupakan massa yang terbentuk karena akumulasi kristal
MSU, dapat ditemukan di sekitar telinga, jaringan subkutan, dan
kulit. Secara makroskopis tersusun atas material berwarna putih
seperti kapur.
• Gout kronis juga ditandai dengan adanya gangguan pada ginjal
berupa nefropati urat kronis, nefropati asam urat akut dan
nefrolitiasis asam urat.
32 |
C. Tatalaksana
Terapi gout terdiri dari terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis.
a) Terapi non-farmakologis:
• Diet
Tabel 13. Rekomendasi diet pada pasien gout
Saat terjadi serangan gout direkomendasikan: istirahat, kompres

dengan air dingin dan tingkatkan asupan air minum minimal 8-16
gelas per hari, selama tidak ada kontraindikasi. Keadaan dehidrasi
merupakan pemicu potensial terjadinya serangan akut gout.
• Latihan fisik
Latihan fisik dilakukan pada saat tidak sedang kambuh, secara
rutin 3-5 kali seminggu selama 30- 60 menit. Latihan fisis bertujuan
untuk menjaga berat badan ideal dan menghindari terjadinya
gangguan metabolisme yang menjadi komorbid gout.
• Menghentikan kebiasaan merokok.
b) Terapi Farmakologis:
• Hiperurisemia asimtomatik
o Pilihan terapi yang paling disarankan adalah modifikasi gaya
hidup.
| 33
o Obat penurun asam urat tidak disarankan pada pasien dengan
hiperurisemia asimtomatik (ACR 2020).
• Gout akut
o Serangan gout akut harus mendapatkan penanganan secepat
mungkin.
o Rekomendasi obat untuk serangan gout akut yang awitannya
<12 jam adalah kolkisin dengan dosis awal 1 mg (0.5mg/tab
sebanyak 2 tablet) diikuti 1 jam kemudian 0.5 mg.
o Terapi lainnya yang dapat diberikan: OAINS atau kortikosteroid.
o Terapi obat anti-inflamasi diberikan sampai inflamasi teratasi
(kurang lebih 2 minggu)
o Pemberian obat penurun asam urat boleh diberikan pada
saat serangan akut, dikombinasi dengan pemberian obat anti
inflamasi (ACR 2020).32
o Jika pasien memiliki komorbid:
§ Hipertensi: Jika memungkinkan pertimbangkan mengganti
terapi antihipertensi thiazide atau loop diuretic dengan anti
hipertensi yang lain.
§ Dislipidemia: disarankan untuk memulai terapi statin atau
fenofibrate.
• Fase Interkritikal dan gout kronis
o Pasien dengan gout kronis membutuhkan terapi penurun kadar
asam urat dan terapi profilaksis untuk mencegah serangan
akut.
o Inisiasi terapi penurun asam urat direkomendasikan pada
pasien gout dengan salah satu keadaan di bawah ini:
§ ≥ 1 tofus subkutan
§ Bukti kerusakan secara radiografi yang berkaitan dengan
gout
§ Eksaserbasi gout yang sering (≥ 2x dalam 1 tahun)
o Terapi penurun asam urat meliputi golongan kelompok xantin
oksidase (allopurinol dan febuxostat) dan kelompok urikosurik
(probenecid).
34 |
Tabel 14. Obat penurun asam urat beserta dosisnya
*PGK: Penyakit Ginjal Kronik

o Allopurinol digunakan sebagai lini pertama obat penurun asam
urat, termasuk pada pasien dengan PGK stadium 3 atau lebih,
dengan memantau fungsi ginjal secara berkala.
o Pemberian obat penurun asam urat harus diberikan dari dosis
rendah terlebih dahulu, kemudian obat dititrasi naik hingga
tercapai target terapi dan direkomendasikan untuk dilanjutkan
sepanjang hidup.
o Target terapi penurunan asam urat serum adalah <6 mg/dL.
Pada pasien dengan gout berat (terdapat tofi, artropati kronis,
sering terjadi serangan gout akut) target terapi asam urat
serum adalah <5 mg/dL.
o Pemantauan kadar asam urat dan fungsi ginjal dilakukan
lebih sering pada awal (setiap 2-4 minggu), namun bila sudah
tercapai target dapat dilakukan lebih jarang (3-6 bulan).
o Pencegahan eksaserbasi serangan akut gout, diberikan terapi
profilaksis selama 6 bulan sejak dimulai terapi penurun
asam urat. Profilaksis yang dapat diberikan adalah kolkisin
dengan dosis 0,5–1 mg/hari. Apabila terdapat intoleransi/
kontraindikasi terhadap kolkisin, dapat diberikan obat
anti inflamasi non steroid (OAINS) dosis rendah (misalnya
naproksem 2 x 250 mg/ hari), atau kortikosteroid dosis rendah
(setara prednisolon ≤10 mg /hari).
o Rujukan:
Indikasi rujukan pada pasien gout:
• Gout refrakter (kondisi dengan kadar asam urat darah
tidak mencapai target pengobatan, serangan gout masih
| 35
sering terjadi, tofus semakin banyak, walaupun sudah
menggunakan obat penurun asam urat)
• Gout dengan komplikasi
• Gout dengan penyakit komorbid
D. Peran Interprofessional Collaborative Practice (ICP)

Kolaborasi tenaga medis dalam penatalaksanaan gout sangat penting.
Monitor penggunaan obat sangat penting dilakukan oleh apoteker,
serta monitor efek samping dan menginformasikan kepada pasien akan
kemungkinan efek samping obat maupun alergi.
Komunikasi yang baik antara farmasis dengan dokter yang merawat,
maupun pasien dan keluarganya akan sangat menolong untuk mencapai
target terapi yaitu kadar asam urat yang diharapkan dan tidak terjadi
kekambuhan pada pasien tersebut. Pasien harus diingatkan tentang
terapi jangka panjang pada penyakit gout ini untuk mendapatkan kualitas
hidup yang baik dan mencegah terjadi kerusakan organ/ sendi.
36 |
BAB 3
FARMAKOLOGI OBAT REUMATIK
3.1 Glukokortikoid
3.1.1 Metilprednisolon
A. Kelas Terapi/Kategori Farmakologi
Kortikosteroid sistemik
B. Mekanisme Kerja
Kotikosteroid mempengaruhi berbagai efek fisiologis termasuk
metabolisme karbohidrat, protein dan lipid serta memelihara
homeostasis cairan dan elektrolit. Kortikosteroid mempengaruhi
sistem kardiovaskular, imunologis, muskoloskeletal, endokrin dan
neurologis. Kortikosteroid menurunkan inflamasi dengan menekan
migrasi polimorfonuklear dan membalik peningkatan permeabilitas
kapiler.
C. Farmakokinetika
Tabel 15. Farmakokinetika metilprednisolon
Onset IV (suksinat) dalam 1 jam, Intraartikular (asetat) 1 minggu.
Diabsorpsi dengan baik
Absorpsi
Bioavalabiliotas oral 88% ± 23%
Distribusi Volume distribusi IV (suksinat) 24L ± 6 L
Metabolisme Metabolisme hepatik
Ekskresi Ekresi melalui urin
D. Indikasi
- Rute Oral, IM (asetat atau suksinat), dan IV (suksinat): antiinflamasi
atau agen imunosupresan pada terapi berbagai penyakit reumatik
(Lupus Eritematosus sistemik, artritis reumatoid, polyarteritis
nodosa, giant cell arteritis, gout, dermatomitosis/polimiositis),
dan/atau autoimun.
| 37
- Rute Intraartikular atau jaringan lunak (asetat): gout (kondisi
akut), bursitis akut dan subakut, tenosynovitis akut nonspesifik,
epicondilitis, artritis reumatoid, dan/atau sinovitis of osteoartritis.
E. Dosis
- IV (suksinat) : 40 – 125 mg/hari diberikan dosis tunggal atau dosis
terbagi perhari, pada kondisi tertentu dapat ditingkatkan sampai
1-2 mg/kg/hari. Intial high-dose pada beberapa indikasi (misal
gangguan reumatik sistemik berat) : 7 – 15 mg/kg/dosis (atau 500
mg – 1 gram per dosis) diberikan 1 kali per hari selama 3 – 5 hari
- Oral: 16 – 64 mg/hari sekali per hari atau dengan dosis terbagi
- IM (asetat atau suksinat) : 40 – 60 mg dosis tunggal
- Intraartikular (suspensi asetat) : dosis berdasarkan ukuran sendi,
keparahan inflamasi, penilaian klinis.
§ Sendi besar (lutut, bahu, pinggang) : 20 – 80 mg
§ Sendi sedang (pergelangan, siku) : 10 – 40 mg
§ Sendi kecil (jari) : 4 – 10 mg
F. Administrasi/Cara Pemberian
- IM (asetat, suksinat)
Hindari injeksi otot deltoid karena tingginya insiden atrofi
subkutan. Hindari injeksi pada dermis. Jangan suntikkan ke area
yang memiliki infeksi lokal akut
- IV (suksinat)
o IV push: dapat diberikan sebagai IV lambat.
o Intermittent IV infusion: laju pemberian tergantung keparahan,
biasanya diberikan selama 15-60 menit. Pemberian dosis > 250
mg diberikan selama 30-60 menit. Jangan berikan bentuk asetat
dengan rute IV
- Oral
Berikan tablet setelah makan atau bersama makanan untuk
menurunkan efek pada saluran cerna. Jika diresepkan sekali sehari,
berikan di pagi hari.
38 |
G. Efek Samping
- Kardiovaskular: bradikardi, henti jantung, aritmia, gagal jantung,
kardiomegali, edema, hipertensi, hypertrophic cardiomyopathy
(pada neonatus), ruptur miokardial, takikardi, tromboembolisme,
tromboplebitis, vaskulitis
- Sistem Saraf Pusat: depresi, kelabilan emosi, euforia, sakit kepala,
peningkatan tekanan intrakranial, insomnia, malaise, meningitis,
mistenia, neuritis, neuropati, perubahan perilaku, kejang, vertigo
- Dermatologi: akne vulgaris, alopesia, alergi dermatitis, urtikaria,
penipisan epidermal
- Endokrin: supresi adrenal, Cushing syndrome, penurunan
toleransi glukosa, diabetes mellitus, retensi cairan, hiperglikemia,
hiperlipidemia, hipokalemia, resistensi insulin, moon face,
gangguan menstruasi, katabolisme protein, retensi natrium,
peningkatan berat badan
- Gastrointestinal: distensi abdomen, disfungsi saluran kemih,
intoleransi karbohidrat meningkat, pendarahan saluran cerna,
cegukan, peningkatan nafsu makan, mual, pankreatitis, ulkus
peptikum, gangguan spermatozoa, esophagitis ulceratif
- Hematologi: leukositosis, malignant neoplasm, patekie
- Hepatik: peningkatan enzim hati
- Hipersensitivitas: reaksi anafilaksis, angioedema, reaksi
hipersensitivitas
- Infeksi: peningkatan kemungkinan terjadi infeksi
- Neuromuskular dan skeletal: amyotrophy, arthropathy, aseptic
necrosis of femoral head, aseptic necrosis of humoral head, bone
fracture, Charcot-like arthropathy, lipotrophy, osteoporosis,
rupture tendon, steroid myopathy, vertebral compression fracture
- Oftalmik: blindness, peningkatan tekanan intraokular, gangguan
penglihatan, katarak
- Respiratori: edema paru, rhinitis
- <1%, postmarketing : trombosis vena
H. Kontraindikasi
Hipersensitivitas pada metilprednisolon atau komponen formulasi,
infeksi jamur sistemik, pemberian intratekal, diberikan pada bayi
prematur (dengan pengawet benzil alkohol).
| 39
I. Interaksi Obat
Tabel 16. Interaksi obat metilprednisolon
Nama Obat Manifestasi Rekomendasi
Ampfoterisin B Meningkatkan efek hipokalemi Monitor terapi
Antidiabetes Menurunkan efek antidiabetes Monitor terapi
sehingga dapat menyebabkan
hiperglikemia
Kalsitriol Menurunkan efek terapetik Monitor terapi
kalsitriol
Obat yang menginduksi Menurunkan konsentrasi serum Monitor terapi
CYP3A4 metilprednisolon
Diuretik Meningkatkan efek hipokalemia Monitor terapi
NSAID Meningkatkan efek toksik dari Monitor terapi
NSAID non selektif dan selektif
COX-2
Kuinolon Meningkatkan risiko tendositis Monitor terapi
dan rupture tendon
Takrolimus (sistemik) Menurunkan konsentrasi serum Monitor terapi
Tacrolimus
Antagonis Vitamin K Meningkatkan efek antikoagulan Monitor terapi
(contoh: warfarin) dari antagonis vitamin K
J. Penyimpanan dan Stabilitas

- Disimpan pada rentang suhu 20oC – 25oC, lindungi dari cahaya.
- Hasil rekonstitusi disimpan pada suhu 20oC – 25oC dan dapat
digunakan selama 48 jam.
- Jika sudah diencerkan dengan D5W, NS atau D5NS dapat disimpan
pada suhu ≤25oC selama 4 jam atau 2oC – 8oC selama 24 jam.
K. Bentuk Sediaan di Indonesia

- Oral: sediaan tablet salut selaput kekuatan 4 mg, 8 mg dan 16 mg
- Injeksi: Serbuk injeksi kekuatan 125 mg dan 500 mg
40 |
L. Informasi Penting
- Parameter monitoring: tekanan darah, glukosa darah, elektrolit,
berat badan, tekanan intraokular (penggunaan > 6 minggu),
kepadatan mineral tulang, pertumbuhan dan perkembangan pada
anak
- Monitoring tanda dan gejala infeksi dan krisis adrenal (mual,
muntah, pusing, lemah, perubahan perasaan, penurunan berat
badan)
3.1.2 Prednisolon
Kortikosteroid
B. Mekanisme Kerja
Mengurangi inflamasi dengan mekenan migrasi dari leukosit
polimornuklear dan permeabilitas kapiler. Menekan sistem imun
dengan mengurangi aktivitas dan volume dari sistem limfatik.
C. Farmakokinetika
Tabel 17. Farmakokinetika Prednisolon
Absorpsi Diabsorpsi dengan baik dan cepat
Distribusi Vd: 0,22 – 0,7 L/kg
Metabolisme Metabolisme hepatik; t1/2= 2–4 jam
Ekskresi Ekresi melalui urin sebagai konjugat sulfat dan glukoronid
D. Indikasi
Supresi inflamasi dan gangguan alergi, inflamasi usus besar, asma,
supresi inflamasi, penyakit reumatik
E. Dosis
Oral: Awal 10-20 mg/hari (penyakit berat sampai 60 mg/hari);
Pemeliharaan, 2,5-15 mg/hari
| 41
Oral: Diberikan setelah atau bersama makanan untuk mengurangi
keluhan pada saluran cerna
G. Efek Samping
Efek saluran pencernaan termasuk dispepsia, tukak lambung
(dengan perforasi), abdominal distention, pankreatitis akut, ulserasi
esofageal dan kandidiasis, efek muskuloskeletal termasuk miopati
proksimal, osteoporosis, patah tulang dan tulang belang, avascular
osteonecrosis, ruptur tendon, efek endokrin termasuk supresi adrenal,
haid tidak teratur dan amenore, Cushing’s syndrome (pada dosis
tinggi, biasanya kembali bila dihentikan), hirsutism, berat badan
bertambah, keseimbangan nitrogen dan kalsium negatif, peningkatan
nafsu makan, memperberat infeksi, efek neuropsikiatrik termasuk
euforia, psychological dependence, depresi insomnia, meningkatkan
tekanan intrakranial dengan papilodema pada anak (biasanya setelah
dihentikan), psikosis dan aggravation of schizophrenia, aggravation
of epilepsy; efek oftalmik termasuk glaukoma, papilloedema, katarak
subkapsular posterior, corneal atau scleral thinning dan eksaserbasi
virus mata atau penyakit jamur; efek samping lain termasuk gagal
penyembuhan, atropi kulit, menimbulkan luka memar, striae,
telangiectais, jerawat, ruptur jantung diikuti infark jantung, gangguan
cairan dan elektrolit, leukositosis, reaksi hipersensitif (termasuk
pencegahan), tromboemboli, mual, muntah, cekukan.
H. Kontraindikasi
Infeksi sistemik (kecuali jika diberikan pengobatan mikrobial
spesifik), hindari pemberian vaksin virus hidup pada pemberian dosis
imunosupresif (respon serum antibodi berkurang)
42 |
I. Interaksi Obat
Tabel 18. Interaksi Obat Prednisolon
Amfoterisin B; diuretik Meningkatkan potensi Monitor terapi
hipokalemi
Antasid Menurunkan bioavailabilitas Diberikan jeda 2 jam
kortikosteroid oral pemberian
Agen antidiabetik Menurunkan efek antidiabetik Monitor terapi
Barisitinib Meningkatkan efek Pertimbangkan modifikasi
imunosupresan Baricitinib terapi
Bile acid sequestrants Menurunkan absorpsi Monitor terapi
kortikosteroid oral
Desmopresin Meningkatkan efek hiponatremi Hindari kombinasi
dari Desmopresin
OAINS Meningkatkan efek samping Monitor terapi
OAINS
Takrolimus Menurunkan serum Takrolimus Monitor terapi
(contoh: Warfarin)

Simpan pada suhu ruang (15-25oC), lindungi dari cahaya

Tablet 5 mg
3.1.3 Prednison
Kortikosteroid
B. Mekanisme Kerja
polimornuklear dan permeabilitas kapiler, menekan sistem imun
dengan mengurangi aktivitas dan volume dari sistem limfatik.
| 43
C. Farmakokinetika
Tabel 19. Farmakokinetika Prednsion
50% - 90% (dapat bergantung pada pasien dengan gagal hati,
Absorpsi
CKD, IBD, hipertiroid, dan pasien geriatrik)
Distribusi Berikatan dengan protein <50%
Metabolisme Metabolisme hepatik, t1/2= 2-3 jam
Ekskresi Urin dalam bentuk konjugat
D. Indikasi
Sebagai antiinflamasi atau imunosupresan pada berbagai penyakit
reumatik (acute gout flare, vasculitis, dermatomiositis, polimiositis,
RA, sarkoidosis, LES, dsb)
E. Dosis
10-60 mg/hari diberikan dalam 1 kali pemberian atau 2-4 dosis
terbagi. Dosis rendah: 2,5 mg – 10 mg/hari; Dosis tinggi: 1-1,5 mg/kg/
hari (tidak melebihi 80-100 mg/hari)
Diberikan sesudah makan atau bersama makanan untuk mengurangi
keluhan pada saluran cerna. Antasid dapat diberikan sebelum makan
untuk mencegah ulkus peptikum.
G. Efek Samping
Supresi adrenal, efek kardiovaskular (hipertensi, dislipidemia, retensi
cairan, gangguan keseimbangan elektrolit, aritmia), efek sistem saraf
pusat & psikiatrik (agitasi, ansietas, hipomania, insomnia, lethargi,
mood labil, dsb), Cushing syndrome, efek pada saluran cerna (peptic
ulcer, dispepsia, gastritis), hiperglikemia, infeksi, efek neuromuskular
& skeletal (osteoporosis, vertebral compression fracture, miopati), efek
okular (peningkatan tekanan intraokular, glaukoma).
H. Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap Prednison
44 |
I. Interaksi Obat
Tabel 20. Interaksi Obat Prednison
hipokalemi
Barisitinib Meningkatkan efek Pertimbangkan modifikasi
imunosupresan Baricitinib terapi
kortikosteroid oral
dari Desmopresin
OAINS
Antagonis Vitamin K Meningkatkan efek Monitor terapi
(contoh: Warfarin) antikoagulan

Simpan pada suhu ruang (15-25oC), lindungi dari cahaya

Tablet 5 mg
3.1.4 Triamsinolon
Kortikosteroid
B. Mekanisme Kerja
Kortikosteroid kerja panjang dengan efek sodium-retaining minimal.
polimornuklear dan permeabilitas kapiler, menekan sistem imun
dengan mengurangi aktivitas dan volume dari sistem limfatik
| 45
C. Farmakokinetika
Tabel 21. Farmakokinetika Triamsinolon
Absorpsi Onset: IM (24-48 jam); intraarticular >24 jam
Durasi: 30-40 hari; intraarticular 28-42 hari
Distribusi Vd IV (asetonida) 99,5 L
Ekskresi Urin (75%); empedu & feses (25%)
D. Indikasi
Supresi inflamasi dan gangguan alergi; penyakit reumatik, mulut &
kulit
E. Dosis
- Gout (serangan akut)
o Hindari penggunaan pada pasien sepsis artritis
o Intraartikular: 40 mg single dose untuk sendi besar (e.g: lutut);
30 mg single dose untuk sendi sedang (e.g: pergelangan tangan,
pergelangan kaki, lutut); dan 10 mg single dose untuk sendi
kecil (e.g: jari)
o Intramuskular (alternatif): untuk pasien yang tidak dapat
menerima triamsinolon oral atau intraartikular.
Dosis awal 40-60 mg sekali, dapat diulang dua kali dengan interval
≥ 48 jam
- Penyakit reumatik selain gout
o Intraartikular: 2,5-5 mg pada sendi kecil (maks. 10 mg); 5-15
mg pada sendi yang lebih besar (maks 40 mg). Dosis maksimum
setiap pengobatan beberapa sendi dalam satu waktu adalah 80
mg.
o Intramuskular: Dosis awal 60 mg, dosis berkisar 2,5-100 mg/
hari.
Intramuskular: Pastikan suspensi injeksi dikocok dan dilakukan
inspeksi secara visual, gunakan segera. Jangan digunakan untuk rute
epidural atau intratekal.
Intraartikular: penyuntikan ke dalam rongga interaartikular
46 |
G. Efek Samping
Hematologi (memar), neuromuskular & skeletal (bengkak pada
sendi), respiratori (batuk, sinusitis), kardiovaskular (bradikardia,
aritmia, gagal jantung, kardiomegali, dsb), dermatologi (akne vulgaris,
dermatitis alergi, eritemia, eksfoliasi kulit, dsb), endokrin & metabolik
(diabetes melitus, cushing syndrome, moon face, peningkatan berat
badan), gastrointestinal (perdarahan, perforasi, cegukan, mual
muntah, peptic ulcer).
H. Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap Triamsinolon, idiopathic thrombocytopenic
purpura.
I. Interaksi Obat
Tabel 22. Interaksi obat Triamsinolon
hipokalemi
Barisitinib Meningkatkan efek Pertimbangkan
imunosupresan Baricitinib modifikasi terapi
kortikosteroid oral
dari Desmopresin
OAINS
(contoh: Warfarin)

Simpan pada suhu ruang (20-25oC) terlindung dari cahaya.
| 47
Tablet 4 mg;
Injeksi Intraarticular/ Intradermal 10 mg/mL;
Injeksi IM 40 mg/mL;
- Gunakan secara hati-hati pada pasien geriatrik, pertimbangkan
dosis efektif terkecil dan dengan durasi singkat
- Penggunaan pada pasien anak dapat mempengaruhi kecepatan
pertumbuhan, lakukan monitoring rutin pada pasien anak.
3.2 Obat Analgesik & Antiinflamasi non-steroid (OAINS)

3.2.1 Etorikoksib
Analgesik, Antiinflamasi non steroid, COX-2 selektif
B. Mekanisme Kerja
Menghambat sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim
siklooksigenase 2 (COX-2) secara selektif.
C. Farmakokinetika
Tabel 23. Farmakokinetika Etorikoksib
Absorpsi Diabsorpsi secara cepat & sempurna
Distribusi Vd ~120 L; ikatan protein 92%
Metabolisme Metabolisme hepatik; t1/2 ~22 jam
Ekskresi Urin (70% sebagai metabolit); Feses (20% metabolit)
D. Indikasi
Nyeri akut, Ankylosing spondylitis, nyeri kronik, artritis gout,
Osteoartritis, RA
48 |
E. Dosis
- Nyeri akut: 90 atau 120 mg sekali sehari
- Artritis gout akut: 120 mg sekali sehari
- Spondilitis ankilosa: 60-90 mg sekali sehari
- Nyeri kronik: 60 mg sekali sehari
- Osteoartritis: 30-60 mg sekali sehari
- RA: 60-90 mg sekali sehari
- Penyesuaian dosis:
o Pasien dengan penurunan fungsi hati ringan: maks 60 mg/hari,
gunakan dengan hati-hati.
o Pasien dengan penurunan fungsi hati sedang: maks 30 mg/
hari, gunakan dengan hati-hati.
o Pasien dengan penurunan fungsi hati berat:
dikontraindikasikan
o Pasien dengan penurunan fungsi ginjal namun CrCl > 30 mL/
menit: tidak diperlukan penyesuaian dosis
o Pasien dengan penurunan fungsi ginjal CrCl ≤30 mL/menit:
dikontraindikasikan
Dapat dikonsumsi sebelum atau sesudah makan
G. Efek Samping
Mulut kering, gangguan pengecapan, ulserasi pada mulut, flatulen,
konstipasi, perubahan nafsu makan dan berat badan, nyeri dada,
fatigue, paraestesia, influenza like syndrom, mialgia, edema tungkai,
dan gangguan fungsi hati.
H. Kontraindikasi
Pasien dengan hipersenstitivitas terhadap Etorikoksib, hipertensi
tidak terkontrol, inflammatory bowel disease, congestive heart failure,
jantung iskemik, peripheral artery disease (PAD), dan/atau penyakit
serebrovaskular (termasuk pasien yang menjalani CABG atau
angioplasty).
| 49
I. Interaksi Obat
Tabel 24. Interaksi obat Etorikoksib
Derivat 5-aminosalisilat Meningkatkan efek nefrotoksik Monitor terapi
OAINS
Aminoglikosida Menurunkan eksreksi Monitor terapi
aminoglikosida
Angiotensin II Receptor Meningkatkan efek toksik OAINS Monitor terapi
Blockers (ARB), Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitors
(ACEI), Aspirin, Kortikosteroid
Antikoagulan Meningkatkan efek antikoagulan Monitor terapi
Bifosfonat Meningkatkan efek toksik Monitor terapi
Bifosfonat
Siklosporin Meningkatkan efek toksik Monitor terapi
Siklosporin
Deferasiroks Meningkatkan efek toksik Monitor terapi
Deferasiroks terutama GI
bleeding
Desmopresin Meningkatkan efek hiponatremi Monitor terapi
Desmopresin
Digoksin Meningkatkan konsentrasi serum Monitor terapi
Digoksin
Heparin Meningkatkan efek antikoagulan Hindari kombinasi
Heparin
Ketorolak Meningkatkan efek toksik Hindari kombinasi
Ketorolac
Metformin Meningkatkan efek toksik Monitor terapi
Metformin
OAINS lain Meningkatkan efek toksik OAINS Hindari kombinasi
terutama terhadap saluran cerna
Takrolimus Meningkatkan efek toksik Monitor terapi
Takrolimus
Antidepresan trisiklik Meningkatkan efek toksik OAINS Monitor terapi
terutama major adverse cardiac
events (MACE)
Vankomisin Meningkatkan konsentrasi serum Monitor terapi
Vankomisin
50 |
Simpan di bawah 30oC, jangan disimpan di tempat lembab.

Tablet salut selaput 60, 90, dan 120 mg
- Terdapat peningkatan risiko terhadap risiko kardiovaskular serius
seperti MI dan stroke. Risiko meningkat pada penggunaan jangka
panjang atau faktor risiko seperti hipertensi, hiperlipidemia,
diabetes, merokok. Evaluasi profil kardiovaskular pasien secara
hati-hati.
- Hentikan penggunaan jika gagal jantung, edema, atau hipertensi
semakin memburuk. Gunakan dosis efektif terendah dengan waktu
singkat bila memungkinkan. Pertimbangkan modifikasi terapi
pada pasien dengan risiko tinggi.
- Penggunaan jangka panjang pada wanita dilaporkan dapat
menyebabkan infertilitas, gunakan dengan hati-hati.
3.2.2 Ibuprofen
Obat anti inflamasi non steroid, analgetik, antipiretik
B. Mekanisme Kerja
Ibuprofen mempunyai kemampuan untuk menghambat sintesis
prostaglandin sehingga mempunyai efek analgesik, anti inflamasi dan
antipiretik. Hambatan terhadap enzim prostaglandin terjadi pada
level molekuler yang dikenal sebagai siklooksigenase (COX).
| 51
C. Farmakokinetika
Tabel 25. Farmakokinetika Ibuprofen
Onset 30 menit – 1 jam
Absorpsi Bioavailabititas 80%, tmax 1-2 jam, tidak dipengaruhi makanan
Distribusi Didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh, terutama
berkonsentrasi dalam cairan sinovial. Obat ini terikat pada
protein sekitar 90‒99%, terutama dengan albumin
Metabolisme Secara cepat dimetabolisme pada hati, menghasilkan metabolit
seperti asam propionat fenil hidroksimetil propil, dan asam
propionik fenil karboksipropil.
Half-life 1,8-2 jam
Ekskresi Ekskresi ibuprofen lengkap dalam 24 jam, setelah dosis terakhir.
Sekitar 45%‒79% dari dosis obat yang diabsorpsi per oral,
ditemukan dalam urine, dalam bentuk metabolit, sedangkan
bentuk ibuprofen bebas atau terkonjugasi, masing-masing adalah
sekitar 1% dan 14%
D. Indikasi
Nyeri ringan sampai sedang antara lain nyeri pada penyakit gigi
atau pencabutan gigi, nyeri pasca bedah, sakit kepala, gejala artritis
reumatoid, gejala osteoartritis, gejala juvenile artritis reumatoid,
menurunkan demam pada anak
E. Dosis
- Analgetik – antipiretik :
o Dewasa: 200-250 mg 3-4 kali sehari
o Anak :
§ 1-2 tahun, 50 mg 3-4 kali sehari
§ 3-7 tahun, 100-125 mg 3-4 kali sehari
§ 8-12 tahun, 200-250 mg 3-4 kali sehari
§ Tidak boleh digunakan pada anak dengan berat badan
kurang dari 7 kg.
- Osteoartritis, artritis reumatoid : 1200 mg – 1800 mg terbagi
dalam 3 kali pemberian.
52 |
Secara per oral, sebaiknya diminum setelah makan
G. Efek Samping
Umum: pusing, sakit kepala, dispepsia, diare, mual, muntah, nyeri
abdomen, konstipasi, hematemesis, melena, perdarahan lambung,
ruam. Tidak umum: rinitis, ansietas, insomnia, somnolen, paraestesia,
gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, tinnitus, vertigo, asma,
dispnea, ulkus mulut, perforasi lambung, ulkus lambung, gastritis,
hepatitis, gangguan fungsi hati, urtikaria, purpura, angioedema,
nefrotoksik, gagal ginjal. Jarang: meningitis aseptik, gangguan
hematologi, reaksi anafilaktik, depresi, kebingungan, neuritis optik,
neuropati optik, edema. Sangat jarang: pankreatitis, gagal hati, reaksi
kulit (eritema multiform, sindroma Stevens – Johnson, nekrolisis
epidermal toksik), gagal jantung, infark miokard, hipertensi.
H. Kontraindikasi
Kehamilan trimester akhir, pasien dengan ulkus peptikum (ulkus
duodenum dan lambung), hipersensitivitas, polip pada hidung,
Angioedema, Asma, Rhinitis, Urtikaria ketika menggunakan asam
asetilsalisilat atau OAINS lainnya.
| 53
I. Interaksi Obat
Tabel 26. Interaksi Obat Ibuprofen
Asetosal atau OAINS lain Meningkatkan risiko efek samping Monitor terapi
Glikosida jantung Menurunkan kecepatan filtrasi Hindari kombinasi
glomerulus dan meningkatkan
kosnentrasi plasma glikosida jantung
Kortikosteroid Meningkatkan risiko ulkus/perdarahan Monitor terapi
lambung
Klopidogrel Meningkatkan risiko perdarahan Monitor terapi
lambung
Antihipertensi Menurunkan efek antihipertensi Monitor terapi
Diuretik, Siklosporin, Meningkatkan risiko nefrotoksik Monitor terapi
Takrolimus
Metotreksat Mengurangi klirens metotreksat Monitor terapi
Zidovudin Meningkatkan risiko gangguan Monitor terapi
hematologi
Kuinolon Meningkatkan risiko kejang Monitor terapi
Aminoglikosida Menurunkan ekskresi aminoglikosida Monitor terapi

Disimpan pada suhu ruang (15-30oC). Lindungi dari cahaya

Tablet selaput selaput
- Pengawasan klinis pemberian ibuprofen adalah terhadap efek
samping obat seperti ulkus peptikum dan perforasi saluran cerna
harus dilakukan secara lebih ketat pada pasien yang mendapat
terapi jangka panjang, dan/atau menggunakan dosis tinggi
- Evaluasi terhadap status ginjal juga dilakukan, terutama yang
berhubungan dengan perfusi renal. Pemeriksaan lab darah seperti
hitung jenis, fungsi ginjal, dan hepar dilakukan secara periodik,
terutama pada pasien yang menerima terapi jangka panjang
54 |
- Penggunaan pada pasien hamil lebih dari 20 minggu sebaiknya
dihindari karena terdapat laporan oligohidramnion dan gagal ginjal
pada Ibu hamil setelah mengkonsumsi ibuprofen
3.2.3 Meloksikam
Analgesik, Antiinflamasi non steroid (OAINS)
B. Mekanisme Kerja
Menghambat enzim siklooksigenase 1 (COX-1) dan siklooksigenase 2
(COX-2) sehingga mencegah pembentukan prekursor prostaglandin.
C. Farmakokinetik
Tabel 27. Farmakokinetik Meloksikam
Absorpsi 89%
~99% berikatan pada protein, terutama albumin.
(Catatan: obat dalam bentuk bebas lebih tinggi pada pasien dewasa
dengan gagal ginjal yang menerima hemodialisa)
Distribusi
Volume distribusi:
Pediatri: 0.13 – 0.19 L/kg
Dewasa: IV: 9.63 L; PO: ~ 10L
Metabolisme hepatik via CYP2C9 dan CYP3A4 ,membentuk 4 metabolit
Metabolisme (tidak aktif). t1/2 pediatri: 12 – 13 jam; t1/2 dewasa: IV: ~24 jam; PO:
~15 – 22 jam
Urin (dalam bentuk metabolit inaktif; <1% dalam bentuk yang tidak
Ekskresi berubah); Feses (dalam bentuk metabolit inaktif; <1.6% dalam bentuk
yang tidak berubah)
D. Indikasi
Nyeri dan radang pada penyakit reumatik; osteoartritis yang
memburuk, spondylitis ankilosa
E. Dosis
7.5 mg sekali sehari, dapat ditingkatkan hingga 15 mg sekali sehari.
Pada pasien geriatri berikan 7,5 mg sekali sehari.
| 55
Diberikan oral sesudah makan
G. Efek Samping
Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare terjadi
pada 10-60% pasien. Insufisiensi renal akut, hiperkalemia, nekrosis
papilari ginjal.
H. Kontraindikasi
Pasien dengan hipersensitivitas terhadap Meloksikam, pasien dengan
gagal ginjal berat
I. Interaksi Obat
Tabel 28. Interaksi obat Meloksikam
Derivat 5-Aminosalisilat Meningkatkan efek nefrotoksisitas Monitor terapi
derivat 5-aminosalisilat
Antiplatelet Meningkatkan efek antiplatelet Monitor terapi
aminoglikosida
Apiksaban; Dabigatran; Meningkatkan efek toksik Pertimbangkan
Edoksaban terutama risiko perdarahan modifikasi terapi
Bifosfonat
Siklosporin Meningkatkan efek toksik Pertimbangkan
Siklosporin modifikasi terapi
Deferasiroks terutama GI bleeding
Desmopresin
56 |
Digoksin
Heparin Meningkatkan efek antikoagulan Hindari
Heparin kombinasi
Ketorolak Meningkatkan efek toksik Hindari
Ketorolac kombinasi
Metformin
OAINS lain Meningkatkan efek toksik OAINS Hindari
terutama terhadap saluran cerna kombinasi
Takrolimus
events (MACE)
Vankomisin
Antagonis Vitamin K (Warfarin) Meningkatkan efek antikoagulan Pertimbangkan
Warfarin modifikasi terapi

Simpan pada suhu ≤ 25°C, lindungi dari cahaya.

Tablet 7,5 dan 15 mg
OAINS berpotensi meningkatkan risiko hiperkalemia terutama pada
pasien usia lanjut, diabetes, penyakit ginjal, dan penggunaan bersama
obat lain yang berisiko meningkatkan serum kalium (e.g: ARB, ACEI)
sehingga diperlukan monitoring nilai kalium darah pasien.
3.2.4 Natrium diklofenak

Analgesik; Nonopioid; Nonsteroidal Anti-inflamatory Drug (NSAID)
| 57
B. Mekanisme Kerja
Menghambat enzim siklooksigenase-1 dan 2 (COX-1 dan 2) secara
reversibel, yang mengakibatkan penurunan pembentukan prekursor
prostaglandin; memiliki sifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi.
C. Farmakokinetika
Tabel 29. Farmakokinetika Natrium diklofenak
Onset Peak Plasma Time : 1 jam
Absorpsi Bioavailabilitas: 55%
Distribusi 1,3 – 1,4 L/kg
Ikatan Protein >99%, terutama berikatan dengan albumin
Metabolisme Hepar, mengalami metabolisme lintas pertama; membentuk beberapa
metabolit (1 dengan aktivitas lemah)
T1/2 : 2 jam
Ekskresi Urin (65%); Empedu (35% )
D. Indikasi
Sebagai terapi awal dan akut untuk rematik yang disertai inflamasi
dan degeneratif (artritis rematoid, spondilitis, ankilosa, osteoartritis
dan spondilartritis), sindrom nyeri dan kolumna vertebralis, rematik
non-artikular, serangan akut dari gout; nyeri pascabedah.
E. Dosis
DEWASA
- Oral: 75-150 mg/hari dalam 2-3 dosis, sebaiknya dikonsumsi
setelah makan.
- Injeksi intramuskular (untuk nyeri pascabedah dan kambuhan
akut): 75 mg sekali sehari (pada kasus berat dua kali sehari) untuk
pemakaian maksimum 2 hari.
- Rektal dengan supositoria: 75-150 mg per hari dalam dosis terbagi
Dosis maksimum sehari untuk setiap cara pemberian 150 mg.
ANAK (1-12 tahun)
- Juvenil artritis, (oral atau rektal): 1-3 mg/kg bb/hari dalam dosis
terbagi
58 |
- IM : Diberikan dengan injeksi intragluteal dalam di kuadran luar
atas. Jika dua suntikan setiap hari diperlukan, pantat lainnya harus
digunakan untuk memberikan suntikan kedua
- Oral : Jangan hancurkan tablet lepas lambat atau tablet pelepasan
diperpanjang. Dapat memberikan pelepasan segera dengan
makanan atau susu untuk menghindari gangguan lambung.
G. Efek Samping
- >10% : Edema (33%); Mual (27%); sakit kepala (13%)
- 1-10% : Mual (3); Pusing (1%); muntah (9%); Konstipasi (8%);
Pruritus (7%); Kembung (3%); Nyeri ekstrimitas (3%); Dispepsia
(2%); Nyeri Abdomen (7%); Somnolence (2,6%); Peningkatan
keringat (1,2%)
- <1% : Urtikaria (0,2%); Flushing (0,2%)
H. Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap diklofenak atau komponen dalam
formulasi; riwayat asma, urtikaria, atau reaksi tipe alergi lainnya
setelah mengonsumsi aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid
lainnya.
I. Interaksi Obat
Tabel 30. Interaksi obat Natrium diklofenak
Asam 5-Aminosalisilat Meningkatkan efek nefrotoksik dari Monitor Terapi
Asam 5-Aminosalisilat
Antiplatelet Meningkatkan efek antiplatelet dari Monitor Terapi
Agen dengan Sifat Antiplatelet
Angiotensin II Receptor Meningkatkan efek toksik dari OAINS. Monitor Terapi
Blocker; Angiotensin- Secara khusus, kombinasi tersebut
Converting Enzyme dapat mengakibatkan penurunan fungsi
Inhibitor ginjal yang signifikan.
Antikoagulan Meningkatkan efek antikoagulan Monitor Terapi
| 59
Apiksaban; Dabigatran: Meningkatkan efek samping berupa Pertimbangkan
Edoksaban, Enoxaparin; risiko perdarahan. modifikasi terapi
Rivaroksaban
Artesunat Meningkatkan konsentrasi serum Monitor Terapi
metabolit aktif Artesunat
Beta-Blocker Mengurangi efek antihipertensi dari Monitor Terapi
Beta-Blocker
Bile Acid Sequestrant Menurunkan penyerapan Agen Anti Monitor Terapi
Inflamasi Nonsteroid
Bisfosfonat Meningkatkan efek toksik dari Derivatif Monitor Terapi
Bifosfonat berupa risiko ulserasi
gastrointestinal dan peningkatan risiko
nefrotoksisitas
Kortikosteroid Meningkatkan efek toksik dari OAINS Monitor Terapi
Siklosporin Meningkatkan efek nefrotoksik dari Pertimbangkan
Siklosporin. modifikasi terapi
Deferasiroks Meningkatkan efek merugikan/ Monitor Terapi
toksik dari Deferasiroks berupa risiko
ulserasi/iritasi GI atau perdarahan GI
dapat meningkat
Deferiprone UGT1A6 Inhibitor dapat meningkatkan Hindari Kombinasi
konsentrasi serum Deferiprone
Desmopresin Agen Anti-Inflamasi Nonsteroid dapat Monitor Terapi
meningkatkan efek hiponatremik
Desmopresin
Digoksin Meningkatkan konsentrasi serum Monitor Terapi
Digoksin
Drospirenon Dapat meningkatkan efek hiperkalemia Monitor Terapi
dari OAINS
Ketorolak Meningkatkan efek samping/toksik Hindari Kombinasi
Ketorolak
Metformin Meningkatkan efek toksik dari Monitor Terapi
Metformin
Metotreksat Meningkatkan konsentrasi serum Pertimbangkan
Metotreksat. Penatalaksanaan: Hindari modifikasi terapi
pemberian bersama metotreksat dosis
tinggi (seperti yang digunakan untuk
pengobatan kondisi onkologis) dan
NSAID.
60 |
Kuinolon Meningkatkan efek neuroeksitatorik Monitor Terapi
dan/atau potensi kejang dari kuinolon;
meningkatkan konsentrasi serum
kuinolon
SSRI; SNRI Meningkatkan efek platelet dari OAINS Monitor Terapi
Takrolimus Meningkatkan efek nefrotoksik Monitor Terapi
Tacrolimus
Tenofovir Meningkatkan efek nefrotoksik Monitor Terapi
Tenofovir.
Vankomisin Dapat meningkatkan konsentrasi serum Monitor Terapi
Vancomycin
Vitamin K Antagonis Dapat meningkatkan efek antikoagulan Pertimbangkan
dari Vitamin K Antagonis. Manajemen: modifikasi terapi
Pertimbangkan alternatif untuk
kombinasi ini jika memungkinkan.
Jika kombinasi harus digunakan,
pantau status koagulasi dengan cermat
dan anjurkan pasien untuk segera
melaporkan bukti perdarahan atau
memar.
Vorikonazol Dapat meningkatkan konsentrasi serum Monitor Terapi
Diklofenak

- Kapsul, tablet: Simpan pada suhu 20°C - 25°C. Lindungi dari
kelembaban
- Injeksi : Simpan pada 25°C. Lindungi dari cahaya. Larutan infus
harus segera digunakan.

Tablet salut enteric 25 mg; 50 mg dan injeksi 25 mg/ml
- Reaksi anafilaktik : Pasien dengan "aspirin triad" (asma bronkial,
intoleransi aspirin, rinitis) mungkin berisiko lebih tinggi
| 61
- Kejadian kardiovaskular : OAINS menyebabkan peningkatan risiko
serius (dan berpotensi fatal) kejadian trombotik kardiovaskular
yang merugikan, termasuk MI dan stroke. Risiko dapat terjadi
lebih awal selama perawatan dan dapat meningkat dengan durasi
penggunaan.
3.2.5 Parasetamol
Analgesik, antipiretik
B. Mekanisme Kerja
Parasetamol bekerja pada susunan saraf pusat (SSP) untuk
menghambat sintesa prostaglandin, (yang berfungsi meningkatkan
sensasi rasa nyeri) dengan cara memblok kerja siklooksigenase pusat.
C. Farmakokinetika
Tabel 31. Farmakokinetika Parasetamol
Onset 1 – 2 jam sampai menimbulkan efek analgesik
Absorpsi Parasetamol diabsorpsi di usus (kecepatan absorpsi tergantung pada
proses pengosongan lambung); bervariasi tergantung bentuk sediaan.
Distribusi ~ 1 L/kg pada dosis terapeutik
Berikatan10 – 25% pada protein
Metabolisme Diaktivasi di hati dengan cara konjugasi dengan sulfat atau glukoronid,
metabolit berupa N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI). Pada
dosis toksik (> 4 gr/hari), glutathione tidak cukup untuk melakukan
metabolisme yang dapat meningkatkan konsentrasi NAPQI dan dapat
menyebabkan nekrosis hati.
Half-life elimination (t ½):
Neonatus: 7 jam (range 4 – 10 jam)
Infants: ~ 4 jam (range 1 – 7 jam)
Pediatrik: 3 jam (range: 2 – 5 jam)
Dewasa: ~ 2 jam (range: 2 – 3 jam); jika ada gangguan fungsi ginjal (CrCl
<30 mL/menit): 2 – 5,3 jam
Ekskresi Urine (<5% dalam bentuk tidak berubah; 60 – 80% dalam bentuk
metabolit glukoronid; 20 – 30% dalam bentuk metabolit sulfat; ~8%
dalam bentuk metabolit merkapturik dan sistein)
62 |
D. Indikasi
Parasetamol digunakan untuk penurun rasa sakit ringan sampai
sedang
E. Dosis
Parasetamol diminum dengan dosis 325 – 650 mg tiap 4 – 6 jam atau
1 gr tiap 6 jam jika nyeri. Dosis maksimal 4 gr/hari.
Parasetamol diminum sesudah makan
G. Efek Samping
Penggunaan parasetamol secara jangka panjang dapat menyebabkan
hepatotoksitas (peningkatan SGOT/SGPT) dan gangguan fungsi ginjal.
H. Kontraindikasi
Parasetamol dikontraindikasikan dengan pasien yang hipersensitif
dengan obat tersebut
I. Interaksi Obat
Tabel 32. Interaksi obat Parasetamol
Barbiturat Penggunaan bersamaan parasetamol Monitor terapi
Hidantoin dengan warfarin dapat meningkatkan
INH resiko hepatotoksitas
Karbamazepin
Rifampisin
Warfarin Penggunaan bersamaan parasetamol Monitor kadar PT
dengan warfarin dapat memperpanjang
waktu paruh warfarin dan meningkatkan
efek antikoagulan dari warfarin.

Simpan pada suhu ≤ 25°C, lindungi dari cahaya.
Jauhkan dari jangkauan anak-anak
| 63
- Tablet/ Kaplet 500mg; 650 mg.
- Injeksi 1000 mg
3.2.6 Selekoksib
Analgesik, Antiinflamasi Non Steroid
B. Mekanisme Kerja
Menghambat sintesis prostaglandin dengan menurunkan aktivitas
enzim siklooksigenase 2 (COX-2).
C. Farmakokinetika
Tabel 33. Farmakokinetika Selekoksib
Absorpsi Relatif lama karena kelarutannya rendah
Distribusi Vd anak 8.3 ± 5.8 L/kg; Vd dewasa ~400 L.
Ikatan protein ~97% terutama pada albumin
Ekskresi Feses dan urin
D. Indikasi
Menghilangkan gejala dan tanda-tanda osteoartritis dan artritis
reumatoid pada pasien dewasa
E. Dosis
- Osteoartritis: 200 mg per hari sebagai dosis tunggal atau 100 mg dua
kali sehari
- RA: 100-200 mg dua kali sehari
Dapat dikonsumsi sebelum atau sesudah makan.
G. Efek Samping
64 |
Kardiovaskular (infark miokardial akut, hipertensi, gagal jantung,
dsb), Gastrointestinal (peradangan, perdarahan, ulcer, perforasi),
hematologi (anemia), hepatik (peningkatan enzim transaminase),
reaksi hipersensitivitas, ginjal (acute kidney injury, interstitial
nephritis, renal papillary necrosis)
H. Kontraindikasi
Pasien dengan hipersensitivitas terhadap Selekoksib, Sulfonamid,
Aspirin atau OAINS lain, ibu hamil & menyusui, gagal jantung berat &
tidak terkontrol, perdarahan & ulcer saluran cerna aktif, inflammatory
bowel disease, perdarahan serebrovaskular, penurunan fungsi ginjal
atau hati berat.
| 65
I. Interaksi Obat
Tabel 34. Interaksi obat Selekoksib
Derivat 5-aminosalisilat Meningkatkan efek nefrotoksik Monitor terapi
OAINS
aminoglikosida
Bifosfonat
Siklosporin Meningkatkan efek toksik Monitor terapi
Siklosporin
Deferasiroks terutama GI
bleeding
Desmopresin
Digoksin
Heparin Meningkatkan efek antikoagulan Hindari kombinasi
Heparin
Ketorolak Meningkatkan efek toksik Hindari kombinasi
Ketorolac
Metformin
OAINS lain Meningkatkan efek toksik OAINS Hindari kombinasi
terutama terhadap saluran cerna
Takrolimus
events (MACE)
Vankomisin
66 |
Simpan pada suhu ruang 15-30oC.

Kapsul 100 dan 200 mg
3.3 Antimalaria
3.3.1 Hidroksiklorokuin
Antimalaria; Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD)
B. Mekanisme Kerja
Hidroksiklorokuin bekerja dengan meningkatkan PH vakuola
intraseluler dan mengubah proses degradasi protein dengan
menghidrolasi asam pada lisosom, menyusun makromolekul dalam
endosom, dan memodifikasi protein post-translansi pada badan golgi.
Mekanisme antirematik dari Hidroksiklorokuin diduga dihasilkan
melalui antigen processing pada makrofag serta sel lain yang
mengandung antigen. Kompartemen sitoplasma yang bersifat asam
dibutuhkan oleh protein antigen untuk dapat dicerna dan agar peptida
dapat disusun dengan rantai alfa dan beta dari protein MHC kelas II.
Hidroksiklorokuin mengurangi pembenrukan kompleks protein dari
peptide MHC yang dibutuhkan untuk menstimulasi sel T CD4+ yang
kemudian mengakibatkan penurunan regulasi reponse imun terhadap
peptide autoantigenik.
| 67
C. Farmakokinetika
Tabel 35. Farmakokinetika Hidroksiklorokuin
Onset Pada penyakit reumatik membutuhkan beberapa minggu sampai
timbul respon
Absorpsi Bervariasi (~70% dengan rentang 25-100%)
Distribusi Berikatan ~40% pada protein, terutama pada albumin
Metabolisme Di hati, metabolit berupa bidesetilklorokuin, desetilhidroksiklorokuin
dan desetilklorokuin. Half-life elimination (t1/2) ~40 hari
Ekskresi Urin (15-25%), sebagai metabolit dan bentuk yang tidak berubah
(hingga 60%)
D. Indikasi
Lupus Eritematosus sistemik (LES), Artritis reumatoid (RA), Malaria
E. Dosis
200-400 mg/hari terbagi dalam 1-2 kali pemberian
Dikonsumsi setelah makan. Tidak disarankan untuk digerus/
dihancurkan dikarenakan rasanya yang pahit. Jika pasien kesulitan
menelan, tablet dapat dihancurkan dan diberikan bersama sirup
G. Efek Samping
Kardiomiopati; defisiensi enzim G6PD; reaksi hipersensitivitas;
hipoglikemia,; efek neuromuskular (miopati, neuropati); efek
neuropsikiatrik (halusinasi, psikosis, agitasi psikomotor,
kecenderungan bunuh diri); perpanjangan interval QT, toksisitas
retina
H. Kontraindikasi
Pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap hidroksiklorokuin,
derivate aminokuinolon, dan komposisi lainnya yang terdapat dalam
formulasi.
68 |
I. Interaksi Obat
Tabel 36. Interaksi obat hidroksiklorokuin
Androgen Meningkatkan efek hipoglikemik Monitor terapi
Agen antidiabetik Meningkatkan efek hipoglikemik Monitor terapi
Glikosida jantung Meningkatkan konsentrasi serum Monitor terapi
glikosida jantung
Klorpromazin Meningkatkan konsentrasi serum Monitor terapi
klorpromazin
Kuinolon (Siprofloksasin, Meningkatkan efek hipoglikemik Monitor terapi
Levoflokasin, Moksifloksasin) dan perpanjangan interval QT
Siklosporin Meningkatkan konsentrasi serum Monitor terapi
Siklosporin
Haloperidol Meningkatkan efek perpanjangan Monitor terapi
interval QT
Remdesivir Dapat menghilangkan efek terapi Hindari
Remdesivir kombinasi
Tamoksifen Meningkatkan efek samping Monitor terapi
Hidroksiklorokuin
SSRI (Selective Serotonin Meningkatkan efek hipoglikemik Monitor terapi
Reuptake Inhibitor): sitalopram,
esitalopram, fluoksetin

Disimpan pada suhu ruang (15-30 oC). Lindungi dari cahaya

Tablet salut selaput 200 mg/tab
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penurunan fungsi
hati, fungsi ginjal, dan myasthenia gravis.
- Hindari penggunaan pada pasien porphyria dan psoriasis (dapat
memperparah kondisi) kecuali jika manfaat lebih besar daripada
risiko.
| 69
- Pertimbangan Reproduktif: Hidroksiklorokuin direkomendasikan
untuk pasien yang merencanakan kehamilan
- Kehamilan dan Laktasi: Hidroksiklorokuin dapat digunakan
selama kehamilan dan laktasi
3.4 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)

Konvensional
3.4.1 Azatioprin
Antagonis antimetabolit purin; Imunosupresan
B. Mekanisme Kerja
Azatioprin menunjukkan aktivitas imunosupresif. Mekanisme pasti
dari aktivitas imunosupresan obat belum diketahui. Mekanisme kerja
azathioprine mungkin dipengaruhi beberapa faktor yaitu Azatioprin
yang merupakan antagonis metabolisme purin dapat menghambat
sintesis RNA dan DNA; Azatioprin masuk kedalam asam nukleat yang
dapat merusak kromosom, malfungsi asam nukleat atau sintesis
protein palsu. Azatioprin juga dapat menghambat pembentukan dan
fungsi koenzim sehingga dapat menghambat metabolisme selular.
Proses mitosis juga dapat dihambat oleh Azatioprin.
C. Farmakokinetika
Tabel 37. Farmakokinetika Azatioprin
Onset Respon awal 30-90 hari, respon puncak 30-120 hari
Absorpsi Diabsorbsi dengan baik
Distribusi Ikatan protein sekitar 30%
Hepatik: metabolisme menjadi 6-merkaptopurin melalui
Metabolisme
reduksi glutathione S-transferase (GST).
Ekskresi Ekresi urin, terutama sebagai metabolit
70 |
D. Indikasi
- Lupus Eritematosus sistemik (LES)
- Artritis reumatoid
Azatioprin digunakan untuk penanganan tanda dan gejala pada
artritis reumatoid pada dewasa. Azatioprin merupakan salah satu
dari DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) yang dapat
digunakan jika terapi DMARDs yang lain tidak memungkinkan.
Penggunaaan OAINS termasuk aspirin, dan/atau kortikosteroid
dapat diberikan jika terapi dengan Azatioprin dimulai.
- Crohn’s Disease
Azatioprin digunakan untuk penanganan crohn’s disease sedang
sampai berat atau kronis dan untuk mempertahankan remisi
klinis pada pasien yang tergantung dengan kortikosteroid.
E. Dosis
- Lupus Eritematosus sistemik (LES)
Dosis 2 - 3mg/kg BB per hari per oral dalam 2-3 dosis terbagi.
Pada pasien remisi, turunkan dibawah 2 mg/kg BB per hari
- Artritis reumatoid
Azatioprin dapat diberikan dalam dosis sekali atau dua kali sehari
Initial dose 1 mg/kg BB per hari (sekitar 50-100 mg).
Respon terapi biasanya muncul setelah 6-8 minggu terapi. Pasien
yang tidak merespon terapi setelah 12 minggu dapat diartikan
tidak responsif terhadap obat. Dosis maintenance dapat diturunkan
menjadi dosis terkecil 0.5 mg/kg BB (atau sekitar 25 mg) setiap 4
minggu.
- Crohn’s Disease
Untuk terapi Crohn’s Disease pada dewasa, dosis oral 2-4 mg/kg
BB per hari sementara dosis anak 1.5 -2 mg/kgBB per hari.
- Populasi khusus:
o Pediatri
Pada pasien autoimun, penggunaan tunggal atau bersamaan
dengan kortikosteroid, dosis Azatioprin dapat dimulai 0.5 mg/
kg/hari dan dapat ditingkatkan menjadi 2-2.5 mg/kg/hari.
| 71
o Gangguan fungsi ginjal
Secara umum pada pasien oliguria dapat menyebabkan
penurunan klirens sehingga biasanya dosis diberikan lebih
rendah
Oral : Diberikan setelah makan untuk mengurangi efek samping pada
saluran cerna.
G. Efek Samping
- Keganasan dan Gangguan Limfoproliferatif
Kejadian limfoproliferatif pada pasien dengan artritis reumatoid
terjadi lebih tinggi daripada populasi lain.
- Efek Hematologi
Efek toksik Azatioprin adalah depresi tulang belakang yang
ditunjukkan dengan leukopenia, anemia termasuk anemia
makrositik, pasitopenia dan trombositopenia yang dapat
menyebabkan perpanjangan pembekuan darah dan kejadian
pendarahan. Efek hematologi berhubungan dengan dosis
- Efek Saluran Cerna
Mual, muntah, anoreksia dan diarea dapat terjadi pada pasien yang
menggunakan Azatioprin dosis tinggi.
- Efek Hepatik
Hepatotoksisitas ditunjukkan dengan peningkatan serum alkaline
phosphatase, bilirubin, dan/atau konsentrasi aminotransferase.
- Efek Samping Lain
Azatioprin dapat menyebabkan kemerahan, infeksi, demam,
alopesia, artralgia, retinopathy, Raynaud’s disease, pneumonitis
dan edema pulmonal. Beberapa efek samping dapat terjadi karena
reaksi hipersensivitas.
H. Kontraindikasi
Azatioprin dikontraindikasikan dengan pasien yang hipersensitif
dengan obat tersebut.
72 |
I. Interaksi Obat
Tabel 38. Interaksi obat Azatioprin
Allopurinol Menghambat salah satu jalur Jika Azatioprin dan
metabolism Azatioprin dan allopurinol diberikan
meningkatkan kemungkinan efek bersamaan, dosis
toksik dari Azatioprin, terutama Azatioprin sebaiknya
depresi sumsum tulang belakang dikurangi 25-33% dari
dosis biasanya dan dosis
berikutnya disesuaikan
berdasarkan respon
pasien dan efek toksik
Angiotensin- Penggunaan bersamaan Azatioprin Monitor terapi
converting Enzyme dengan ACE Inhibiotor dapat
(ACE) Inhibitors menyebabkan anemia dan leukopenia
berat
Aminosalisilat Golongan aminosalisilat (mesalamine, Monitor terapi
olsalazin, sulfasalazine) secara in vitro
menunjukkan menghambat enzim
thiopurine methyl transferase (TPMT),
yaitu enzim yang terlibat pada metilasi
6-merkaptopurin sebagai salah
satu metabolit Azatioprin sehingga
meningkatkan konsentrasi serum
metabolit dari Azathoprine
Obat yang Penggunaan bersamaan dengan obat Monitor terapi
mempengaruhi yang mempengaruhi myelopoiesis
myelopoiesis (contoh cotrimoxazole) dapat
menyebabkan leukopenia berat
terutama pasien yang menjalani
transplantasi ginjal.
Warfarin Azatioprin dapat menghambat efek Monitor terapi
antikoagulan dari warfarin.

Disimpan pada suhu ≤25oC, lindungi dari cahaya. Jauhkan dari
jangkauan anak-anak.
| 73
Tablet salut selaput 50mg/tab
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi
hati dan/atau ginjal
- Penggunaan bersamaan dengan merkaptopurin sebaiknya
dihindari dikarenakan merkaptopurin merupakan metabolit dari
Azatioprin sehingga penggunaan bersamaan dapat meningkatkan
efek myelosupresi
- Penggunaan dengan vaksin dapat menurunkan efek vaksin
(tergantung dosis Azatioprin)
- Penggunaan Azatioprin terus-menerus dapat meningkatkan risiko
malignansi, termasuk limfoma
- Pada pemilihan DMARDS untuk pasien yang akan hamil,
Azathioprin merupakan DMARD yang (strongly recommended)
dapat digunakan selama kehamilan dan menyusui
- Azatioprin dilaporkan menyebabkan penekanan spermatogenesis
dan penurunan viabilitas sperma dan jumlah sperma
- Azatioprin dan metabolitnya dapat didistribusikan melalui ASI,
namun studi terakhir mendapatkan azatioprine aman untuk
dikonsumsi selama menyusui
3.4.2 Leflunomid
DMARDs
B. Mekanisme Kerja
Leflunomide merupakan prodrug yang menghasilkan metabolit
aktif yang berperan sebagai imunomodulator. Leflunomide dapat
menghambat sintesis pirimidin yang menyebabkan efek anti
proliferative dan anti inflamasi. Pada kasus CMV, Leflunomid dapat
menghambat pembentukan virion.
74 |
C. Farmakokinetika
Tabel 39. Farmakokinetika Leflunomid
Onset Bervariasi (~6 – 12 jam dengan rentang 1 – 24 jam)
Absorpsi Bervariasi (dengan rentang 82 – 95%)
Distribusi Volume distribusi: 11L, berikatan >99% pada albumin.
Metabolisme Di hati, metabolit aktif berupa teriflunomide. Half-elimination (t ½)
~18 – 19 hari
Ekskresi Feces (37.5%); urine (22.6%) sebagai metabolit dan masih dapat
terdeteksi selama 36 hari setelah pemberian. Eliminasi teriflunomide
memiliki klirens 31 mL/jam.
D. Indikasi
- Artritis reumatoid dan psoriatik artritis
Pada kasus artritis reumatoid, Leflunomid dapat digunakan untuk
alternatif selain metotreksat pada pasien dengan kondisi sedang-
berat yang belum pernah menggunakan DMARDs atau sebagai
terapi tambahan pada pasien yang belum mencapai target terapi
setelah menggunakan metotreksat.
- Juvenile idiopathic arthritis
Leflunomid digunakan sebagai terapi lini kedua juvenile idiopathic
artritis pada pasien pediatri
E. Dosis
Perbaikan kondisi biasanya terjadi setelah 4-6 minggu dan bisa
bertahan sampai 4-6 bulan. Leflunomid dimaksudkan untuk
penggunaan jangka panjang. OAINS dan atau kortikosteroid dosis
rendah tetap dapat diberikan bersama leflunomid.
- Artritis reumatoid dan artritis psoriatik
o Dosis: Oral: 20 mg satu kali per hari atau dapat diturunkan
menjadi 10 mg satu kali per hari tergantung kebutuhan atau
tolerability. (dosis maksimal: 20 mg satu kali per hari).
| 75
o Pediatri
< 20 kg: Oral: 10 mg selang 1 hari
20– 40 kg: Oral: 10 mg satu kali per hari
> 40 kg: Oral: 20 mg satu kali per hari
Leflunomid dapat diberikan secara oral sebelum atau sesudah makan
G. Efek Samping
- Efek dermatologi
Alopecia, kemerahan pada kulit (>10%), pruritus, dermal ulcer,
cutaneous lupus erythematosus, erythema multiforme, eksaserbasi
dari psoriasis, pustular psoriasis, Stevens-Johnson syndrome, toxic
epidermal necrolysis, urtikaria
- Efek gastrointestinal
Diare, mual, muntah (>10%), nyeri perut, oral mucosa ulcer,
anoreksia, pembengkakkan kelenjar saliva, flatulens, xerostomia,
kolestasis, kolitis, pankreatitis
- Efek sistem saraf
Sakit kepala (>10%), asthenia, back pain, tenosynovitis. drowsiness,
malaise, neuropati perifer
- Efek kardiovaskular
Hipertensi (>10%), nyeri dada, thrombophlebitis pada kaki,
palpitasi, varicose veins, necrotizing angiitis (cutaneous), vaskulitis
- Efek hepatik
Peningkatakan serum ALT (>3x nilai normal; reversibel), gangguan
fungsi hati ditunjukkan dengan peningkatan bilirubin, serum
alkaline phosphatase, dan serum aspartate aminotransferase,
hepatitis, jaundice
- Efek respiratori
Bronkitis, rhinitis, dyspnea, flu-like symptoms, interstitial
pulmonary disease, pneumonia akibat Pneumocystis jirovecii,
pulmonary fibrosis, hipertensi pulmonal
76 |
- Efek samping lainnya
Peningkatan serum gamma-glutamyl transferase, vulvovaginal
candidiasis, leukositosis, thrombositopenia, agranulocytosis,
leukopenia, neutropenia, pansitopenia, abses, aspergillosis, infeksi
oportunistik, sepsis, penglihatan buram, papilledema, pendarahan
pada retina, retinopati, reaksi hipersensitvitas (angioedema, syok
anafilaksis)
H. Kontraindikasi
Leflunomide dikontraindikasikan dengan pasien yang hipersensitif
I. Interaksi Obat
Tabel 40. Interaksi obat Leflunomid
Estradiol, dan Norethindrone, Meningkatkan efek Hindari
PAZOPanib, Pimecrolimus, Tacrolimus imunosupresan kombinasi
BCG Products, Dengue Tetravalent Dapat meningkatkan Hindari
Vaccine (Live), Poliovirus Vaccine (Live/ resiko vaccine-associated penggunaan
Trivalent/Oral), Rubella- or Varicella- infection, dan dapat bersamaan
Containing Live Vaccines, Typhoid mengurangi efektivitas
Vaccine, Yellow Fever Vaccine vaksin tersebut

Simpan pada suhu ≤ 25°C, lindungi dari cahaya. Jauhkan dari jangkauan
anak-anak

Tablet salut selaput 20 mg/tab
| 77
- Hindari kehamilan sebelum pemberian obat; gunakan alat
kontrasepsi efektif selama pengobatan.
Produsen obat menyarankan tunda kehamilan selama kurang lebih
2 tahun pada wanita dan selama kurang lebih 3 bulan pada pria
yang merencanakan kehamilan (diperlukan pemantauan kadar
plasma; waktu tunggu sebelum terjadinya konsepsi dapat dikurangi
dengan prosedur washout menggunakan kolesteramin), namun
American College of Rheumatology (ACR) 2020 merekomendasi
secara kondisional tetap melanjutkan terapi leflunomide pada pria
yang merencanakan punya anak, sementara rekomendasi yang
diberikan pada wanita dalam 24 bulan jika akan hamil prosedur
washout direkomendasikan sampai kadar leflunomide tidak
terdeteksi lagi dalam darah sebelum memulai program kehamilan.
- Pantau hematologi sebelum pemberian obat dan setiap 2 minggu
selama 6 bulan, kemudian setiap 8 minggu; pantau fungsi hati;
pantau tekanan darah.
3.4.3 Metotreksat
Antineoplastik, Antimetabolit (Antifolat); Antirheumatic Disease
Modifying; Imunosupresan
B. Mekanisme Kerja
Metotreksat adalah antimetabolit antifolat yang menghambat sintesis
DNA, memperbaiki, dan replikasi sel. Metotreksat mengikat dan
menghambat dihidrofolat reduktase, menghambat pembentukan
folat tereduksi, dan sintesis timidilat, mengakibatkan penghambatan
sintesis purin dan asam timidilat, sehingga mengganggu sintesis DNA,
memperbaiki, dan replikasi sel. Metotreksat adalah spesifik pada fase
S siklus sel.
Mekanisme methotrexate pada kondisi artritis reumatoid dan
polyarticular-course juvenile idiopathic arthritis belum diketahui,
namun dapat mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh. Pada
78 |
psoriasis, metotreksat diperkirakan menargetkan sel-sel epitel yang
berkembang dengan cepat di kulit. Pada penyakit Crohn, diduga
metoreksat berperan pada modulator kekebalan dan aktivitas anti-
inflamasi.
C. Farmakokinetika
Tabel 41. Farmakokinetika Metotreksat
Absorbsi Onset Antirematik 3-6 minggu, dapat berlanjut hingga 12 minggu
Oral: Sangat bervariasi, tergantung dosis, pada dosis lebih tinggi,
absorbsi menurun (khususnya pada anak dengan dosis >40 mg/m2,
dewasa >80 mg/m2
Waktu mencapai kadar puncak:
Oral: Anak-anak: 0.7 sampai 4 jam (pada dosis 15 mg/m2);
Dewasa : 0.75 sampai 6 hours;
IM: Anak-anak dan dewasa: 30 sampai 60 menit.
Distribusi Distribusi ke jaringan dan cairan ekstraseluler; penetrasi perlahan pada
cairan asites dan efusi. Dapat melewati plasenta; keluar melalui ASI.
Volume distribusi: IV: 0,18 L/kg (dosis awal); 0,4-0,8 L/kg (tunak).
Ikatan protein plasma: ± 50%.
Metabolisme Sebagian dimetabolisme di flora usus oleh karboksipeptidase menjadi
DAMPA; dimetabolisme hati oleh aldehida oksidase menjadi 7-hidroksi
metotreksat; dan metabolisme intraseluler menjadi poliglutamat, yang
juga dapat diubah oleh enzim hidrolase kembali menjadi metotreksat.
t1/2: kurang lebih 3-10 jam (dosis rendah); 8-15 jam (dosis tinggi).
Ekskresi Terutama melalui urin (80-90% sebagai obat yang tidak berubah; 5-7%
sebagai 7-hydroxy methotreksat); feses (<10%).
D. Indikasi
Polyarticular juvenile idiopathic artritis; Psoriatik; Artritis
Reumathoid.
- Dapat juga digunakan pada:
Atopic dermatitis atau eczema, Crohn disease, Dermatomiositis,
LES, Sarcoidosis, Systemic sclerosis atau scleroderma dan penyakit
autoimun reumatik lainnya.
E. Dosis:
7.5-25 mg/minggu PO atau Subkutan
| 79
- SC pada sediaan prefilled syringe
- Oral: Sebaiknya diberikan saat perut kosong. Namun untuk
mengurangi efek samping pada gastrointestinal maka diberikan
bersamaan dengan makanan masih memungkinkan. Hindari
konsumsi yang memiliki kandungan susu yang tinggi
G. Efek Samping
Mual (32%); kelelahan (31%); diare (16%); batuk (16%); pusing
(13%); ulkus pada mukosa mulut (11%); muntah (<11%); peningkatan
enzim fungsi hati (>10%)
H. Kontraindikasi
Imunisasi dengan vaksin hidup/aktif; Ibu Hamil (US FDA Kategori
X) dan menyusui; Kondisi bone marrow hypoplasia, leukopenia,
trombositopenia, anemia berat, infeksi, sindrom imunodefisiensi,
ulkus pada gastrointestinal, gangguan fungsi ginjal yang berat
I. Interaksi Obat
Tabel 42. Interaksi obat Metotreksat
Siprofloxacin, Siklosporin, Meningkatkan efek Penggunaan bersamaan
Penisilin, Levetirasetam, Metotreksat sebaiknya dihindari, atau beri
Probenesid, Salisilat, jeda penggunaan 2-4 jam
Sulfonamide, PPI (omeprazole,
pantoprazole), Fenitoin
Sisplatin Meningkatkan risiko Penggunaan bersamaan
nefrotoksisitas sebaiknya dihindari, terutama
pada dosis tinggi metotreksat

- Tablet: simpan pada suhu 20-25°C terlindung dari cahaya

- Tablet : 2,5 mg /tab
- Injeksi : Vial 25 mg @2ml; Pre-filled syringe 7.5mg, 10 mg dan 15
mg SC
80 |
- Metoreksat merupakan obat sitotoksik sehingga pada sediaan
tablet hindari kontak langsung dengan tangan
- Sediaan tablet tidak boleh dipotong atau dihancurkan pada
ruangan terbuka.
- Pada setiap sampah, atau yang bersentuhan langsung dengan obat,
diberlakukan sebagai sampah sitotoksik.
- Pada wanita yang merencanakan kehamilan hindari konsumsi
metotreksat sekurang-kurangnya 3 bulan sebelum konsepsi,
sementara pada pria boleh melanjutkan terapi (tidak perlu
dihentikan) sesuai saran ACR 2020.
3.4.4 Mikofenolat
Agen imunosupresan
B. Mekanisme Kerja
Mikofenolat melalui hidrolisis akan menjadi bentuk aktif yaitu asam
mikofenolat merupakan inhibitor enzim inosine monophosphate
dehydrogenase (IMPDH), yang berperan dalam sintesis purin melalui
jalur de novo pada sel limfosit T dan B.
C. Farmakokinetika
Tabel 43. Farmakokinetika Mikofenolat
Absorpsi Diabsropsi secara cepat dan luas
Bioavailabilitas mikofenolat mofetil: 94%; mikofenolat sodium:
72%
Distribusi Mikofenolat mofetil: Vd~3.6 ± 1.5 L/kg.
Mikofenolat sodium: Vd 54 L pada steady state
Ikatan protein: 97%
Metabolisme Metabolisme hepatic dan pada saluran cerna; t1/2
Mikofenolat mofetil: 17.9 ± 6.5 jam
Mikofenolat sodium: 8-16 jam
Ekskresi Sebagian besar melalui urin, sisanya melalui feses
| 81
D. Indikasi
- Profilaksis pada transpalantasi organ hati, jantung dan ginjal,
digunakan bersamaan dengan siklosporin dan kortikosteroid
- Lupus Nefritis
E. Dosis
- Dosis tablet Mikofenolat Mofetil dan Mikofenolat Sodium (salut
enterik, lepas lambat), tidak setara. Pada penggunaannya 500 mg
Mikofenolat Mofetil setara dengan 360 mg Mikofenolat Sodium.
- Dosis Mikofenolat Mofetil 500 mg sampai dengan 1500 mg
diberikan 2 kali sehari
- Dosis Mikofenolat Sodium 360 mg sampai dengan 1080 mg
diberikan 2 kali sehari
- Lupus Nefritis
o Mikofenolat mofetil 1000 mg – 2000 mg / hari, jika dibutuhkan
dosis masih dapat ditingkatkan sampa 3000 mg/ hari
o Mikofenolat Sodium 720 - 1440 mg / hari
Dapat diberikan bersamaan atau tanpa makanan. Suspensi oral dapat
diberikan via nasogastrik tube (d 1,7 mm), jangan campurkan sediaan
suspensi oral dengan obat lain
G. Efek Samping
- Sangat Umum:
Infeksi virus, bakteri dan jamur, leukopenia, diare, hipokalsemia,
hipokalemia, hiperurisemia, hipertensi, hipotensi.
- Umum:
Infeksi saluran kemih, infeksi herpes zoster, kandidiasis oral,
sinusitis, infeksi saluran napas atas, gastroenteritis, herpes
simplex, nasofaringitis, pneumonia, anemia, trombositopenia,
pusing, sakit kepala, batuk, dispnea, dispnea saat beraktivit as,
distensi abdomen, nyeri perut, konstipasi, dispepsia, flatulensi,
gastritis, feses lunak, mual, muntah, lelah, udem perifer, demam,
82 |
hiperkalemia, hipomagnesemia, penyimpangan hasil uji fungsi
hati, perburukan hipertensi, artralgia, astenia, mialgia, ansietas,
peningkatan kreatinin darah
H. Kontraindikasi
- Hipersensitivitas terhadap mikofenolat mofetil, asam mikofenolat,
natrium mikofenolat, tween 80 (mengandung tween 80).
- Wanita hamil, yang berencana hamil, wanita produktif tanpa
kontrasepsi yang memadai, ibu menyusui
I. Interaksi Obat
Tabel 44. Interaksi obat Mikofenolat
Alumunium hidroksida; Menurunkan konsentrasi Penggunaan bersamaan
Proton Pump Inhibitor; serum asam mikofenolat sebaiknya dihindari, atau
Magnesium hidroksida; gunakan obat-obatan
Metronidazole; Penisilin; tersebut 2-4 jam setelah
Kuinolon menggunakan asam
mikofenolat. Monitor terapi
Sekuesteran asam empedu; Menurunkan konsentrasi Hindari kombinasi
Resin kolestiramin; serum asam mikofenolat
Siklosporin; Rifampisin
Probenesid Meningkatkan serum Monitor terapi
konsentrasi mikofenolat
Produk BCG Obat-obat tersebut Hindari penggunaan
Ganciclovir-Valganciclovir ditingkatkan toksisitasnya bersamaan
Leuflunomide oleh mikofenolat
Pimekrolimus
Takrolimus
Tofasitinib
Vaksin tifoid
Vaksin aktif
Vaksin yellow fever
Vaksin COVID-19 Obat-obat tersebut Monitoring penggunaan
Kontrasepsi hormonal diturunkan efikasinya
Vaksin influenza oleh mikofenolat
Vaksin pneumokokal
Vaksin polio
Vaksin rabies
| 83
- Tablet: Simpan pada suhu 25OC (rentang 15-30OC)
- Kapsul: Simpan pada suhu 25OC (rentang 15-30OC), lindungi dari
cahaya

Mikofenolat mofetil tablet salut selaput 250 dan 500 mg
Mikofenolat sodium tablet lepas lambat 180 dan 360 mg
- Hitung darah total setiap minggu selama 4 minggu kemudian
dua kali sebulan selama 2 bulan kemudian setiap bulan pada
tahun pertama (pengobatan dapat dihentikan sementara
jika neutropenia berlanjut); lansia (risiko infeksi meningkat,
perdarahan gastrointestinal dan udem paru); anak-anak (kejadian
efek samping lebih tinggi dapat terjadi untuk reduksi sementara
dosis atau interupsi); penyakit saluran cerna serius aktif (risiko
perdarahan, ulserasi dan perforasi); peningkatan risiko terhadap
kanker kulit (hindari pemaparan terhadap cahaya matahari
langsung)
- Supresi sumsum tulang: pasien harus diperingatkan untuk segera
melaporkan setiap tanda atau gejala supresi sumsum tulang,
misalnya infeksi dan lebam yang tidak terduga atau perdarahan.
- Sediaan tablet salut pelepasan diperlambat (mikofenolat sodium),
tidak boleh diracik atau dihancurkan
- Jika dosis terlupa, minum segera setelah ingat. Bila dekat dengan
dosis berikutnya, abaikan dosis yang terlupa dan tetap meminum
obat sesuai jadwal berikutnya. Jangan pernah minum dosis dua kali
lipat bila terlupa minum obat.
- Pada wanita yang merencanakan kehamilan harus menghentikan
obat sekurang kurangnya 6 minggu sebelum konsepsi sementara
pada pria yang merencanakan memiliki anak tidak perlu
menghentikan obat ini (ACR 2020)
84 |
3.4.5 Siklosporin
Agen imumosupresan, inhibitor kalsineurin
B. Mekanisme Kerja
Siklosporin adalah polipeptida yang terdiri dari 11 asam amino,
merupakan imunosupresan kuat yang menginhibisi reaksi
pembentukan sel, termasuk imunitas allograft, hipersensitivitas kutan,
encephalomyelitis, adjuvant Freud’s arthritis, graft versus host disease
(GVHD), dan produksi antibodi sel T. Pada level seluler siklosporin
menginhibisi produksi dan pelepasan limfokin antara lain interleukin
2 (T cells growth factor/TCGF). Siklosporin menghambat sisa limfosit
pada fase G0 dan G1pada siklus sel, dan menghambat pelepasan
antigen oleh limfokin dengan mengaktivasi sel T.Siklosporin
terbukti bekerja spesifik dan reversibel pada limfosit. Tidak seperti
agen sitotoksik, siklosporin tidak menekan haemopoeisis dan tidak
mempengaruhi fungsi sel fagosit
C. Farmakokinetika
Tabel 45. Farmakokinetika Siklosporin
Onset 4-6 minggu setelah pemberian awal
Absorpsi Cmax 1-6 jam, absorpsi inkomplit, dipengaruhi oleh makanan
Distribusi Terdistribusi luas di kompartemen ekstravaskuler, ikatan protein
90%
Metabolisme Dimetabolisme secara ekstensif di hepar oleh enzim sitokrom
P450-3A. Sebagian kecil juga dimetabolisme di saluran cerna
dan ginjal. Setidaknya telah ada 15 metabolit siklosporin yang
diketahui dan dideteksi di kandung empedu, feses, darah, dan urin.
Semua metabolit ini memiliki aktivitas biologi dan toksisitas yang
minimal dibandingkan obat utama. Half-life antara 6.3 – 20.4 jam
Ekskresi Sebagian besar melalui empedu ke feses, 6% yang diekskresikan
melalui urin (0,1% sebagai unchaged drug)
D. Indikasi
- Transplantasi
- Non- transplantasi (Endogenous uveitis , Sindroma nefrotik, Artritis
reumatoid, Psoriasis)
| 85
E. Dosis
- Transplantasi
o Organ solid : Dosis awal sebelum operasi sampai dengan 1-2
minggu setelah operasi 10-15mg/kgBB per hari terbagi dalam
dua dosis. Dosis selanjutnya diturunkan 2-6 mg/kgBB per hari
terbagi dalam dua dosis.
o Sumsum tulang : 12,5 – 25 mg/kgBB per hari terbagi dalam dua
dosis, dimulai sehari sebelum operasi.
- Non-transplantasi
o Endogenous uveitis : untuk induksi remisi 5 mg/kgBB per hari
terbagi dalam dua dosis. Untuk rumatan dosis diturunkan
bertahap.
o Sindrom nefrotik : untuk induksi remisi 5 mg/kgBB per hari
(dewasa) dan 6 mg/kgBB per hari (anak) terbagi dalam dua
dosis pada pasien tanpa gangguan fungsi ginjal atau proteinuria.
Pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal, dosis maksimal 2,5
mg/kgBB per hari. Untuk rumatan dosis diturunkan bertahap.
o Artitis rematoid :
§ 6 minggu pertama : 2,5 mg/kgBB per hari terbagi dalam
dua dosis. Bila efek tidak mencukupi, dosis harian dapat
ditingkatkan bertahap tidak lebih dari 4 mg/kgBB per hari.
Untuk mencapai efektivitas yang optimal, terapi harus
dilanjutkan selama 12 minggu
§ Terapi rumatan : Dosis harus di titrasi sesuai dengan
tolerabilitas masing-masing pasien. Jika pasien sudah
mencapai dosis maksimum yang dapat ditoleransi, dan
telah stabil selama minimal tiga bulan, maka dosis harus
diturunkan 0,5 mg/kgBB per hari selama sebulan atau dua
bulan sampai tercapai dosis efektif minimal.
§ Bila selama 6 bulan belum ada respon klinis yang memadai
dengan dosis maksimal selama tiga bulan, maka siklosporin
harus dihentikan pemberiannya.
§ Pada pasien dengan kreatinin serum diatas 30% dari normal
setelah pemberian siklosporin, maka dosis harus dikurangi.
Jika kreatinin terus meningkat lebih dari 50%, maka
pengurangan dosis sebesar 50%. Jika dalam satu bulan
86 |
kreatinin tidak menurun, maka siklosporin harus dihentikan
pemberiannya.
o Psoriasis
§ Untuk induksi remisi: rekomendasi awal 1 – 3 mg/kgBB
per hari terbagi dalam dua dosis. Bila tidak ada perbaikan
setelah satu bulan, dosis dapat dinaikkan 0,5 mg/kgBB,
maksimal 4 mg/kgBB per hari. Terapi harus dihentikan
pada pasien yang belum mencapai respon setelah 6 minggu
dengan dosis maksimal.
§ Dosis awal 5 mg/kgBB per hari bisa diberikan kepada
pasien yang kondisinya memerlukan perbaikan dalam
waktu cepat. Ketika efek sudah tercapai, terapi rumatan
dapat diberikan
§ Terapi rumatan : Dosis diturunkan secara bertahap sampai
tercapai dosis efektif minimal.
Siklosprorin kapsul lunak diberikan dalam dua dosis sehari. Kapsul
harus ditelan utuh
G. Efek Samping
Hipertrikosis, sakit kepala, tremor, hipertensi (terutama pada pasien
transplantasi jantung), disfungsi hati, lelah, hipertropi gingival,
gangguan saluran cerna, rasa seperti terbakar pada tangan dan
kaki (biasanya selama minggu pertama); kadang terjadi ruam kulit
(kemungkinan alergi), anemia ringan, hiperkalemia, hiperurisemia,
gout, hipomagnesemia, hiperkolesterolemia, hiperglikemia,
peningkatan berat badan, udem, pankreatitis, neuropati, bingung,
paraestesia, kejang, hipertension intrakranial jinak (dihentikan),
dismenorea atau amenorea, mialgia, kelemahan otot, kram,
miopati, ginekomastia, (pada pasien yang menerima spironolakton
secara bersamaan), kolitis dan kebutaan kortikal juga dilaporkan;
trombositopenia (terkadang dengan sindrom uremi hemolitik);
kejadian kelainan malignansi dan lipoproliveratif yang mirip dengan
terapi imunosupresif yang lain
| 87
H. Kontraindikasi
- Hipersensitif terhadap siklosporin
- Fungsi ginjal abnormal, hipertensi tidak terkontrol, infeksi tidak
terkontrol, atau keganasan
- Psoriasis yang menerima terapi PUVA atau UVB, metotreksat
imunosupresan lain, terapi radiasi atau coal tar.
I. Interaksi Obat
Tabel 46. Interaksi obat Siklosporin
Live-attenuated vaccine Mengurangi Hindari penggunaan
efektivitas vaksin bersama
Obat yang berpengaruh terhadap Hiperkalemia Monitor kadar Kalium
kadar Kalium (Diuretik, ACEI, ARB,
suplemen Kalium)
Barbiturat, Karbamazepin, Menurunkan kadar Monitor efektivitas
Okskarbazepin, fenitoin, nafcillin, siklosporin dalam siklosporin
sulfadimidine, rifampisin darah
Antibiotik makrolida (eritromisin, Meningkatkan kadar Monitor kadar
azitromisin, klaritromisin), siklosporin siklosporin bila
ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, digunakan bersama,
diltiazem, verapamil, nikardipin, monitor tanda
metoclopramide, kontrasepsi oral, toksisitas
metil prednisolone, allopurinol,
amiodaron, protease inhibitor,
imatinib, kolkisin, nefazodon
Antibiotik aminoglikosida Meningkatnya risiko Monitor bila digunakan
(gentamisin, tobramisin), amfoterisin, nefrotoksik bersama, monitor
siprofloksasin, vankomisin, diklofenak, kadar serum kreatinin
melphalan, naproksen, ranitidine,
simetidin
Takrolimus Meningkatnya risiko Hindari penggunaan
nefrotoksik bersama
Nifedipin Meningkatkan Hindari penggunaan
kejadian hyperplasia bersama
gingival
88 |
Kapsul disimpan pada suhu ruangan dibawah 30o C

Kapsul lunak (soft capsules) 25 mg, 50 mg, dan 100 mg
- Kapsul harus tetap disimpan di dalam blister sampai akan
digunakan, ketika blister dibuka akan muncul aroma khas. Ini
adalah hal normal dan tidak berarti ada yang salah dengan sediaan.
- Pasien yang menerima terapi imunosupresan berisiko terpapar
infeksi baik virus, bakteri, maupun parasit.
- Siklosporin dapat diberikan pada wanita yang merencanakan
kehamilan atau pria yang merencanakan memiliki anak.
Rekomendasi ACR 2020 dengan kondisional mengingat risiko fetal
rendah, siklosporin tidak berhubungan dengan anomali kongenital
atau keguguran, namun perlu dipertimbangkan resiko hipertensi
pada maternal termasuk preeklampsia.
- Siklosporin secara kondisional juga direkomendasikan oleh ACR
untuk dapat dikonsumsi selama menyusui
3.4.6 Sulfasalazin
A. Nama Zat Aktif
Sulfasalazin
B. Kelas Terapi/Kategori Farmakologi

Turunan 5-ASA (Asam Aminosalisilat) ; DMARD
C. Mekanisme Kerja
Bentuk aktif dari Sulfasalazin adalah 5-ASA (Asam Aminosalisilat).
Mekanisme kerjanya secara spesifik belum diketahui, namun
diperkirakan kerjanya adalah dengan memodulasi mediator kimia
lokal yang berperan dalam respon inflamasi, terutama leukotriene.
| 89
Obat ini juga diduga berperan sebagai penangkap radikal bebas atau
penghambat faktor nekrosis tumor (TNF). Efek yang dihasilkan lebih
kepada efek local dibandingkan sistemik.
D. Farmakokinetik
Absorbsi Per oral: <15% sebagai senyawa induk
Onset: >4 minggu untuk Rheumatoid arthritis, dan >3-4 minggu
untuk Ulcerative Collitis
Tmax: Sulfasalazin 3-12 jam (rerata 6 jam), Sulfapiridin dan 5-ASA
(Asam Aminosalisilat) ~10 jam
Distribusi Volume Distribusi: 7,5 ± 1,6 L
Bioavailabilitas: <15% Sulfasalazin, ~60% Sulfapiridin, 10-30%
5-ASA (Asam Aminosalisilat)
Ikatan Protein Plasma:
Sulfasalazin  >99% terikat ke albumin
Sulfapiridin  ~70% terikat ke albumin
Asetilsulfatpiridin (AcSP) 0 ~90% terikat ke protein plasma
Metabolisme Via flora normal kolon menjadi Sulfapiridin dan 5-ASA (Asam
Aminosalisilat).
Ekskresi (Klirens) Mayoritas melalui urin, dan feses (Dalam jumlah kecil)
Waktu paruh eliminasi:
Sulfasalazin  7,6 ± 3,4 jam (lebih lama pada pasien lansia)
Sulfapiridin  14,8 jam (pada asetilator lambat) dan 10,4 jam (pada
asetilator cepat)
Asetilsulfatpiridin (AcSP) 0 ~90% terikat ke protein plasma
E. Indikasi (FDA)
- Juvenille Rheumatoid Arthritis
- Rheumatoid Arthritis
- Ulcerative Collitis
F. Dosis
Dewasa:
Rheumatoid Arthritis:
Dosis awal: 500 mg diberikan 1-2 x sehari lalu dapat ditingkatkan 500
mg setiap minggunya, Dosis pemeliharaan : 1 g diberikan 2 x sehari.
90 |
Maks: 3 g/hari, bila pada dosis 2 g/hari tidak adekuat dalam kurun
waktu 12 minggu
Ulcerative Collitis:
Dosis awal: 3-4 g/hari dalam dosis terbagi (tiap ≤8 jam), dapat juga
diberikan 1-2 g/hari untuk mengurangi intoleransi saluran cerna.
Dosis ≥4 g/hari dapat meningkatkan risiko toksisitas.
Dosis pemeliharaan: 2 g/hari dalam dosis terbagi (tiap ≤8 jam),
Anak (6-16 tahun):

Untuk kasus Juvenile idiopathic arthritis (JIA), : 30-50 mg/kgBB/hari
dalam 2 dosis terbagi. Maksimum 2 g/hari.
G. Administrasi / Cara Pemberian

- Disarankan untuk diminum sesudah makan. Untuk sediaan lepas
lambat harus ditelan utuh, tablet lepas lambat tidak boleh digerus
atau dihancurkan. Simpan pada suhu 25OC
H. Efek Samping
Sangat sering: rash, sakit kepala, anoreksia, dyspepsia, distress

lambung, mual dan muntah, Oligospermia
Sering : Pruritus, urtikaria, abnormalitas pemeriksaan fungsi hati,
demam, pusing, nyeri abdominal, stomatitis, sianosis, Acquired Heinz
body anemia, Anemia hemolitik, abnormalitas immunoglobulin,
leukopenia, trombositopenia
Jarang: Alopesia, erythema multiforme, varioliformis acuta,
perubahan warna kulit, fotosensitivitas, hepatitis fulminan, mikarditis
akibat hipersensitivitas, ataxia, cauda equina syndrome, depresi,
mengantuk, guillain-barre syndrome, halusinasi, insomnia, meningitis,
neuropati perifer, seizure, transverse myelitis, vertigo, diare berdarah,
diare, enterokolitis neutropenik, pankreatitis, pneumonitis eusinofilik,
pulmonary alveolitis, kristaluria, hematuria, sindroma nefrotik,
proteinuria, nefrosis toksis, infeksi daluran kemih, perubahan warna
urin
| 91
I. Kontraindikasi
- Hipersensitivitas pada Sulfasalazin dan metabolitnya (Sulfapiridin,
5-ASA [Asam Aminosalisilat]), Sulfonamida, Salisilat dan komponen
lainnya dalam formulasi.
- Obstruksi intestinal atau urin
- Porfiria
Perhatian
Kategori kehamilan: B (Tidak meningkatkan risiko malformasi
kongenital. Kombinasi dengan suplementasi asam folat)
Rekomendai ibu menyusui: Disarankan mempertimbangkan
pembatasan penggunaan sulfasalazin pada bayi prematur atau ikterus
selama 1-2 bulan
J. Interaksi Obat
• Lasmiditan Meningkatkan Penggunaan
• Metenamin risiko toksisitas bersamaan harus
• Voxilaprevir Sulfasalazin dihindari (kategori X)
• Ketorolak
• Heparin Meningkatkan Hindari penggunaan
• Anestesi Lokal toksisitas obat bersamaan
• Analog Tiopurin tersebut
• Vaksin yang mengandung varicella
virus
• Dapson topikal Meningkatkan efek Penggunaan
• Eltrombopag Sulfasalazin bersamaan sebaiknya
• NSAID dihindari (Kategori C
• Osimertinib dan D)
• Regorafenib
• Rolapitant
• Tafamidis
• Tedizolide
• Terifluonamide
92 |
• Metotreksat Meningkatkan Monitor fungsi
risiko efek samping hati secara berkala
keduanya terutama (Kategori C)
pada liver.
• Glikosida jantung Menurunkan Monitoring efektivitas
• Asam folat efektivitas obat obat (Kategori C)
• Metilfolat
K. Penyimpanan dan Stabilitas

Simpan pada suhu 25OC (15-30 OC)
L. Bentuk Sediaan di Indonesia

Tablet dan kaplet salut enterik 500 mg
Tablet Extended Release 500 mg
Sediaan paten:
Sulfitis 500 mg tablet salut enterik
Sulcolon 500 mg tablet salut selaput
Lazafin 500 mg tablet salut enterik
Salivon 500 mg tablet extended-release
M. Informasi penting
- Memiliki efek pada sistem saraf pusat (Perubahan irreversible
pada saraf pusat dan kematian telah dilaporkan)
- Dapat menurunkan absorbsi asam folat.
- Hati-hati pada riwayat alergi sulfa, terutama jika menimbulkan
reaksi alergi berat.
- Pasien asetilator lambat berisiko meningkatkan efek toksisitas
- Pasien lansia memiliki waktu paruh yang lebih panjang, namun
signifikansi klinis tidak diketahui. Disarankan untuk monitor
fungsi ginjal
| 93
3.5 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Sintetik
3.5.1 Barisitinib
Immunosupresan, imunosupresan selektif
B. Mekanisme Kerja
Barisitinib adalah inhibitor selektif dan reversibel dari Janus Kinase
(JAK)1 dan JAK2. Pada uji kadar isolate enzim, Barisitinib menginhibisi
aktivitas JAK1 dan JAK2, Tyrosine Kinase 2, dan JAK3. Janus kinase
(JAK) adalah enzim yang mengkonversi sinyal dari permukaan
reseptor terhadap jumlah sitokin dan growth factor yang terlibat
dalam hematopoeisis, inflamasi, dan fungsi imun.
C. Farmakokinetika
Tabel 47. Farmakokinetika Barisitinib
Onset 2-4 minggu
Absorpsi tmax berkisar 1 jam (0,5 – 3 jam) dan bioavailabititasnya berkisar 79%
(CV= 3.94%). Asupan makanan dapat menurunkan kadar Cmax sampai
dengan 18% dan menunda tmax selama 30 menit. Pemberian bersama
dengan makanan tidak berpengaruh signifikan dengan efek obat
Distribusi rerata volume distribusi adalah 76 L, terikat 50% pada protein plasma
Metabolisme oleh CYP3A4, dengan kurang dari 10% dosis yang dimetabolisme. half-
life pada pasien artitis rematoid 12.5 jam, pada pasien atopic dermatitis
12.9 jam, pada pasien alopecia areata 15.8 jam
Ekskresi unchanged dalam urin (69%) dan feses (15%) dan hanya 4 metabolit
minor yang teridentifikasi (3 di urin, 1 di feses) setara dengan 5% dan
1% dari dosis
D. Indikasi
- Artritis rematoid : Barisitinib digunakan sebagai pengobatan
artritis rematoid aktif sedang sampai berat pada pasien dewasa
yang tidak respon atau intoleran terhadap satu atau lebih DMARDs
konvensional. Barisitinib dapat digunakan sebagai monoterapi
atau kombinasi dengan metotreksat
94 |
- Atopic dermatitis : Barisitinib digunakan sebagai pengobatan
dermatitis atopik sedang sampai berat pada pasien dewasa yang
harus mendapatkan terapi sistemik
- Alopecia aerata : Barisitinib digunakan sebagai pengobatan
alopesia aerata berat pada pasien dewasa
E. Dosis
- Rekomendasi dosis Barisitinib adalah 4 mg sehari sekali. Dosis 2
mg sehari sekali digunakan pada pasien dengan usia > 75 tahun
atau pada pasien dengan riwayat infeksi kronis atau infeksi
berulang.
- Pada pasien yang telah mencapai efek terapi dengan dosis 4 mg,
maka perlu dipertimbangkan untuk tapering dosis menjadi 2 mg
sehari sekali.
- Inisiasi terapi
Terapi tidak dapat diberikan pada pasien dengan kadar hemoglobin
kurang dari 8 g/dL, nilai absolute lymphocyte count (ALC) kurang
dari 0.5 x 109 cells/L, nilai absolute neutrophil count (ANC) kurang
dari 1 x 109 cells/L.
- Populasi Khusus
o Gangguan Ginjal
Rekomendasi dosis adalah 2 mg sehari sekalipada pasien
dengan klirens kreatinin antara 30 dan 60 mL/menit. Barisitinib
tidak direkomendasikan pada pasiendengan klirens kreatinin <
30 mL/menit.
o Gangguan Hepar
Pada pasien dengan gangguan hepar ringan atau sedang tidak
perlu adjusting dosis. Barisitinib tidak direkomendasikan pada
pasien dengan gangguan hepar berat.
o Usia Lanjut
Data klinis pada pasien usia ≥ 75 tahun sangat terbatas,
disarankan dosis 2 mg sehari sekali.
o Anak-anak dan remaja
Data efikasi dan keamanan Barisitinib pada anak dan remaja
0-18 tahun belum ada.
| 95
Obat diminum secara oral, telan utuh
G. Efek Samping
Infeksi (ISPA, ISK, herpes zoster, dsb), akne vulgaris, folikulitis,
hiperlipidemia, penambahan berat badan, nyeri perut, mual muntah,
kandidiasis genital, anemia, neutropenia, peningkatan enzim hepatik,
kelelahan, sakit kepala
H. Kontraindikasi
Barisitinib tidak boleh digunakan pada pasien yang hipersensitif
terhadap bahan aktif maupun bahan tambahan pada tablet
I. Interaksi Obat
Tabel 48. Interaksi obat Barisitinib
5-aminosalisilat dan Meningkatkan efek Monitor terapi
turunannya mielosupresi
Kloramfenikol Meningkatkan risiko Monitor terapi
mielosupresi
Klozapin Meningkatkan efek Monitor terapi
samping clozapin
Kortikosteroid Meningkatkan efek tidak direkomendasikan
(sistemik) imunosupresan Barisitinib kombinasi Barisitinib dengan
imunosupresan poten,
pertimbangkan modifikasi terapi
Vaksin covid 19 Mengurangi efek terapetik Beri interval 1 minggu antara
vaksin covid-19 Barisitinib dan vaksin
Deferipron Meningkatkan efek Modifikasi terapi
neutropeni deferipron
Obat sitostatika Meningkatkan efek Hindari kombinasi
imunosupresan dari
Barisitinib
96 |
Metotreksat Meningkatkan efek Kombinasi dengan
imunosupresan dari metotreksat IV dosis tinggi
Barisitinib tidak direkomendasikan, bila
digunakan monitor tanda infeksi.
Pertimbangkan modifikasi terapi
Probenesid Meningkatkan kadar Modifikasi terapi
Barisitinib dalam serum
Tofasitinib Meningkatkan efek Hindari kombinasi
imunosupresan

Simpan di tempat kering dan sejuk dibawah 30oC, hindarkan dari
cahaya matahari langsung, jauhkan dari jangkauan anak-anak.

Tablet salut selaput 2 mg; tablet salut selaput 4 mg
- Barisitinib tidak boleh digunakan oleh pasien yang alergi terhadap
obat ini.
- Monitor dengan ketat bagi pasien yang akan melakukan vaksinasi
dengan vaksin hidup.
- Barisitinib dikontra indikasikan selama kehamilan. Wanita
pada usia subur harus menggunakan kontrasepsi yang efektif
selama pengobatan samapi dengan satu minggu setelah selesai
pengobatan. Jika pasien hamil saat pengobatan, pasien perlu
diinformasikan tentang risiko potensial terhadap janin
- Belum diketahui bahwa Barisitinib keluar melalui ASI, tetapi studi
pada hewan coba menunjukkan bahwa Barisitinib dieksresikan
melalui air susu
- Studi pada hewan coba menunjukkan bahwa Barisitinib berpotensi
menurunkan fertilitas wanita selama pengobatan, tetapi tidak
berpengaruh pada spermatogenesis pria
| 97
3.6 Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Biologik
3.6.1 Adalimumab
DMARDs, agen gastrointestinal, antibodi monoklonal, tumor necrosis
factor (TNF) blocking agent
B. Mekanisme Kerja
Adalimumab merupakan antibodi monoklonal rekombinan
yang berikatan dengan tumor necrosis factor alpha (TNFα) yang
mengintervensi ikatan dengan TNFα dan proses inflamasi yang
diperantarai oleh sitokin. Peningkatan kadar TNF pada cairan sinovial
berkaitan dengan nyeri patologik dan destruksi sendi pada
immune-mediated arthritis. Adalimumab menurunkan tanda dan
gejala psoriatic arthritis, artritis reumatoid (RA), dan spondilitis
ankilosa (AS); menghambat kerusakan stuktural pada RA dan psoriatic
arthritis, mengurangi tanda dan gejala serta menjaga remisi klinis
pada Crohn disease dan colitis ulseratif; serta mengurangi ketebalan
epidermal dan infiltrasi inflamasi sel pada plaque psoriasis.
C. Farmakokinetika
Tabel 49. Farmakokinetika Adalimumab
Onset Respons paling baik ditentukan setelah 3 atau 4 bulan
Absorpsi Bioavailabilitas 64%
Distribusi Vd 4.7 – 6 L; konsentrasi cairan synovial 31-96% kadar serum
Metabolisme Waktu paruh (t1/2) ~2 minggu (rentang 10-20 hari)
Ekskresi -
D. Indikasi
Crohn disease, Hidradenitis suppurativa, Juvenile idiopathic arthritis,
Plaque psoriasis, artritis reumatoid, spondyloartritis, colitis ulseratif,
uveitis, spondylitis ankilosa.
98 |
E. Dosis
Sebelum memulai terapi, perlu dilakukan skrining terhadap TB laten
dan hepatitis B, dapat pula diperlukan skrining tambahan terhadap
hepatitis C dan varicella zooster. Untuk pasien dengan infeksi aktif
atau laten, perlu dikonsultasikan dengan spesialis terkait (misal
hepatologi atau pulmonologi). Pengobatan TB laten diperlukan
sebelum memulai terapi Adalimumab. Hindari penggunaan pada
infeksi berat. Jika memungkinkan pasien perlu menerima imunisasi
yang dirasa diperlukan.
Diberikan secara subkutan, dewasa di atas 18 tahun 40 mg setiap 2
minggu sekali; jika perlu boleh ditingkatkan menjadi 40 mg setiap
minggu pada pasien yang tidak menggunakan metotreksat. Hentikan
pemberian obat jika setelah 12 minggu tidak memberikan respon.
Diberikan secara subkutan pada paha atau perut bagian bawah,
perlu dilakukan rotasi tempat penyuntikkan. Dapat disimpan pada
suhu ruang ~15-30 menit sebelum pemberian dengan kondisi belum
terbuka. Jangan digunakan jika larutan berubah warna atau keruh.
Jangan digunakan pada kulit yang kemerahan, memar, terluka,
terdapat stretch mark atau plak psoriasis.
G. Efek Samping
Diare, konstipasi, muntah, esofagitis, dispepsia, gastritis, disfagia,
gangguan pengecapan, ulserasi pada mulut, hipertensi, vasodilatasi,
nyeri dada, esimosis, batuk, sakit tenggorokan, asma, dispenia, astenia,
insomnia, mengantuk, sakit kepala, agitasi, tremor, paraestesia,
neuralgia, menoragia, diuresis, hematuria, proteinuria, atralgia, kejang,
gangguan penglihatan, ruam, alopesia, berkeringat, hiperlipidemia,
hipokalimia, hiperurisemia.
H. Kontraindikasi
Pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap Adalimumab
atau komponen dalam formulasi; infeksi berat (sepsis, TB, infeksi
oportunistik); gagal jantung sedang-berat.
| 99
I. Interaksi Obat
Tabel 50. Interaksi obat Adalimumab
Barisitinib, Pimekrolimus, Meningkatkan efek Hindari kombinasi
Takrolimus, Tocilizumab imunosupresan
Leflunomide Meningkatkan efek Monitor terapi, lakukan
imunosupresan pemeriksaan darah rutin
setiap bulan
Teofilin & derivatnya Meningkatkan kadar serum Monitor terapi
Teofilin & derivatnya
Warfarin Menurunkan kadar serum Monitor terapi
Warfarin

Simpan pada suhu 2-8oC dalam kemasan asli. Lindungi dari cahaya,
jangan dibekukan. Jangan digunakan jika sudah pernah dibekukan dan
dicairkan. Jangan disimpan pada suhu panas atau dingin yang ekstrim.
Jika diperlukan dapat disimpan pada suhu ruang maksimum 25oC
selama 14 hari, buang jika tidak digunakan dalam 14 hari tersebut.

Prefilled syringe 40 mg/0,8 mL;
Automatic injection 40 mg/0,4 mL.
Rekomendasi ACR 2020, adalimumab dapat diberikan selama hamil
dan menyusui
3.6.2 Belimumab
Antibodi monoklonal
100 |
B. Mekanisme Kerja
Belimumab adalah antibodi monoklonal IgG1-lambda yang mencegah
kelangsungan hidup limfosit B dengan menghalangi pengikatan
protein stimulator limfosit B (BLyS) ke reseptor pada limfosit B. Hal
ini mengurangi aktivitas imunitas yang dimediasi sel B dan respon
autoimun
C. Farmakokinetika
Tabel 51. Farmakokinetika Belimumab
Onset Perbaikan klinis (SLE Responder Index dan flare reduction) : 16 minggu
Absorpsi Subkutan : 74%
Peak plasma consentration : 313 mcg/mL (IV); 108 mcg/mL (Subkutan)
AUC : 3,083 hari mcg/mL (IV); 726 hari mcg/mL (sc)
Distribusi Vd (steady state) = 5L
Half-life distribution : 1,8 hari (IV); 1,1 hari (Subkutan)
Metabolisme Half-life elimination: 19,4 hari (IV); 18,3 hari (Subkutan)
Ekskresi Clearance : 215 mL/hari (IV); 205 mL/hari (Subkutan)
D. Indikasi
- Lupus nefritis : Pengobatan pasien dewasa dan anak >5 tahun
dengan lupus nefritis aktif yang menerima terapi standar.
- Lupus Eritematosus sistemik : Pengobatan pasien dewasa dan anak
>5 tahun dengan Lupus Eritematosus sistemik (LES) aktif yang
menerima terapi standar.
- Tidak dianjurkan pada pasien dengan lupus sistem saraf pusat aktif
yang berat.
E. Dosis
o Lupus nephritis
§ IV : Dosis awal : 10 mg/kg setiap 2 minggu untuk 3 dosis;
rumatan : 10 mg/kg tiap 4 minggu
§ SC : 400 mg sekali seminggu untuk 4 dosis, kemudian 200 mg
sekali seminggu sesudahnya
| 101
§ Switching dari IV : Berikan dosis subkutan pertama 200 mg
1 hingga 2 minggu setelah dosis IV terakhir; dapat beralih ke
terapi subkutan setelah menyelesaikan 2 dosis IV
o Lupus Eritematosus sistemik
§ IV : Dosis awal : 10 mg/kg setiap 2 minggu untuk 3 dosis;
rumatan : 10 mg/kg tiap 4 minggu
§ Subkutan : 200 mg sekali seminggu
§ Switching dari IV : Berikan dosis subkutan pertama 1 hingga 4
minggu setelah dosis IV terakhir
- IV : diberikan secara intravena selama 1 jam melalui jalur IV
khusus. Jangan berikan sebagai IV push atau bolus. Hentikan
infus untuk reaksi hipersensitivitas berat (misalnya anafilaksis,
angioedema). Infus dapat diperlambat atau dihentikan sementara
untuk reaksi hipersensitivitas ringan. Pertimbangkan premedikasi
dengan antihistamin dan antipiretik untuk profilaksis terhadap
hipersensitivitas.
- Subkutan : Biarkan prefilled syringe dan autoinjector menjadi
hangat hingga suhu kamar selama 30 menit sebelum pemberian;
jangan menghangatkan produk dengan cara lain. Berikan secara
subkutan ke perut atau paha menggunakan tempat suntikan
yang berbeda pada hari yang sama setiap minggu; jangan berikan
ke kulit yang lembut, memar, merah, atau kulit tebal. Bilamana
memberikan dosis 400 mg, maka 2 injeksi tersendiri 200 mg adalah
diperlukan dan harus diberi jarak >5 cm (2 inci). Penggunaan awal
dianjurkan di bawah pengawasan dokter; injeksi secara mandiri
dapat dilakukan setelah pelatihan yang tepat.
G. Efek Samping
- >10% : subkutan : Mual (15%); Diare (12%)
- 1-10% : IV : Pireksia (10%); Nasofaringitis (9%); Bronkitis (9%);
Insomnia (7%); Nyeri pada ekstrimitas (6%); Depresi (5%);
Migren (5%); Faringitis (5%); Cystitis (4%); Leukopenia (4%);
Gastritis viral (3%)
102 |
- SC : Infeksi serius (4,1%); Depresi (2,7%); keinginan bunuh diri
(1,3%)
- <1% : SC : Infeksi fatal (0,5%); Kejadian psikiatri serius (0,2%)
- Laporan pasca marketing : Anafilaksis Fatal
H. Kontraindikasi
Hipersensitivitas (anafilaksis) terhadap Belimumab atau komponen
formulasi lainnya
I. Interaksi Obat
Tabel 52. Interaksi obat Belimumab
Barisitinib Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
imunosupresif dari Barisitinib
Agen Biologi Anti- Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
Psoriasis imunosupresif dari Agen Anti-
Psoriasis Biologis
Disease-Modifying Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
Antirheumatic Drugs imunosupresif dari DMARDs
(DMARDs)
Leflunomide Meningkatkan efek Pertimbangkan modifikasi
imunosupresif Leflunomide. terapi; Tingkatkan frekuensi
pemantauan profil darah
menjadi setiap bulan jika
diberikan bersamaan
Pimecrolimus Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
imunosupresif Pimecrolimus.
Takrolimus Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
imunosupresif Tackolimus
Tofasitinib Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
imunosupresif Tofacitinib.

IV : Sebelum rekonstitusi, simpan vial yang belum digunakan antara
2°C dan 8°C (36°F dan 46°F); tidak boleh beku. Lindungi dari cahaya.
Hindari paparan panas. Sebelum pengenceran lebih lanjut dalam
| 103
NS atau 0,45% NS atau Ringer laktat, larutan yang dilarutkan harus
disimpan dalam lemari pendingin. Larutan dapat disimpan lemari
pendingin atau pada suhu kamar. Infus harus diberikan dalam waktu
8 jam setelah rekonstitusi.
Subkutan : simpan prefilled autoinjector dan prefilled syringe pada
2°C hingga 8°C (36°F hingga 46°F). Simpan dalam karton asli untuk
melindungi dari cahaya. Tidak boleh beku. Tidak boleh terguncang.
Hindari paparan panas. Dapat disimpan di luar lemari pendingin
hingga suhu 30°C (86°F) hingga 12 jam dalam wadah aslinya. Jangan
gunakan dan jangan masukkan kembali ke dalam lemari es jika
dibiarkan lebih dari 12 jam

Serbuk injeksi 120 mg dan 400 mg untuk infus intravena
- Pasien kulit hitam mengalami penurunan tingkat respons dengan
belimumab dalam beberapa studi LES.
- Rekomendasi ACR 2020 belimumab dapat tetap diberikan saat
merencanakan kehamilan namun harus dihentikan segera setelah
positif hamil.
- Infeksi serius dan berpotensi fatal dapat terjadi selama perawatan.
Gunakan dengan hati-hati dan pertimbangkan risiko dan manfaat
sebelum memulai pengobatan pada pasien dengan infeksi berat
atau kronis
3.6.3 Etanercept
Imunosupresan
B. Mekanisme Kerja
Etanercept merupakan rekombinan derivat protein DNA yang terdiri
dari reseptor tumor necrosis factor (TNF-R) yang berikatan dengan
Fc portion IgG1. Mekanisme kerja Etanercept yaitu dengan mengikat
TNF dan memblok interaksinya dengan reseptor permukaan sel. TNF
104 |
berperan dalam proses inflamasi dan menyebabkan patologi Artritis
reumatoid, Juvenile Idiopathic Arthritis, Spondilitis Akilosa dan
Psoriasis Plak
C. Farmakokinetika
Tabel 53. Farmakokinetika Etanercept
Onset RA : Membutuhkan waktu 1 – 2 minggu (maksimal 3 bulan) sampai timbul
respon
Psoriasis : Membutuhkan waktu 3 – 4 bulan sampai timbul respon
Absorpsi Bioavailabilitas 76%
Etanercept diabsorpsi secara perlahan pada lokasi penyuntikkan,
mencapai konsentrasi maksimal 48 jam setelah pemberian dosis tunggal
Distribusi Volume distribusi 7,6 L, pada kondisi steady-state 10,4 L
Metabolisme Half-life elimination (t ½)
JIA (pediatri & remaja): ~ 70 – 94.8 jam
RA (dewasa): 102 ± 30 jam
Ekskresi Pasien usia 4 – 17 tahun : 46 mL/jam/ m2
Dewasa: 160 ± 80mL/jam
Klirens rata-rata pasien dengan artritis reumatoid adalah 0.066 liter/jam
D. Indikasi
- Artritis reumatoid:
- Spondilitis akilosa/ nonradiographic axial spondyloarthritis
- Psoriasis plak
Etanercept digunakan untuk pengobatan psoriasis plak sedang
atau parah pada pasien dewasa yang tidak memberikan respon
atau memiliki kontraindikasi atau intoleran terhadap terapi
sistemik termasuk siklosporin, metotreksat atau PUVA
- Juvenile Idiopathic Arthritis
Etanercept digunakan untuk mengurangi tanda dan gejala pada
pasien dengan usia ≥ 2 tahun
- Psoriasis artritis
Etanercept digunakan untuk mengurangi tanda dan gejala,
menghambat progresivitas penyakit, digunakan secara progresif
pada pasien dewasa yang tidak memberikan respon yang memadai
pada pemberian obat-obat Disease Modifying Antirheumatic Drugs
(DMARDs), termasuk metotreksat
| 105
- Off label:
Acute graft-vs-host disease
E. Dosis
- Arthritis psoriasis, spondilitis ankilosa dan reumatoid artritis
Dosis yang direkomendasikan adalah 25 mg dua kali seminggu
secara injeksi subkutan. atau dosis 50 mg yang diberikan 1 kali
seminggu, dosis 1x seminggu memberikan respon yang lebih aman
dan efektif. Pasien dengan usia lanjut, pasien dengan gangguan
ginjal dan pasien dengan gangguan hati tidak perlu dilakukan
penyesuaian dosis.
- Psoriasis plak
o Pasien dewasa > 18 tahun:
§ Initial dose: 50 mg dua kali per minggu diberikan dengan
jeda 72 sampai 96 jam selama 3 bulan atau dapat diberikan
25 mg satu kali per minggu atau 50 mg satu kali per minggu.
§ Dosis maintenance: 50 mg sekali per minggu. Beberapa
pasien membutuhkan 50 mg dua kali per minggu
o Pasien pediatri 4 -17 tahun:
§ 0.8 mg/kg/dosis satu kali per minggu (dosis maksimal: 50
mg/dosis)
o BB < 63 kg: 0.8 mg/kg/dosis sekali per minggu; dosis maksimal:
50 mg/dosis.
o BB ≥ 63 kg: 50 mg sekali per minggu.
0.4 mg/kg/dosis dua kali per minggu, diberikan dengan jeda 72
sampai 96 jam. Dosis maksimal: 25 mg/dosis.
- Artritis reumatoid, ankylosing spondylitis
50 mg satu kali per minggu atau 25 mg dua kali per minggu
(diberikan jeda pemberian 72 sampai 96 jam)
- Acute graft-vs-host disease
0.4 mg/kg (maksimal: 25 mg/dosis) dua kali seminggu selama 8
minggu (kombinasi dengan metilprednisolon) atau 25 mg dua kali
seminggu (kombinasi dengan kortikosteroid) selama 4 minggu.
106 |
Etanercept diberikan secara injeksi subkutan. Lokasi injeksi yang
direkomendasikan, yaitu bagian paha, perut (dengan jarak 2 inchi dari
pusar), lengan atas bagian luar. Injeksi baru diberikan jarak 1 inchi
dari tempat injeksi yang sebelumnya dan jangan diberikan pada area
kulit yang bengkak, kemerahan, mengeras, atau terdapat luka, bekas
luka, stretch marks. Sebelum disuntikkan, diamkan prefilled syringes
pada suhu ruang selama 15-30 menit supaya lebih nyaman saat proses
penyuntikkan.
G. Efek Samping
Sangat umum: reaksi pada tempat pemberian termasuk eritema, gatal,
nyeri dan bengkak. Umum: pruritus, ruam, pireksia. Tidak umum:
peningkatan enzim hati, angioedema, psoriasis, urtikaria, ruam
psoriasiform. Jarang: autoimun, hepatitis, sindrom Stevens-Johnson,
vasculitis kutan, eritema multiform, lupus pada kulit, subakut lupus
pada kulit, sindrom seperti lupus. Sangat jarang: nekrolisis epidermis
toksik.
H. Kontraindikasi
Etanercept dikontraindikasikan dengan pasien yang hipersensitif
I. Interaksi Obat
Tabel 54. Interaksi obat Etanercept
Obat diabetes Meningkatkan risiko Monitor Terapi
hipoglikemia
Sulfasalazine Menyebabkan penurunan Monitor Terapi
rata-rata jumlah sel darah
putih secara signifikan
dibandingkan terapi tunggal
Abatacept, Abrocitinib, Barisitinib, Meningkatkan efek Hindari
Belimumab, Biologic Disease- imunosupresan kombinasi
Modifying Antirheumatic Drugs
(DMARDs), Pimekrolimus, Takrolimus
(Topical), Tosilizumab, Tofacitinib
| 107
Siklofosfamid Meningkatkan efek Hindari
toksik dari Siklofosfamid; kombinasi
meningkatkan risiko
terjadinya perkembangan
solid cancer

Simpan pada suhu 2-8°C. Jangan dibekukan.
Prefilled pen dapat disimpan pada suhu 20-25°C selama 30 hari,
terlindung dari cahaya.

pre-filled syringe 50 mg @1mL
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien gagal jantung, pasien positif
HIV, dan pasien dengan riwayat kejang
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien geriatri, angka infeksi yang
dilaporkan lebih tinggi pada populasi ini
- Wanita yang merencanakan kehamilan dapat tetap menggunakan
obat ini dan melanjutkan selama kehamilan dan menyusui (ACR
2020), juga pada pria yang merencanakan memiliki anak dapat
meneruskan obat ini
3.6.5 Guselkumab
Agen Antipsoriasis, Penghambat Interleukin-23, Antibodi Monoklonal
B. Mekanisme Kerja
Antibodi monoclonal yang selektif pada IL-23, sehingga mengurangi
kadar serum IL-17A, IL-17F dan IL-2 serta menghambat pelepasan
sitokin dan kemokin proinflamasi
108 |
C. Farmakokinetika
Tabel 55. Farmakokinetika Guselkumab
Onset Setelah 12 minggu
Absorpsi Bioavailability ~49%. Waktu puncak konsentrasi 5,5 hari
Distribusi Vd: 13.5 L
Metabolisme Degradasi menjadi peptida kecil dan asam amino melalui jalur
katabolik.
Ekskresi t1/2 15 sampai 18 hari.
D. Indikasi
Plaque psoriasis, arthritis psoriasis
E. Dosis
100 mg pada minggu ke 0 dan ke 4, dilanjutkan setiap 8 minggu
setelahnya
Pemberian melalui subkutan, dapat diberikan pada paha bagian
depan atau perut bagian bawah (2 inch dari pusar), lengan atas
bagian belakang. Jangan menyuntik pada bagian memar, merah, atau
bersisik terkena psoriasis. Sebelum digunakan, kondisikan sediaan
dengan suhu ruang, atau didiamkan selama 30 menit
G. Efek Samping
Infeksi (ISPA, herpes simplex), tinea, diare, gastroenteritis, penurunan
neutrofil, peningkatan enzim hepatik, sakit kepala, arthralgia,
urtikaria, migraine.
H. Kontraindikasi
- Imunisasi dengan vaksin hidup/aktif
- Hipersensitifitas
- Pasien dalam kondisi infeksi aktif dengan TB
- Belum ada studi penelitian pada penggunaan ibu hamil, sehingga
disarankan penggunaannya dihindari.
| 109
I. Interaksi Obat
Tabel 56. Interaksi obat Guselkumab
Abrositinib; Barisitinib; Meningkatkan efek Hindari penggunaan
Leflunomide imunosupresif kombinasi
BCG Products, Polio Dapat meningkatkan efek Hindari kombinasi
Vaksin samping hingga efek toksik
dari vaksin BCG, polio
Infliksimab; Meningkatkan efek Hindari kombinasi
Belimumab imunosupresif
Vaksin Influenza, Imunosupresan dapat Mempertimbangkan
Vaksin Pneumokokus mengurangi efek vaksin modifikasi terapi
Vaksin Rabies Imunosupresan dapat Lengkapi vaksin rabies, 2
mengurangi efek vaksin minggu sebelum memulai
rabies imunosupresan
Vaksin Inaktif Mengurangi efek vaksin Berikan vaksin 2 minggu
sebelum memulai
imunosupresan.
Jika akan diberikan vaksin,
pastikan imunosupresan
sudah diberikan lengkap
setelah 2-3 bulan.

Simpan pada suhu 2-8°C, terlindung dari cahaya.

Injeksi subcutan 100 mg/mL
- Penggunaan Guselkumab meningkatkan resiko infeksi, sehingga
pastikan pasien bebas dari infeksi aktif
- Hipersensitivitas bisa terjadi beberapa hari setelah penggunaan,
berupa urtikaria dan dispnea
110 |
3.6.6 Infliksimab
DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs), Imunosupresan,
Antibodi Monoklonal yang memblokade TNF (Tumor Necrosis
Factor).
B. Mekanisme Kerja
Infliksimab adalah antibodi monoklonal yang mengikat TNF alfa,
dan mengganggu aktivitas endogen dari TNF alfa. Diketahui bahwa
terdapat peningkatan kadar TNF alfa jaringan pada kasus artritis
reumatoid, ankylosing spondylitis, psoriatik arthritis, plaque psoriasis,
Crohn disease dan ulseratif colitis. Aktivitas endogen TNF alfa
diantaranya adalah menginduksi sitokin proinflamatori (interleukin),
meningkatkan migrasi leukosit, mengaktivasi neutrofil dan eusinofil,
serta menginduksi reaktan akut dan enzim pendegradasi jaringan.
Penelitian pada hewan menunjukkan ekspresi TNF alfa menyebabkan
poliartritis, dan infliksimab dapat mencegah perkembangan penyakit
sehingga memicu pemulihan sendi yang mengalami kerusakan.
C. Farmakokinetika
Tabel 57. Farmakokinetika Infliksimab
Absorpsi Onset: Crohn disease: 1 - 2 minggu; Artritis reumatoid: 3 - 7 hari;
Psoriasis: 8 - 10 minggu
Durasi: Crohn disease: 8 - 48 minggu; Artritis reumatoid: 6 - 12 minggu.
Distribusi Pada kompartemen vaskular; V : 3 - 6 L (Penelitian oleh Klotz tahun
2007); Remsima (produk Kanada): Fase Terminal: 7,3 – 8,8 L.
Metabolisme 7 - 12 hari (Klotz, 2007); Remsima (Canadian product): Fase Terminal:
11,3 – 13,7 hari.
Chron’s Disease: Pasien Dewasa: 12,4 hari, pasien anak: 13,2 hari
Ekskresi Klirens tubuh total pada pasien dewasa sehat adalah 11,72 ml/jam.
Chron’s Disease: Pasien Dewasa: 5,38 mL/kg/hari, pasien anak: 5,43
mL/kg/hari
| 111
D. Indikasi
- Artritis reumatoid: dalam kombinasi dengan metotreksat, untuk
mengurangi gejala, meningkatkan fungsi fisik pada pasien dengan
artritis reumatoid aktif yang tidak merespon DMARDs secara
memadai, termasuk metotreksat.
- Crohn’s Disease: mengurangi gejala dan mempertahankan remisi
klinis pada pasien dengan Crohn’s Disease ringan hingga berat yang
tidak merespon secara memadai terhadap terapi konvensional.
- Ankylosing spondylitis: mengurangi gejala pada pasien dengan
ankylosing spondylitis aktif.
E. Dosis
- Artritis reumatoid: Dosis yang dianjurkan adalah 3 mg/kg BB infus
intravena, diulang pada minggu ke 2, 6 dan selanjutnya setiap 8
minggu. Jika respon tidak adekuat, dapat dipertimbangkan untuk
melakukan penyesuaian dosis hingga 10 mg/kg BB atau obat
diulang setiap 4 minggu. Pemberian ulang pada artritis reumatoid
dan Crohn's Disease. Jika gejalanya kambuh, dapat diberikan
dalam waktu 16 minggu setelah pemberian terakhir. Pemberian
kembali setelah obat dihentikan selama lebih dari 16 minggu tidak
dianjurkan.
- Ankylosing spondylitis : Dosis awal infus 5 mg/kg BB dilanjutkan
pada 2 dan 6 minggu setelah dosis awal, kemudian setiap 6 minggu.
Jika pasien tidak merespon dalam waktu 6 minggu (setelah dosis
kedua) jangan lanjutkan.
- Artritis Psoriatik/ kolitis ulseratif atau Crohn/ Psoriasis: Dosis
awal infus 5 mg/kg BB dilanjutkan pada 2 dan 6 minggu setelah
dosis awal, selanjutnya setiap 8 minggu
Cara Pelarutan:
Vial direkonstitusi dengan 10 ml WFI sehingga diperoleh konsentrasi
10 mg/mL dengan menggunakan needle ukuran 21 gauge atau
dengan ukuran yang lebih kecil. Pelarut diarahkan ke dinding vial.
112 |
Vial digoyangkan perlahan untuk melarutkan serbuk, tidak boleh
dikocok. Larutan didiamkan selama 5 menit. Total larutan yang sudah
direkonstitusi, diencerkan dalam 250 mL injeksi NaCl 0,9% (tambahkan
infliksimab yang telah dilarutkan secara perlahan dan bolak balikkan
flabot untuk mencampur larutan) hingga konsentrasi akhir 0,4 hingga
4 mg/mL. Jika diperlukan volume >250 mL, gunakan kantung infus
yang lebih besar (misalnya 500 mL) atau beberapa kantung infus 250
mL untuk memastikan bahwa konsentrasi larutan infus tidak melebihi
4 mg/mL. Pada uji klinis untuk pasien anak konsentrasi larutan yang
digunakan adalah 1 mg/mL. Bagian yang tidak terpakai dari larutan
infus dibuang dan sediaan larutan infliximab yang telah dilarutkan
tidak boleh diencerkan dengan pengencer lainnya
- Pemberian secara infus intravena: Infus harus dimulai dalam 3
atau 4 jam persiapan (bervariasi menurut produk)
- Premedikasi yang dapat diberikan adalah: Antihistamin,
asetaminofen dan/atau kortikosteroid.
- Lama pemberian yang disarankan adalah 2 jam. Monitor pasien
pada 1-2 jam setelah infus, untuk memantau reaksi infeksi.
- Subkutan: sebelum disuntikkan, biarkan jarum suntik menjadi
hangat sampai suhu kamar sebelum digunakan (30 menit); jangan
gunakan sumber panas untuk menghangatkan (misalnya, air
panas, microwave).
G. Efek Samping
Gastrointestinal (nyeri perut, mual muntah), hematologi (anemia),
hepatic (peningkatan serum ALT), hipersensitivitas, imunologi (titer
ANA positif), infeksi, sistem saraf (sakit kepala), respiratori (batuk,
faringitis, sinusitis, ISPA), kardiovaskular (bradikardi, edema, flushing,
hipertensi, hipotensi, tromboflebitis)
H. Kontraindikasi
- Riwayat hipersensitivitas dengan infliksimab, dan protein murin
- Dosis >5 mg/kg BB kontraindikasi pada pasien dengan gagal
jantung berat (NYHA Kelas III/IV)
- Infeksi parah, termasuk TB
| 113
I. Interaksi Obat
Tabel 58. Interaski obat Infliksimab
Disease-modifying Meningkatkan efek Penggunaan bersamaan harus
antirheumatic drugs imunosupresan dihindari (kategori X)
(DMARDs) dari produk
biologi; Abatarcept;
Pimekrolimus; Takrolimus
Azatriopin; Leflunomid Meningkatkan efek Penggunaan bersamaan sebaiknya
imunosupresan dihindari (Kategori C dan D)

Simpan vial yang belum dibuka pada 2°C - 8°C, dapat disimpan pada
suhu ruang (<30°C) selama 6 bulan (tidak boleh melebihi tanggal
kadaluarsa). Setelah disimpan di suhu ruang tidak boleh dikembalikan
lagi ke lemari pendingin. Sediaan yang sudah direkonstitusi dalam
NaCl harus segera diberikan dalam waktu 3-4 jam. Larutan yang sudah
diencerkan ke larutan infus dapat disimpan pada 2°C - 8°C selama 14
hari, setelah dikeluarkan dari lemari pendingin dapat stabil selama 6
jam (≤25°C).

Injeksi vial 100 mg
- Dapat terjadi reaksi hipersensitivitas tertunda yang terjadi selama
lebih dari 16 minggu ketika obat diberikan.
- Pasien yang mendapatkan Infliksimab memiliki risiko infeksi yang
serius.
- Wanita yang merencanakan kehamilan dapat tetap menggunakan
obat ini dan melanjutkan selama kehamilan dan menyusui (ACR
2020), juga pada pria yang merencanakan memiliki anak dapat
meneruskan obat ini
- Terdapat laporan postmarketing, kasus limfoma maligna yang
muncul pada anak dan remaja yang menggunakan TNF alfa
termasuk Infliksimab.
114 |
3.6.7 Rituksimab
Antibodi Monoklonal, Antineoplastik, Anti-CD20, Antireumatik,
Lainnya: Immunosupresan
B. Mekanisme Kerja
Rituksimab adalah antibodi monoklonal yang menginduksi apoptosis
DHL 4 limfoma sel B pada manusia, menghambat produksi faktor
reumatoid, presentasi antigen, aktivasi sel T dan menghambat
produksi sitokin inflamatori pada artritis reumatoid. Mekanisme
tersebut dilakukan dengan cara berikatan secara langsung dengan
antigen CD20 pada permukaan sel limfosit B. CD20 berperan untuk
meregulasi inisiasi siklus sel, serta memiliki kemungkinan berfungsi
sebagai kanal kalsium. Rituksimab mengikat antigen pada permukaan
sel dan mengaktivasi sitotoksisitas sel B melalui jalur komplemen.
Sel-B diyakini memiliki peran dalam perkembangan dan progesivitas
artiritis reumatoid. Penargetan sel B dalam terapi reumatoid artritis
diketahui menurunkan tanda dan gejala serta menunda progress
kerusakan struktural.
C. Farmakokinetika
Tabel 59. Farmakokinetika Rituksimab
Onset Non Hodgkin Limfoma, penurunan sel B dalam 3 minggu
Artritis reumatoid : penurunan sel B dalam 2 minggu
Imun trombositopenia : Respon awal 7-56 hari, respon puncak 14-18 hari.
Distribusi Anak ≥6 tahun dan Remaja ≤17 tahun: Median: 2,28 L (rentang: 1,43 –
3,17 L).
Dewasa: Median: 3,12 L (rentang: 2,42 – 3,91 L).
Metabolisme Artritis reumatoid: Median waktu paruh terminal: 18 hari (rentang: 5 - 78
hari).
Granulomatosis dengan polyangiitis / polyangiitis microscopic:
anak ≥6 tahun dan remaja ≤17 tahun: Median waktu paruh terminal: 22
hari (rentang: 11 – 42 hari).
Dewasa: Median waktu paruh terminal: 25 hari (rentang: 11 - 52 hari).
Ekskresi Artritis reumatoid: 0.335 L/hari.
(Klirens) Granulomatosis dengan polyangiitis / polyangiitis microscopic:
Anak ≥6 tahun dan remaja ≤17 tahun: Median: 0.222 L/hari (rentang:
0.0996 hingga 0.381 L/hari).
Dewasa: Median: 0.279 L/hari (rentang: 0.133 - 0.653 L/hari).
| 115
D. Indikasi
- Onkologi
o B-cell non-Hodgkin’s lymphomas kambuhan atau kemoresisten
o Diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphomas (DLCL) positif
CD 20 pada kombinasi dengan kemoterapi CHOP (siklofosfamid,
doksorubisin, vinkristin dan prednisolon)
o Folikular limfoma tahap III-IV pada kombinasi dengan
kemoterapi CVP, maupun sebagai penunjang setelah terapi
induksi
o Leukemia limfosit kronis kombinasi dengan fludarabin dan
siklofosfamid.
- Non Onkologi
o Artritis rematoid kombinasi dengan metotreksat
o LES yang berat dan tidak respon dengan obat pada umumnya.
o Vaskulitis yang berat
E. Dosis
- Onkologi
o 375-500 mg/m2 luas permukaan tubuh secara i.v dengan
rentang siklus 1-4 minggu dan pemberian dapat diberikan
sebanyak 4-8 siklus tergantung kasus onkologi. Periode
maksimal diberikan dua tahun dengan rentang 2-3 bulan pada
terapi penunjang untuk Low-grade atau folikular non-Hodgkin’s
limfoma.
o Dapat diberikan dalam dosis tetap sebanyak 1400 mg secara
subkutan pada beberapa kondisi kemoterapi.
- Non Onkologi
o 375 mg/m2 luas permukaan tubuh, dapat diberikan dalam dosis
tetap sebanyak 1 g pada beberapa kasus untuk imunosupresan.
o Pada Artritis Rematoid, iv, dosis yang direkomendasikan yaitu
infus 1000 mg diikuti pemberian infus 1000 mg pada 2 minggu
setelahnya; pada 30 menit sebelum menerima infus, pemberian
selanjutnya harus dievaluasi 24 minggu setelah pemberian
sebelumnya dengan pemberian perawatan kembali diberikan
berdasarkan kondisi penyakit atau aktivitas penyakit.
116 |
Anak:
375 mg/m2 pada hari pertama, sekali seminggu sebanyak 4-6 minggu.
Pada kombinasi dengan regimen ICE untuk kasus ALL, diberikan pada
H1 dan H2 untuk siklus pertama dan kedua, lalu diberikan hanya pada
H1 untuk siklus ke tiga
Cara Pelarutan:
Konsentrasi akhir 1-4 mg/ml dengan pelarut yang dapat digunakan
adalah NaCl 0,9% atau Dekstrose 5%. Tidak boleh dikocok, dan tidak
boleh dicampur dengan sediaan lain.
Administrasi / Cara Pemberian

Premedikasi:
Untuk terapi rituksimab premedikasi yang disarankan adalah dengan
pemberian asetaminofen dan antihistamin (Dipenhidramin inj).
Untuk mengurangi risiko sindrom lisis tumor direkomendasikan
pencegahan dengan hidrasi yang cukup dan pemberian urikostatik
(peghambat enzim Xantin Oksidase) 48 jam sebelum mulai terapi;
pasien dengan angka limfosit > 25 x 109/L direkomendasikan untuk
mendapat prednison/prednisolon 100 mg iv sesaat sebelum diinfus
untuk mengurangi laju dan keparahan reaksi infus akut dan atau
sindrom pelepasan sitokin, namun untuk kasus artritis reumatoid
pemberian 100 mg metilprednisolon secara iv harus dilakukan untuk
menurunkan laju dan keparahan reaksi infus akut.
Intra vena (i.v) : Diberikan dengan kecepatan 50 mg/jam pada infus
pertama; selanjutnya dapat ditingkatkan 50 mg/jam setiap 30 menit,
hingga maksimal 400 mg/jam; Pada pemberian selanjutnya dapat
diberikan dengan kecepatan 100 mg/jam lalu dapat ditingkatkan 100
mg/jam setiap 30 menit hingga maksimal 400 mg/jam.
Subkutan (s.c) : Hanya ditujukan untuk pasien non-Hodgkin’s
lymphoma (NHL) dengan menginjeksikan pada dinding abdomen dan
tidak pada area kulit yang kemerahan, memar, lunak atau keras atau
pada bagian tahi lalat atau luka. Setiap pasien harus mendapatkan dosis
terapi pertama melalui pemberian iv. Pasien yang telah mendapatkan
dosis infus lengkap melalui iv, pemberian selanjutnya dapat melalui
| 117
subkutan. Selama pengobatan dengan sediaan ini, pemberian obat lain
melalui subkutan sebaiknya diberikan di lokasi lain. Sediaan harus
diberikan sekitar > 5 menit
G. Efek Samping
Serius:
Sindroma pelepasan sitokin terjadi pada sebagian besar pasien, dan
terutama terlihat selama pemberian infus pertama, biasanya selama
satu sampai dua jam pertama, infiltrasi paru, gagal pernafasan akut,
kekakuan, lisis tumor yang cepat, hiperurisemia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, gagal ginjal akut, peningkatan LDH, gagal jantung
kongestif, nekrolisis epidermis toksik, sindroma Stevens-Johnson,
pireksia, bronkokonstriksi, anafilaksis, reaktivasi infeksi virus
hepatitis B.
Umum Terjadi:
Demam (5% to 56%), neuropati perifer sensori (30%),
hipogammaglobulinemia (<1% - 58%), limfositopenia (48%; grade
3/4: 40%), neutropenia (8% - 14%; grade 3/4: 4% - 49%; dapat
menjadi gejala panjang [durasi 42 hari] atau late onset [terjadi >42
hari setelah dosis terakhir]), infeksi (19% - 63%%; termasuk viremia
CMV, herpes simplex, parvovirus B19 seroconversion, varicella
zoster, hepatitis C, dan infeksi saluran napas bagian bawah), Anemia
(8%- 35%; grade 3/4: 3%), kelelahan (13% to 39%), asthenia (2% to
26%), mual (8%-23%; grade 3/4: 1%), hipofosfatemia (12% - 21%)
gangguan hepatobilier (19%), sakit kepala (15-19%), toksisitas
pulmonar (18%), pruritus (≤17%), kekakuan otot (17%), diare (10-
17%), nasofaringitis (≤16%), ISPA (≤16%), keringat di malam hari
(15%), batuk/bronkhitis (13% to 15%)
H. Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap rituksimab atau komponen lain dalam obat
atau murine protein, infeksi aktif atau parah, gagal jantung parah
118 |
I. Interaksi Obat
Tabel 60. Interaksi obat Rituksimab
Deferipron Meningkatkan efek Penggunaan bersamaan
Deferiprone harus dihindari
Disease-modifying antirheumatic Meningkatkan efek Penggunaan bersamaan
drugs (DMARDs) dari produk imunosupresan harus dihindari
biologi, Leuflunomid,
Klozapin Meningkatkan efek Penggunaan bersamaan
antipsikosis harus dihindari

Vial yang belum dibuka, disimpan pada suhu 2-8OC, jangan dibekukan
dan jangan dikocok. Lindungi dari paparan sinar matahari langsung.
Penyimpanan sediaan yang sudah direkonstitusi bervariasi
tergantung merk dari sediaan. Secara umum, stabilitas sediaan yang
sudah direkonstitusi adalah 24 jam pada suhu 2-8OC, variasi stabilitas
penyimpanan pada suhu kamar adalah 7-24 jam.

Sediaan injeksi 10 mg/ml (10 ml dan 50 ml)
- Pada pasien geriatri perlu diperhatikan peningkatan risiko
gangguan kardiak (aritmia supraventricular) dan efek samping
pulmonar pada usia >65 tahun
- Pada pasien RA, penggunaan produk biologi atau DMARD dapat
diberikan setelah penggunaan Rituksimab dengan monitoring
infeksi yang ketat.
- Pemberian rituksimab untuk pasien RA tidak disarankan pada
pasien RA yang belum memiliki respon memadai terhadap satu
atau lebih antagonis faktor nekrosis tumor
- Pada pria yang merencanakan memiliki anak dapat melanjutkan
pemberian obat ini, sementara wanita yang merencanakan hamil
boleh melanjutkan obat ini, dan selama kehamilan boleh digunakan
pada keadaan yang berat atau mengancam jiwa. (ACR 2020)
| 119
3.6.8 Secukinumab
Antibodi monoklonal, Antibodi manusia IgG1Ƙ, Inhibitor Interleukin-
17A
B. Mekanisme Kerja
Secukinumab bekerja dengan menjadikan sasaran terhadap IL-17A
dan menghambat dari berinteraksi dengan reseptor dari IL-17A,
dimana mempengaruhi berbagai macam sel termasuk keratinosit
dan synoviocyte. Secukinumab menghambat pelepasan sitokin
proinflamatori dan kemokin. Penghambatan IL-17A menunjukkan
efektif mengobati Ankylosing spondylitis, bilamana diketahui kunci
utama dari sitokin ini pada axial spondyloarthritis.
C. Farmakokinetika
Tabel 61. Farmakokinetika Secukinumab
Onset Psoriasis: Respon paling baik ditentukan setelah 12 minggu (AAD-NPF
Menter 2019)
Absorpsi 55% - 77%
Peak plasma concentration : (dosis tunggal, hari ke 6) : 13,7 mcg/mL
(150 mg) dan 27,3 mcg/mL (300 mg)
Distribusi Vd (steady state) = 7,1 – 8,6 L (IV)
Metabolisme Half-life elimination: 22 – 31 hari
Diharapkan akan terdegradasi menjadi peptida kecil dan asam amino
melalui jalur katabolik mirip dengan yang terlihat pada IgG endogen
Ekskresi Clearance : 0,14 – 0,22 L/hari
D. Indikasi
- Plaque psoriasis pada pasien dewasa dan anak
Secukinumab diindikasikan untuk pasien dewasa dan pasien
berusia 6 tahun dan lebih dengan plaque psoriasis sedang hingga
berat
- Psoriatic arthritis pada pasien dewasa
Secukinumab diindikasikan untuk pasien dewasa dengan psoriatic
arthritis aktif dimana respon dari terapi sebelumnya DMARD
120 |
tidak mencukupi. Secukinumab dapat diberikan tunggal maupun
kombinasi dengan metotreksat.
- Ankylosing spondylitis (AS, radiographic axial spondyloarthritis)
pada pasien dewasa
Secukinumab diindikasikan untuk pasien dewasa dengan
ankylosing spondylitis aktif dimana respon dari terapi DMARD
sebelumnya tidak mencukupi.
- Non-radiographic axial spondyloarthrytis (nr-axSpA) pada pasien
dewasa
Secunimumab diindikasikan untuk pasien nr-axSpA aktif dengan
tanda objektif inflamasi dengan diindikasi dengan peningkatan
C-reactive protein (CRP) dan atau bukti dari MRI pasien dewasa
yang memberikan respon tidak cukup, dan tidak dapat mentoleransi
OOAINS.
E. Dosis
- Plaque psoriasis
o Pasien dewasa : dosis yang direkomendasikan adalah 300 mg
melalui subkutan (sc) dengan dosis inisial mingguan 0,1,2,3 dan
4 diikuti dengan bulanan dosis rumatan. Setiap 300 mg dosis
diberikan sekali pemberian sc atau dua kali pemberian dengan
dosis 150 mg.
o Pasien anak : dosis yang direkomendasikan berdasarkan berat
badan yakni berat badan <50 kg adalah 75 mg dan berat badan
>50 kg diberikan dosis 150 mg (dapat ditingkatkan jadi 300 mg)
dan diberikan melalui subkutan dengan dosis inisial mingguan
0,1,2,3 dan 4 diikuti dengan bulanan dosis rumatan. Setiap
75 mg atau 150 mg dosis diberikan dosis sekali pemberian
subkutan. Setiap 300 mg dosis diberikan sekali pemberian
subkutan atau dua kali pemberian dengan dosis 150 mg.
- Psoriatic arthritis
o Dosis yang direkomendasikan adalah 150 mg melalui subkutan
dengan dosis inisial mingguan 0,1,2,3 dan 4 diikuti dengan
bulanan dosis rumatan.
| 121
o Pasien anti-TNF-alfa inadekuat responder (IR) atau psoriatic
arthritis aktif berkelanjutan dapat mengunakan dosis 300 mg.
Setiap 300 mg dosis diberikan sekali pemberian sc atau dua kali
pemberian dengan dosis 150 mg.
- Ankylosing spondylitis (AS)
Dosis yang direkomendasikan adalah 150 mg melalui subkutan
dengan dosis inisial mingguan 0,1,2,3 dan 4 diikuti dengan bulanan
dosis rumatan. Bilamana pasien ankylosing spondylitis aktif
berkelanjutan dapat mengunakan dosis rumatan 300 mg. Setiap
300 mg dosis diberikan sekali pemberian subkutan atau dua kali
pemberian dengan dosis 150 mg.
- Non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-axSpA)
Dosis yang direkomendasikan adalah 150 mg melalui subkutan
dengan dosis inisial mingguan 0,1,2,3 dan 4 diikuti dengan bulanan
dosis rumatan
Serbuk injeksi harus direksonstitusi sebelum digunakan. Secukinumab
diberikan dengan injeksi sc pada perut bagian bawah. Paha bagian
depan atau bagian luar lengan. Bila memungkinkan area yang
menunjukkan psoriasis harus dihindarkan sebagai tempat injeksi.
G. Efek Samping
>10%: infeksi (28,7%), nasofaringitis (11,4%); PsA dewasa : infeksi
(29%)
1-10%: diare (4,1%), infeksi saluran nafas bagian atas (2,5%), rinitis
(1,4%), herpes oral (1,3%), faringitis (1,2%), perdarahan hidung
(1,2%)
<1%: urtikaria (0,6%)
H. Kontraindikasi
Hipersensitivitas serius dengan Secukinumab atau zat komponen
pembawa lainnya
122 |
I. Interaksi Obat
Tabel 62. Interaksi obat Secukinumab
Barisitinib, Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
Pimekrolimus, imunosupresif dari
Takrolimus, Tofasitinib Barisitinib, Pimekrolimus,
Takrolimus, Tofasitinib
Infliksimab Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
imunosupresif dari
Secukinumab
Lefrunomid Meningkatkan efek Pertimbangkan modifikasi
imunosupresif Leflunomid terapi; tingkatkan frekuensi
pemantauan profil darah
menjadi setiap bulan jika
diberikan bersamaan.

Secukinumab disimpan di lemari pendingin pada suhu 2-8⁰C dan
lindungi dari cahaya. Simpan tetap pada kemasan karton hingga
digunakan. Jangan diguncang. Jangan dibekukan.

Serbuk injeksi 150 mg
- Sebelum pemberian Secukinumab semua pasien harus dilakukan
evaluasi terhadap tuberkulosis aktif dan laten.
- Secukinumab tidak boleh diberikan kepada pasien dengan infeksi
aktif baik infeksi lokal maupun kronik
- Pada wanita yang merencanakan kehamilan dapat melanjutkan
secukinumab namun dihentikan setelah positif hamil
3.6.9 Tosilizumab
Antibodi monoklonal, antagonis reseptor Interleukin-6
| 123
B. Mekanisme Kerja
Tosilizumab berikatan dengan ikatan membran reseptor IL6 (sIL-6R
dan mIL-6R) dan menunjukan penghambatan pada sinyal termediasi
sIL-6R dan mIL-6R pada reseptor.
C. Farmakokinetika
Tabel 63. Farmakokinetika Tosilizumab
Absorpsi Subkutan : 80% (GCA, RA, SSc-ILD); 95% (SJIA); 96% (PJIA)
Distribusi Vd (stady state) :
Anak dan remaja : (SJIA): 4,01 L; (PJIA): 4,08 L
Dewasa : (RA): 6,4 L; (GCA): 7,46 L; (SSc-ILD): 6,74 L
Metabolisme Half-life : lebih dari 11 hari (4 mg/kg); lebih dari 13 hari (8 mg/kg)
Half-life pada pasien RA : 13 hari (162 mg setiap minggu); 5 hari (162
mg setiap 2 minggu)
Half-life pada pasien GCA : 18,3-18,9 hari (162 mg sc setiap minggu);
4,2-7,9 hari (162 mg sc setiap 2 minggu)
Ekskresi Klirens 0,0124 L/jam
D. Indikasi
- Artritis reumatoid (RA)
Tosilizumab diindikasikan untuk menekan gejala pada pasien
dewasa dengan RA sedang hingga berat aktif. Tosilizumab
dikombinasi dengan Metotreksat (MTX) telah menunjukkan
penurunan dari perburukan dari kerusakan sendi radiografi pada
minggu ke 52.
- Giant Cell Arteritis (GCA)
Tocilizumab diindikasikan untuk pengobatan GCA pada pasien
dewasa.
- Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis (pJIA)
Tosilizumab diindikasikan untuk pengobatan pada gejala dan
simptom pJIA aktif pada pasien berusia 2 tahun dan lebih yang
tidak adekuat respon terapi sebelumnya dengan DMARDs
- Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis (sJIA)
Tosilizumab diindikasikan untuk pengobatan sJIA aktif pada
pasien berusia 2 tahun dan lebih, dimana tidak adekuat respon
124 |
terapi sebelumnya dengan 1 atau lebih NSAID dan kortikosteroid
sistemik
- Cytokine release syndrome (CRS)
Tosilizumab diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan CRS
berat hingga mengancam nyawa disebabkan chimeric antigen
receptor (CAR) T cell
E. Dosis
- Arthitis Reumatoid
o Diberikan dalam kombinasi dengan MTX atau DMRDs lainnya.
o Dosis IV yang direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan
adalah 4 mg/kg diikuti dengan peningkatan hingga 8 mg/kg
berdasar respon klinis, diberikan sekali setiap 4 minggu sebagai
infus IV lebih dari 1 jam
o Dosis SC direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan RA
sedang hingga berat pada pasien dengan berat kurang dari 100
kg adalah dimulai dengan 162 mg diberikan secara SC setiap
2 minggu sekali, dikuti peningkatan setiap minggu berdasar
respon klinis, dan pasien dengan berat 100 kg atau lebih adalah
162 mg diberikan setiap minggu.
- Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis (pJIA)
o Dosis IV direkomendasikan dikombinasi dengan MTX setiap
4 minggu sekali adalah 10 mg/kg untuk pasien dengan berat
dibawah 30 kg dan 8 mg/kg untuk pasien dengan berat lebih
sama dengan 30 kg.
o Dosis SC direkomendasikan dikombinasi dengan MTX adalah
162 mg setiap 3 minggu sekali untuk pasien dengan berat
dibawah 30 kg dan 162 mg setiap 2 minggu sekali untuk pasien
dengan berat lebih sama dengan 30 kg.
- Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis (sJIA)
o Tosilizumab dapat diberikan tunggal atau kombinasi dengan
MTX
o Dosis IV direkomendasikan dikombinasi dengan MTX setiap 2
minggu sekali sebagai infus IV lebih dari 1 jam adalah 12 mg/kg
| 125
untuk pasien dengan berat dibawah 30 kg dan 8 mg/kg untuk
pasien dengan berat lebih sama dengan 30 kg.
o Dosis SC direkomendasikan adalah 162 mg setiap 2 minggu
sekali untuk pasien dengan berat dibawah 30 kg dan 162 mg
setiap 1 minggu sekali untuk pasien dengan berat lebih sama
dengan 30 kg.
- Giant Cell Arteritis (GCA)
o Dosis rekomendasi pada pasien dewasa 162 mg setiap minggu
sekali atau 2 minggu sekali subkutan dikombinasi dengan
glukokortikoid (tappering) berdasarkan pertimbangan kondisi
klinis pasien.
- Cytokine release syndrome (CRS)
o Tosilizumab direkomendasikan sebagai infus IV selama 60
menit dengan dosis 8 mg/kg untuk pasien dengan berat ≥ 30 kg
atau dosis 12 mg/kg untuk pasien dengan berat <30 kg
Tosilizumab Intravena
§ Ambil jumlah yang cukup untuk Tosilizumab sesuai dosis yang
diperlukan
§ Dari 100 mL kantong infus, ambil jumlah sama untuk larutan NaCl
0,9% nonpirogenik w/v dari kantong infus
§ Perlahan tambahkan Tosilizumab dalam kantung infus. Volume
akhir kantong infus harus total 100 mL
§ Campur larutan dengan perlahan menghindari pembentukan busa
§ Infus harus diberikan lebih dari 60 menit, dan harus diberikan
dengan infus set. Tidak boleh diberikan dengan infus push atau
bolus injeksi intramuskular.
G. Efek Samping
- 10% : peningkatan kolesterol darah (19%-20%); konstipasi GI
(6%-13%); Neutropenia (anak dan remaja <30 kg 26%, anak
dan remaja >30 kg dan dewasa 3%-4%); peningkatan serum
alanin aminotransferase (<36%); peningkatan serum aspartat
aminotrasferase (<22%); reaksi terkait infus (4%-20%); reaksi
daerah injeksi
126 |
- 1% - 10% : Deep vein thrombosis (3%), hipertensi (6%-7%), edema
perifer (<2%), syok sepsis (6%); skin rash (2%); hiperglikemia
(5%); hipoglikemia (3%); hipokalemia (5%); hipotiroid (<2%);
peningkatan LDL kolesterol (9%-10%; anak dan remaja <2%);
peningkatan berat badan (<2%); diare (>5%); gastrik ulcer (<2%),
gastritis (1%). Mual (4%); ulcer mukosa mulut (2%); stomatitis
(<2%); nyeri abdomen atas (2%); UTI (8%); leukopenia (<2%);
trombositopenia (1%-4%); peningkatan serum bilirubin (<2%);
pembentukan antibodi (anak dan remaja <6%, dewasa <2%,
termasuk neutralizing); herpes simpleks (<2%); bingung (3%-
6%), delirium (5%); pusing (3%); sakit kepala (3%-7%); insomnia
(4%-5%), nyeri (3%); konjungtivitis (<2%); Acute Kidney Injury
(7%); nefrolitiasis (<2%); bronkitis (3%); batuk (<2%); dispnea
(<2%); nasofaringitis (7%); pneumonia (8%); infeksi saluran nafas
bagian atas (7%)
- < 1% : anafilaksis
H. Kontraindikasi
• Pasien hipersensitivitas dengan Tosilizumab dan komponennya
serta pasien dengan infeksi aktif.
• Infeksi serius termasuk sepsis, tuberkolosis, infeksi fungi, dan
infeksi oportunistik lainnya.
• Kasus serius pada drug induced liver injury (DILI)
I. Interaksi Obat
Tabel 64. Interaksi obat Tosilizumab
Agen Anti TNF, Meningkatkan efek Hindari Kombinasi
DMARDS, Pimekrolimus, imunosupresif dari Agen Anti-
Takrolimus, Tofasitinib TNF, DMARDS, Pimekrolimus,
Takrolimus, Tofasitinib
Leflunomide Meningkatkan efek Pertimbangkan modifikasi
imunosupresif Leflunomide terapi; tingkatkan
frekuensi pemantauan
profil darah menjadi setiap
bulan jika diberikaan
bersamaan.
| 127
Tosilizumab vial disimpan pada suhu 2-8⁰C. Jangan dibekukan.
Lindungi dari sinar langsung. Larutan infus Tosilizumab stabil fisika
dan kimia dalam NaCl 0,9% w/v pada 2-8⁰C selama 24 jam.

Infus intravena 20 mg/mL, (80mg/vial dan 400 mg/ vial)
- Sebelum pemberian Tosilizumab semua pasien harus dilakukan
evaluasi terhadap tuberkulosis aktif dan laten.
- Terapi Tosilizumab tidak boleh diberikan kepada pasien dengan
infeksi aktif baik infeksi lokal maupun kronik
- Pada wanita yang merencanakan kehamilan dapat melanjutkan
tosilizumab namun dihentikan setelah positif hamil
3.6.10 Golimumab
A. Nama Zat Aktif
Golimumab
B. Kelas Terapi/Kategori Farmakologi

Agen Antipsoriatik; DMARD; Antibodi Monoklonal Pemblokir Faktor
Nekrosis Tumor (TNF)
C. Mekanisme Kerja
Antibodi monoklonal (human) yang mengikat factor nekrosis tumor
alfa (TNF alfa). TNF alfa berperan untuk menginduksi faktor sitokin
proinflamatori, inflitrasi leukosit dan mengaktivasi neutrophil dan
eusinofil.
128 |
D. Farmakokinetik
Absorbsi Subkutan:
Bioavailabilitas: ~53%
Tmax : 2-6 hari
Distribusi Volume Distribusi:
Anak (6-17 tahun):
<30 kg : median 6,05 L
30 sampai <45 kg : Median 7,52 L
≥ 45 kg : Median 12 L
Dewasa : IV 151 ± 61 mL/kg
Metabolisme Rute metabolisme belum diketahui
Ekskresi (Klirens) Waktu paruh eliminasi:
Anak (6-17 tahun):
<45 kg : Median 7,53 hari
≥ 45 kg : Median 11,9 hari
Dewasa : 2 minggu
E. Indikasi (FDA)
- Ankylosing spondylitis
- Psoriatic Arthtritis
- Rheumatoid Arthritis
- Ulcerative Collitis
- Polyarticular juvenile idiopathic arthritis
F. Dosis
Dewasa:
Intravena : 2 mg/kgBB pada minggu ke 0, 4 dan tiap 8 minggu
setelahnya
Subkutan : 50 mg satu kali setiap bulan
Anak (6-17 tahun):

Untuk kasus Juvenile idiopathic arthritis (JIA), polyarticular, Psoriasis
Artritis : 80 mg/m2 pada minggu ke 0,4, tiap 8 minggu setelahnya
| 129
Ulserative Colitis (UC) :
Induksi:
<45 kg : 90 mg/m2 (maks: 200 mg/dosis) pada minggu 0, dilanjutkan
45 mg/m2 (maks: 100 mg/dosis) pada minggu kedua.
≥ 45 kg : 200 mg/dosis pada minggu 0 diikuti dengan 100 mg pada
minggu ke 2
Dosis Pemeliharaan:
<45 kg : 45 mg/m2 per dosis tiap 4 minggu (maks: 100 mg/dosis)
≥ 45 kg : 100 mg setiap 4 minggu
G. Administrasi / Cara Pemberian

Intravena:
Larutkan sebelum digunakan dengan normal saline atau ½ normal
saline ad hingga volume 100 ml. Pemberian infus selama 30 menit.
Jangan berikan dengan jalur infus yang sama dengan obat lain. Bukti
keamanan penggantian rute pemberian belum tersedia.
Subkutan :
- Hangatkan pen pada suhu ruang sebelum disuntikkkan.
- Genggam pen autoinjector dengan jarum mengarah ke kulit.
- Suntikkan pada area yang dapat disuntikkan diantaranya paha,
perut bagian bawah (beri jarak 5 menit dari pusar), lengan bagian
atas. Akan terdengar suara “klik” saat proses penyuntikan berjalan,
tahan posisi penyuntikkan selama 3-15 detik hingga terdengar
bunyi “klik” kedua.
- Setelah terdengar bunyi “klik” kedua, baru jarum dapat dilepaskan.
- Lakukan penggantian area penyuntikan secara berkala, hindari
area kulit yang kemerahan, bengkak, dan hindari bekas luka dan
stretch mark.
- Bila diperlukan beberapa kali penyuntikan dalam satu waktu
penggunaan, suntikkan pada area yang berbeda-beda.
H. Efek Samping
Sangat sering: Infeksi (27-28%), memberikan hasil positif pada titer
ANA
Sering: Rash: Peningkatan enzim transaminase, hipertensi, pusing,
paraestesia, konstipasi, bronkitits, nasofaringitis, sinusitis
130 |
Jarang : Abses, psoriasis, selulitiss, hipersensitivitas anglitis, syok
sepsis, vaskulitit, septic arthritis, leukimia, gagal jantung, neutropenia,
leukopenia, nyeri pada penyuntikan subkutan, demam
I. Kontraindikasi
Hipersensitivitas pada Golimumab dan kandungan di dalamnya.
Perhatian
Ibu hamil dan menyusui: Menembus plasenta dan terdistribusi
pada ASI. Penggunaan pada ibu hamil dan menyusui perlu
mempertimbangkan risk and benefit.
J. Interaksi Obat
• Disease-modifying Antirheumatic Meningkatkan efek Penggunaan
Drugs (DMARDs) dari produk imunosupresan bersamaan harus
biologi dihindari (kategori X)
• Abatacept
• Abrocitinib
• Anifrolumab
• Baricitinib
• Belimumab
• Certolizumab
• Cladribine
• Denosumab
• Deucravacitinib
• Filgotinib
• Inebilizumab
• Infliksimab
• Natalizumab
• Ofatumumab
• Okrelizumab
• Pidotimod
• Pimekrolimus
• Rilonacept
• Vaksin hidup
• Takrolimus
• Tosilizumab
| 131
• Anakinra Meningkatkan Hindari penggunaan
• BCG (intravesika), toksisitas obat tersebut
• Canakinumab
• Azatriopin Meningkatkan efek Penggunaan
• Brincidofir imunosupresan bersamaan sebaiknya
• Denosumab dihindari (Kategori C
• Leflunomid dan D)
• Okrelizumab
• Ofatumumab
• Pidotimod
• Brincidofovir Menurunkan efektivitas Hindari penggunaan
• Pidotimod, obat dan vaksin bersamaan,
• Vaksin Rabies, tersebut. Penggunaan vaksin
• vaksin inaktif aktif maksimal 4 bulan
• Vaksin Influenza sebelum pemberian
• Vaksin pneumokokus Rituksimab
• Belimumab, Meningkatkan efek Penggunaan
• Cladribine, Golimumab bersamaan sebaiknya
• Denosumab, dihindari
• Inebilizumab
• Infliximab
• Okrelizumab.
• Pimekrolimus,
• Roflumilast,
• Takrolimus (Topikal),
• Tosilizumab
• Echinaceae Menurunkan efek dari Monitor bila obat
Golimumab digunakan bersamaan
K. Penyimpanan dan Stabilitas

Simpan vial yang belum ditutup pada suhu 2-8OC, jangan dibekukan,
dapat disimpan pada suhu ruang ≤30 hari. Bila sudah disimpan
pada suhu runagn, jangan dikembalikan ke lemari pendingin, jangan
dikocok. Simpan produk pada wadah sekundernya agar terlindung
dari cahaya.
132 |
L. Bentuk Sediaan
Sediaan paten:
Golimumab i.v 50 mg/4 mL (4 mL)
Golimumab autoinjector (s.c) 50 mg/0,5 mL, 100 mg/mL (1 mL)
Golimumab prefilled syringe (s.c) 50 mg/0,5 mL, 100 mg/mL (1 mL)
M. Informasi penting
- Pasien yang mendapatkan Golimumab memiliki risiko terkena
infeksi. Penggunaan sebaiknya dihentikan bila pasien menderita
infeksi yang serius.
- Skrining infeksi tuberkulosis (latent atau aktif) sebelum pemberian
dan monitor selama pemberian obat
- Monitor kejadian infeksi selama penggunaan dan sesudah
penggunaan Golimumab.
- Terdapat laporan limfoma dan kasus maligna lain pada pasien dan
remaja yang menggunakan TNF bloker
| 133
BAB 4
PELAYANAN FARMASI KLINIK DALAM
PENATALAKSANAAN PENYAKIT REUMATIK
Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan langsung dan bertanggung jawab

kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
Konsep pelayanan kefarmasian sendiri diawali pada tahun 1975 yang
didefinisikan sebagai pelayanan yang diberikan kepada pasien yang menjamin
kemanan dan penggunaan obat rasional. Secara garis besar terdapat dua
pokok kegiatan dalam pelayanan kefarmasian, yaitu pengelolaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP yang bersifat manajerial serta pelayanan
farmasi klinik. Kegiatan pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
BMHP bertujuan untuk memastikan kualitas, manfaat, dan keamanan
dari perbekalan farmasi. Kegiatan pelayanan farmasi klinik merupakan
pelayanan langsung yang diberikan Apoteker kepada pasien dalam rangka
meningkatkan hasil terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek
samping yang tidak diinginkan untuk tercapainya keselamatan pasien
sehinnga kualitas hidup pasien terjamin. Dalam penatalaksanaan penyakit
reumatik, pelayanan farmasi klinik yang dapat diberikan diantaranya adalah
pengkajian resep, pelayanan informasi obat (PIO), konseling, pemantauan
terapi obat (PTO), dan monitoring efek samping obat (MESO).
4.1 Pengkajian Resep

Pengkajian resep merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menganalisa
adanya masalah terkait obat yang perlu dicermati pada aspek administratif,
farmasetik, dan klinis. Jika menemukan masalah terkait obat atau
ketidaksesuaian, maka Apoteker perlu melakukan konfirmasi kepada dokter
penulis resep. Persyaratan administratitif yang perlu diperhatikan adalah
kelengkapan identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan
tinggi badan pasien); identitas pasien (nama, nomor ijin), tanggal resep,
dan ruangan/unit asal resep. Untuk persyaratan farmasetik, hal yang perlu
diperhatikan diantaranya adalah identitas obat (nama obat, bentuk, dan
kekuatan sediaan); dosis dan jumlah obat; stabilitas; serta aturan dan cara
penggunaan. Sedangkan untuk persyaratan klinis yang perlu diperhatikan
134 |
adalah ketepatan indikasi, dosis, dan waktu penggunaan; duplikasi
pengobatan; serta alergi dan reaksi obat yang tidak diinginkan (ROTD).
4.2 Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Pelayanan Informasi Obat (PIO) merupakan kegiatan penyediaan dan
pemberian informasi, rekomendasi obat yang independent, akurat, tidak bias,
terkini, dan komprehensif yang dilakukan oleh Apoteker kepada pihak lain
yaitu Apoteker lain, dokter, perawat, profesi kesehatan lain, pasien, maupun
pihak di luar Rumah Sakit. Kegiatan ini bertujuan untuk menyediakan
informasi tentang obat serta menunjang penggunaan obat yang rasional.
Kegiatan yang dapat dilakukan dalam PIO diantaranya berupa:
- Menjawab pertanyaan
- Menerbitkan buletin, leaflet, poster, newsletter misalnya penerbitan
leaflet tentang penggunaan obat Metotreksat yang banyak digunakan
dalam penyakit reumatik
- Menyediakan informasi bagi Tim Farmasi dan Terapi sehubungan dengan
penyusunan Formularium Rumah Sakit
- Bersama dengan Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) melakukan
kegiatan penyuluhan bagi pasien
- Melakukan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga kefarmasian dan tenaga
kesehatan lainnya
4.3 Konseling
Konseling merupakan aktivitas pemberian nasihat atau saran terkait terapi
obat dari Apoteker sebagai konselor kepada pasien dan/atau keluarganya.
Konseling dapat dilakukan baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan
di berbagai fasilitas kesehatan. Dengan diberikannya konseling, diharapkan
tercapainya hasil terapi yang optimal serta meningkatkan kepatuhan dan
keamanan penggunaan obat bagi pasien. European Alliance of Associations for
Rheumatology (EULAR) merekomendasikan Apoteker untuk terlibat dalam
pemberian edukasi bagi pasien untuk modifikasi gaya hidup dan kepatuhan
terhadap pengobatan. Konseling dapat diartikan sebagai proses belajar
interaktif, bukan hanya penyampaian satu arah kepada pasien. Beberapa
studi telah membuktikan dengan adanya konseling interaktif baik dalam
bentuk konsultasi grup atau individu dapat meningkatkan kepatuhan pasien
terhadap rejimen pengobatan, pengubahan perilaku dan kesejahteraan
| 135
pasien. Terdapat beberapa kriteria pasien yang dapat dijadikan prioritas
dalam pemberian konseling obat, dintaranya:
- Pasien populasi khusus (geriatrik, pediatri, gangguan fungsi ginjal, ibu
hamil & menyusui)
- Pasien dengan terapi jangka panjang/penyakit kronis
- Pasien yang menggunakan obat dengan instruksi khusus seperti tapering
off pada penggunaan kortikosteroid
- Pasien dengan indeks terapi sempit seperti Metotreksat
- Pasien dengan polifarmasi
- Pasuen dengan riwayat kepatuhan rendah
Dalam pemberian konseling, Apoteker berperan dalam memberikan
rekomendasi atau penyelesaian masalah dalam penggunaan obat pasien.
Informasi yang perlu disampaikan Apoteker kepada pasien diantaranya
adalah indikasi, dosis, waktu dan cara konsumsi/menggunakan obat, hasil
terapi yang diharapkan, cara penyimpanan obat, efek samping obat potensial
jika diperlukan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian
konseling bagi pasien adalah sebagai berikut.
§ Gunakan pertanyaan terbuka dalam penggalian informasi terhadap
pasien
§ Menjadi pendengar aktif bagi pasien
§ Sesuaikan bahasa dan materi yang disampaikan dengan latar belakang
pasien
§ Gunakan alat bantu jika diperlukan
§ Lakukan penilaian persepsi pasien dan tingkat kepatuhan pasien terhadap
pengobatan
4.4 Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Pemantauan Terapi Obat (PTO) merupakan suatu kegiatan yang dilakukan
untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif, dan rasional bagi pasien.
Kegiatan dalam PTO yang dilakukan diawali dengan mengumpulkan data
pasien; mengidentifikasi masalah terkait obat; melakukan pemantauan; dan
menentukan tindak lanjut. PTO pada pasien dengan penyakit reumatik dapat
dilakukan untuk mengidentifikasi masalah terkait obat serta memberikan
rekomendasi terkait pemilihan obat, reaksi obat yang tidak diinginkan, obat
tambahan yang diperlukan, interaksi obat, dan sebagainya. Untuk pemilihan
136 |
obat, Apoteker dapat merujuk pada tatalaksana yang tercantum pada
panduan praktik klinis atau rekomedasi/guideline dari organisasi profesi
seperti IRA, APLAR, EULAR, dan sebagainya.
Apoteker juga dapat berperan dalam merekomendasikan beberapa tambahan
obat yang mungkin diperlukan oleh pasien reumatik, misalnya rekomendasi
pemberian suplementasi kalisum dan vitamin D untuk mencegah timbulnya
komplikasi muskoloskeletal, pemberian asam folat untuk mencegah atau
mengatasi efek samping dari Metotreksat, atau pemberian obat golongan
proton pump inhibitor (PPI) atau H2-receptor antagonist (H2RA) untuk
mencegah atau mengatasi efek samping dari penggunaan OAINS dan/atau
Kortikosteroid bagi pasien yang berisiko. Untuk interaksi obat, berikut
terlampir tabel yang mencantumkan nama obat yang banyak digunakan
dalam penyakit reumatik, mekanisme interaksi, manifestasi klinis beserta
rekomendasi yang dapat diberikan oleh Apoteker.
Tabel 65. Contoh interaksi obat yang perlu diperhatikan dalam PTO
OBAT A OBAT B MEKANISME MANIFESTASI REKOMENDASI
Metotreksat OAINS, PPI, Mempengaruhi Meningkatkan Monitor efek
sulfasalazin, absopsi renal risiko efek samping samping
amoksisilin metotreksat Metotreksat Metotreksat
DMARD biologis DMARD Tidak diketahui Meningkatkan Hindari
biologis risiko infeksi penggunaan
bersamaan
Hidroksiklorokuin Antasida, Menurunkan Menurunkan efek Atur jadwal
kalsium absoprsi hidroksiklorokuin penggunaan
karbonat, hidroksiklorokuin keduanya
kaolin
OAINS Glukokortikoid Supresi ulcer- Meningkatkan Hindari
protectice cytokine risiko ulcer atau GI penggunaan
bleeding bersamaan
Penggunaan vaksin bersamaan dengan DMARD atau obat imunosupresan

lainnya perlu diperhatikan: vaksin yang relatif aman dan dapat digunakan
adalah vaksin yang tidak hidup. Pemberian vaksin sebaiknya dilakukan
sebelum memulai agen imunosupresan dikarenakan setelah imunosupresan
mulai diberikan, vaksin hidup menjadi dikontraindikasikan dan respons
terhadap vaksin tidak hidup menjadi suboptimal. Terlampir daftar
rekomendasi vaksinasi pada pasien yang mendapatkan terapi DMARD
| 137
Tabel 66. Rekomendasi vaksinasi pada pasien yang mendapatkan DMARDs
Dianjurkan Dianjurkan pada kondisi khusus Kontraindikasi
Influenza Meningokokus MMR
Pneumokokus Hepatitis A Rubella
Td/Tdap Hepatitis B Polio oral
HPV BCG
Yellow fever
Demam tifoid oral
Herpes Zoster (live)
4.5 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

Monitoring Efek Samping Obat (MESO) merupakan kegiatan pemantauan
setiap respon terhadap obat yang tidak dikehendaki, yang terjadi pada dosis
lazim pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnostik, dan terapi yang
terkait dengan kerja farmakologi. Tujuan dilakukan MESO adalah untuk:
a) Mengidentifikasi ESO sedini mungkin terutama untuk ESO yang berat,
tidak dikenal, dan frekuensinya jarang
b) Menentukan frekuensi dan insidensi ESO yang sudah dikenal dan baru
saja ditemukan
c) Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/
mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya ESO
d) Menimalkan risiko kejadian ROTD
e) Mencegah terulangnya kejadian ROTD
Sebuah studi di Kolombia, Amerika Serikat menunjukkan dari 419 pasien
RA dengan DMARDs yang diobservasi, terdapat 949 laporan ESO yang
didapatkan. Obat yang paling banyak dilaporkan menimbulkan efek samping
diantaranya adalah Tosilizumab, Rituksimab, dan Infliksimab dengan
manifestasi yang paling banyak dilaporkan berupa peningkatan enzim
transaminase dan dispepsia. 36,6% ESO yang dilaporkan tergolong ringan,
40,7% ESO sedang, dan 22,7% tergolong berat.
Dalam tatalaksana penyakit reumatik, terdapat beberapa kategori obat yang
perlu dimonitor efek sampingnya yaitu golongan OAINS, glukokortikoid dan
DMARD. Pada penggunaan obat OAINS, efek samping yang perlu dipantau
adalah efek terhadap gastrointestinal golongan OAINS non selektif serta
138 |
efek samping kardiovaskular untuk golongan inhibitor COX-2 (Selekoksib,
Etorikoksib, dan sebagainya). Untuk golongan glukokortikoid, perlu dilakukan
monitoring efek samping terhadap risiko diabetes, hipertensi, peningkatakan
berat badan, risiko infeksi, fraktur osteoporosis, osteonekrosis, miopati,
gangguan mata atau kulit, gejala neuropsikologis, dan sebagainya. Untuk obat
golongan DMARD, secara umum efek samping yang perlu dimonitor adalah
potensi terjadinya infeksi. Untuk efek samping spesifik masing-masing obat
dapat dilihat pada monografi BAB 3. FARMAKOLOGI OBAT REUMATIK.
Kegiatan MESO oleh Apoteker dapat dilakukan dengan mengidentifikasi
adanya ESO, mengevaluasi dan mendokumentasikan laporan ESO serta
melaporkan ke Pusat MESO BPOM.
| 139
DAFTAR PUSTAKA
1. Hamijoyo L, Suarjana IN, Ginting AR, Kurniari PK, Rahman PA, Suzuki
K, et al. Buku Saku Reumatologi. Jakarta, Perhimpunan Reumatologi
Indonesia, 2020.
2. Sumariyono, Kalim H, Setyohadi B, Hidayat R, Najirman, Hamijoyo L
et al. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indoensia. Diagnosis
dan pengelolaan lupus eritematosus sistemik. Jakarta: Perhimpunan
Reumatologi Indonesia, 2019.
3. Hamijoyo L, Candrianita S, Rahmadi AR, Dewi S, Darmawan G, Suryajaya
BS, et al. The clinical characteristics of systemic lupus erythematosus
patients in Indonesia: a cohort registry from an Indonesia-based tertiary
referral hospital. Lupus. 2019;28(13):1604–9.
4. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman
R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of
Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400–12.
5. Elbalkhi A, Kenneth G. Artritis reumatoid, Clinical Features. I.R. Mackay,
N.R. Rose (eds.), Encyclopedia of Medical Immunology – Autoimmune
Diseases. Springer Science; New York. 2014.
6. Conforti A, di Cola I, Pavlych V, Ruscitti P, Berardicurti O, Ursini F,
et al. Beyond the joints, the extra-articular manifestations in artritis
reumatoid. Autoimmun. Rev. 2021;20:102735.
7. Erickson AR, Cannella AC, Mikuls TR. Clinical Features of Artritis
reumatoid. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell
JR, editors. Kelley & Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2017.
8. Verhoeven F, Tordi N, Prati C, Demougeot C, Mougin F, et al. Physical
activity in patients with artritis reumatoid. Joint Bone Spine.2016
May;83(3):265-70.
9. Vlieland TP, Pattison D. Non-drug therapies in early artritis reumatoid.
Best Practice and Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 103–116.
140 |
10. Hidayat R, Suryana BPP, Wijaya LK, Ariane A, Hellmi RY, Adnan E et al.
Diagnosis dan pengelolaan artritis reumatoid. Jakarta, Perhimpunan
Reumatologi Indonesia. 2021
11. Gioia C, Lucchino B, Tarsitan MG, Iannuccelli C, Franco M. Dietary
Habits and Nutrition in Artritis reumatoid: Can Diet Influence Disease
Development and Clinical Manifestations? Nutrients. 2020 May; 12(5):
1456.
12. Chevalley T, Brandi ML, Cashman KD, Cavalier E, Harvey NC, et al. Role
of vitamin D supplementation in the management of musculoskeletal
diseases; update from European Society of Clinical and Economic
Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculosceletal Diseases
(ESCEO) working group. Aging Clinical and Experimental Research
(2022) 34:2603 – 2623
13. Dewi S, Nurudhin A, Paramaiswari A, Wibowo RMS, Werdiningsih Y,
Darma S, dkk. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan
Pengelolaan Spondiloartritis. Perhimpunan Reumatologi Indonesia:
Jakarta, 2021
14. Spondyloarthritis: diagnosis and management: summary of NICE
guidance | The BMJ https://www.bmj.com/content/356/bmj.j839/
rapid-responses
15. Proft F, Poddubnyy D. Ankylosing spondylitis and axial spondyloarthritis:
recent insights and impact of new classification criteria. Ther Adv
Musculoskelet Dis. 2018 Jun;10(5–6):129–39
16. Heijde D van der, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Bosch FV den,
Sepriano A, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management
recommendations for axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic
Diseases. 2017 Jun 1;76(6):978–91.
17. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. N Engl J Med.
2017 Mar 9;376(10):957–70
18. FitzGerald, O., Ogdie, A., Chandran, V. et al. Psoriatic arthritis. Nat Rev Dis
Primers 7, 59 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00293-y
19. Tiwari V, Brent LH. Psoriatic Arthritis. [Updated 2022 Jun 21]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK547710/
| 141
20. Waldron N. Care and support of patients with psoriatic arthritis. Nurs
Stand. 2012 Aug 29-Sep 4;26(52):35-9. doi: 10.7748/ns2012.08.26.52.35.
c9247. PMID: 23061128.
21. Arden N, Blanco F, Cooper C, Guermazi A, Hayashi D, Hunter D, et al. Atlas
of osteoarthritis. 2nd ed. London: Springer; 2018. 55–68 p.
22. Taruc-uy RL, Lynch SA. Diagnosis and Treatment Osteoarthritis. Prim
Care Clin Off Pract. 2013;40(4):821–36.
23. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengelolaan
Osteoartritis (Lutut, Tangan, dan Panggul). Jakarta: Perhimpunan
Reumatologi Indonesia; 2023.
24. Ebell MH, College G. Osteoarthritis: Rapid Evidence Review. Am Fam
Physician. 2018;97(8).
25. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019
American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for
the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis
Care Res. 2020;72(2):149–62.
26. Thomas S, Browne H, Mobasheri A, Rayman MP. What is the evidence for
a role for diet and nutrition in osteoarthritis? Rheumatology (Oxford).
2018 May 1;57(suppl_4):iv61-iv74.
27. Kielly J, Davis EM, Marra C. Practice guidelines for pharmacists: The
management of osteoarthritis. Can Pharm J (Ott). 2017 May 1;150(3):156-
168.
28. Neogi T, Jansen TLTA, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen
D, et al. 2015 Gout classification criteria: An American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative
initiative. Arthritis Rheumatol. 2015;67(10):2557–68.
29. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Pedoman Diagnosis dan
Pengelolaan Gout. Jakarta: Perhimpunan Reumatologi Indonesia; 2018.
30. Hainer BL, Matheson E, Travis Wilkes R. Diagnosis, treatment, and
prevention of gout. Am Fam Physician. 2014;90(12):831–6.
31. Ragab G, Elshahaly M, Bardin T. Gout: An old disease in new perspective
– A review. J Adv Res. 2017;8(5):495–511.
142 |
32. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G,
Abeles AM, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for
the management of gout. Arthritis Care Res. 2020;72(6):744–60.
33. Arthritis Related Statistics. (2021). Arthritis Center for Disease Control
and Prevention. Clifton Road Atlanta, USA. Available at: https://www.
cdc.gov/
34. Benjamin O, Goyal A, Lappin SL. (2022). Disease Modifying Anti-
Rheumatic Drugs (DMARD) [Updated 2022 Jul 4]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507863/
35. Bonnesen, K and Schmidt, M. (2021). Recategorization of Non-Aspirin
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs According to Clinical Relevance:
Abandoning the Traditional NSAID Terminology. Canadian Journal of
Cardiology: Volume 37, Issue 11, 2021: 1705-1707
36. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. (2019). 2019 update of
the EULAR recommendations for the management of systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78:736–745.
37. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2019). Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Kefarmasian di RS tahun 2019. Kementerian
Kesehatan RI
38. Krüger, K. (2012). Medikamentöse Interaktionen in der Rheumatologie.
Z. Rheumatol. 71, 209–216 (2012).
39. Lexi-Drugs. Lexicomp. Wolters Kluwer Health, Inc. Riverwoods, IL.
Available at: http://online.lexi.com.
40. Machado-Alba JE, Ruiz AF, Machado-Duque ME. (2014) Adverse drug
reactions associated with the use of disease-modifying anti-rheumatic
drugs in patients with artritis reumatoid. Rev Panam Salud Publica.
Dec;36(6):396-401. PMID: 25711751.
41. Pflugbeil, S., Böckl, K., Pongratz, R. et al. (2020). Drug interactions in the
treatment of artritis reumatoid and psoriatic arthritis. Rheumatol Int 40,
511–521 (2020).
42. Pusat Informasi Obat Nasional. Badan Pengawas Obat dan Makanan
Jakarta, available at https://pionas.pom.go.id/monografi/
| 143
43. Zangi HA, Ndosi M, Adams J, et al. EULAR recommendations for
patient education for people with inflammatory arthritis. Annals of the
Rheumatic Diseases 2015;74:954-962.
44. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management
of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.
45. American Pharmacist Association. (2021). Adult Drug Information
Handbook: Sulfasalazine Monograph. Lexicomp, Wolter Kluwer:2367
46. Golimumab on Lexicomp. https://online.lexi.com accessed on 4th April
2023
144 |
146 |

Buku Saku Kefarmasian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Kefarmasian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

 

Proyek Kolaborasi Interprofesional dan Edukasi

Perhimpunan Reumatologi Indonesia

Hak cipta dilindungi Undang-undang:

This project is funded by “Projects for global growth of medical technologies,

BAB 2: PENYAKIT REUMATIK.................................................................................. 3

BAB 3: FARMAKOLOGI OBAT REUMATIK.......................................................... 37

BAB 4: PELAYANAN FARMASI KLINIK DALAM PENATALAKSANAAN

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................... 140

1.1 Latar Belakang

2.2 Lupus Eritematosus Sistemik (LES)

Jika tidak terpenuhi, tidak diklasifikasikan sebagai LES

Tabel 3. Definisi kriteria LES4

Tabel 4. Penggolongan aktivitas penyakit

2.3 Artritis Reumatoid

Gambar 1. Poliartritis pada artritis reumatoid

Gambar 2. Deformitas leher angsa (swan neck) dan boutonniere

Kriteria Klasifikasi Artritis Reumatoid ACR/EULAR 2010

b. Tata Laksana Farmakologi 1,10

Tabel 7. Pilihan obat csDMARD1,10

• DMARD Biologi (bDMARD): etanercept, adalimumab, infliximab,

*Catatan: aplikasi “Reumatik Autoimun” yang dibuat oleh Perhimpunan Reumatologi

D. Peran Interprofessional Collaborative Practice (IPC)

2.4 Spondiloartritis (SpA)

Tabel 8. Klasifikasi Spondiloartritis14

Tabel 9. Manifestasi klinis masing-masing subtipe spondiloartritis13

Enthesitis pada tendon Achilles Psoriasis Daktilitis

Tabel 11. Pilihan obat OAINS

ü Kortikosteroid (diberikan terutama intraartikular pada

Gambar 4. Manifestasi artritis pada artritis psoriatik

Peradangan pada sendi di batang tubuh (aksial)

• Entesitis: peradangan pada tempat menempelnya tendon, ligamen,

• Manifestasi kulit berupa lesi psoriasis yang dapat ditemukan pada

Gambar 7. Manifestasi kulit psoriasis.

• Manifestasi kuku yang seringkali ditemukan adalah perubahan

Tabel 12. Kriteria klasifikasi artritis psoriatik (PsA) CASPAR

Terapi non-farmakologis pada artritis psoriatik mencakup, 20

Algoritma terapi artritis psoriatik dapat dilihat pada gambar 9.13

Faktor prognostik buruk

   

Mulai bDMARD (TNFi atau IL-12/23i atau IL-17i);

 ǦͶȋ ͳ 

Gambar 8. AlgoritmaGambar 9. Algoritma

EULAR 2019. bDMARDs, biological disease-modifying antirheumatic drugs; EULAR, European

D. Peran Interprofessional Collaborative Practice (IPC)

Saat terjadi serangan gout direkomendasikan: istirahat, kompres

*PGK: Penyakit Ginjal Kronik

D. Peran Interprofessional Collaborative Practice (ICP)

J. Penyimpanan dan Stabilitas

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

J. Penyimpanan dan Stabilitas

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

J. Penyimpanan dan Stabilitas

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

J. Penyimpanan dan Stabilitas

3.2 Obat Analgesik & Antiinflamasi non-steroid (OAINS)

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

J. Penyimpanan dan Stabilitas

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

J. Penyimpanan dan Stabilitas

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

3.2.4 Natrium diklofenak

J. Penyimpanan dan Stabilitas

K. Bentuk Sediaan di Indonesia

ǦͶȋ ͳ