PEDOMAN

PROGRAM PENDIDIKAN
KESEHATAN MASYARAKAT
(PPKM)

FAK U LTAS I LM U K E S E HATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2022

PEDOMAN

 PROGRAM PENDIDIKAN KESEHATAN

MASYARAKAT (PPKM)

TIM PENYUSUN

Penanggung Jawab : Dr. Nur Mukarromah, SKM., MKes.

Ketua : 1. Supatmi, SKep., Ns., MKes.

2. Reliani, SKep., Ns., MKes..

Anggota : 1. Dr. Eni Sumarliyah, SST., M.Kes.
2. Siti Aisyah, SKep., Ns., M.Kes.
3. Fitrotin Azizah, S.ST., M.Si
4. Dita Artanti, S.Si., M.Si.

Diterbitkan oleh :
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya
Jl. Sutorejo No. 59 Telp/Fax (031)3811967
http://www.fik-umsurabaya.ac.id

 DAFTAR DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

No Nama Program Studi

1. Dr.Pipit Festy W, S.KM., M.Kes

2. Suyatno Hadi S, M.Ked.Trop

3. Dr. Musrifatul U. S.ST.M.Kep

4. Siti Aisyah, S.Kep.Ns., M.Kes

5. Dr. Eni Sumarliyah, SKep.Ns., M.Kes D.3 Keperawatan

6. Dede Nasrullah, S.Kep.Ns., M.Kep

7. Ade Susanty, S.Kep., Ns, M.Kep

8. Uswatun Hasanah S.Kep., Ns., M.Kep

9. Ira Purnamasari, SKep., Ns., MKep.

10. Fitrotin Azizah, S.ST., M.Si

11. Dita Artanti, S.Si., M.Si
12. Baterun Kunsah, ST., M.Si
13. Rinza Rahmawati S, SPd. MSi
14. Nastiti Kartikorini, ST., M.Kes D.3 ATLM
15. Siti Mardiyah, S.Si., M.Kes
16. Yeti Eka Sispitasari , SSi, MSi
17. Anindita Riesti Retno Arimurti, S.Si., M.Si
18. Diah Ariana, ST., MKes.

 KATA PENGANTAR

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidyah-Nya
sehingga Fakultas Ilmu Kesehatan Univeristas Muhammadiyah Surabaya bisa
menerbitkan Pedoman Pelaksanaan Program Pendidikan Kesehatan Masyarakat
(PPKM).

Salah satu tujuan dari pendidikan tenaga kesehatan untuk mencetak tenaga
ahli di bidang kesehatan yang sesuai dengan standar kompetensi yang diinginkan
masyarakat. Oleh karena itu proses pembelajaran mahasiswa di Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surabaya tidak hanya dilakukan dibangku
kuliah dan laboratorium yang ada dikampus tetapi juga perlu pembelajaran di
masyarakat. Program pendidikan kesehatan masyarakat sebagai alat untuk
mengaplikasikan ilmu yang diperoleh di kampus, juga untuk mengajarkan kepada
mahasiswa untuk berinteraksi dan belajar merubah perilaku masyarakat dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan.

Maka upaya menerbitkan buku pedoman pelaksanaan PPKM adalah langkah

strategis untuk menunjukkan tujuan tersebut diatas. Oleh karena itu prakarsa dan
upaya menyusun buku ini oleh tim yang dipandu Wakil Dekan I saya sambut
dengan rasa syukur dan harapan.

Semoga dapat menjadi amalan baik bagi yang menyusun dan barokah bagi
siapapun yang memanfaatkan tidak hanya dosen dan mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Univeristas Muhammadiyah Surabaya.

Demikian kata pengantar dari saya selaku Dekan, Semoga Allah SWT selalu
memberikan bimbingan NYA kepada kita semua Amin.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, April 2022

Dekan,

Dr. Nur Mukarromah, SKM., MKes.



 DAFTAR ISI

Halaman Judul
SK Pelaksanaan PPKM
Daftar Dosen Pembimbing
Kata Pengantar
Daftar Isi

Bab 1 Pendahuluan.......................................................... 1

Bab 2 Pengorganisasian.................................................... 5

Bab 3 Pencapaian Kompetensi ........................................ 9

Bab 4 Strategi pelaksanaan kegitan................................. 11

Bab 5 Sistem evaluasi dan bentuk laporan...................... 15

Bab 6 Program Sahabat Keluarga.................................... 16

Bab 7 Penutup................................................................ 19



 1
PENDAHULUAN
1.1 Dasar Pemikiran

Program Pengabdian pada masyarakat dibidang kesehatan merupakan

bentuk Program Pengabdian Pada Masyarakat, bagi mahasiswa Program Studi D.3
Keperawatan dan D3 Teknologi Laboratorium Medis Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya, yang ingin menerapkan ilmu dibidang
Keperawatan Komunitas dalam rangka meningkatkan kemampuan masyarakat
untuk menolong dirinya sendiri untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal
dengan mengadakan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan baik dirinya,
keluarganya maupun lingkungannya. Kegiatan ini sejalan dengan pembangunan
kesehatan, yang merupakan salah satu unsur kesejahteraan umum, diarahkan untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal baik fisik, mental maupun sosial.
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal serta
akselerasi pembangunan kesehatan, pada tahun 2019 tema Hari Kesehatan Nasional
(HKN) yang ke 55 yaitu Generasi Sehat Indonesia Unggul dalam menghadapi
Pandemi Covid 19. Dalam upaya menanggulangi Pandemi Covid 19, pemerintah
melindungi masyarakat dengan melakukan vaksinasi, dengan harapan didapatkan
kekebalan kelompok (Hard Imunity). Selain itu pencegahan yang efektif saat ini
adalah mematuhi protokol kesehatan 5M yaitu dengan double mask dengan masker
medis dilapisi bagian luarnya dengan masker kain agar menutupi rongga dari
masker medis tersebut, menjaga jarak, mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir, menjauhi kerumunan, dan membatasi mobilitas.
Tema ini diambil dengan harapan bahwa generasi saat ini menjadi cikal
bakal generasi yang sehat sehingga ke depannya Indonesia menjadi negara yang
unggul dalam segala bidang. Pembangunan SDM menjadi kunci Indonesia kita ke

 depan. Telah dimulainya pembangunan sumber daya manusia (SDM) adalah

menjamin kesehatan ibu hamil, kesehatan bayi, kesehatan balita, kesehatan anak-
anak sekolah, dan meningkatkan kesadaran pelaksanaan protokol kesehatan. Ini
merupakan umur emas untuk mencetak manusia Indonesia yang unggul ke depan.
Pembangunan SDM saat ini masih menjadi isi strategis ke depan sebab pada era
industri 4.0, pemerintah tengah gencar meningkatkan kualitas SDM berdaya saing
tinggi. Selain bidang pendidikan, upaya SDM didorong melalui sektor kesehatan
yang merupakan inti dari modal manusia.
Dalam upaya mewujudkan Generasi Sehat Indonesia Unggul dan
menghadapi Pandemi Covid 19, pendidikan program studi Diploma Tiga
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UMSurabaya, bahwa pola pendidikan tidak
hanya berorientasi pada pelayanan kesehatan individu di rumah sakit akan tapi juga
berkembang kearah asuhan pelayanan kesehatan di masyarakat. Untuk itu
mahasiswa lulusan Diploma Tiga Kesehatan Fakultas Ilmu Kesehatan UMSurabaya
melalui kegiatan Progam Pendidikan Kesehatan Masyarakat (PPKM), sebagai salah
satu bentuk pengabdian masyarakat akan membantu mengimplementasikan dan
mengintegrasikan dalam kegiatan menghadapi dan memecahkan masalah-masalah
kesehatan keluarga dan masyarakat.

1.2. Bentuk Program

Pada program pendidikan kesehatan masyarakat ini, bentuk program

yang akan diterapkan adalah jenis Pendidikan Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan
dengan Tema : “ Sukseskan Vaksinasi Dalam Mewujudkan Masyarakat Sehat
Bebas Covid 19 “. Bentuk kegiatan ini dilaksanakan dengan dukungan peran serta
aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara
berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif, dan rehabilitatif secara
menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh melalui proses pelayanan kesehatan
untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal, sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya. Selain program utama kami juga melakukan

program pendampingan masyarakat bernama SAGA (SAHABAT KELUARGA)

yaitu sebuah program yang dilaksanakan dengan tujuan mendampingi
keluarga secara intensif untuk menciptakan keluarga yang sehat dengan
membiasakan diri dalam pola hidup sehat.

Secara rinci kegiatan yang dapat diterapkan dalam program pendidikan kesehatan
masyarakat adalah sebagai berikut :
1. Pendidikan/penyuluhan pada masyarakat
2. Pencegahan dan penanggulangan penyakit menular
3. Deteksi dini masalah kesehatan
4. Kesehatan ibu dan anak termasuk keluarga berencana
5. Pemberian kekebalan (imunisasi)
6. Kegiatan lain yang relevan dengan kegiatan dibidang kesehatan

1.3. Tujuan Umum

Secara umum tujuan dari PPKM adalah untuk memberikan pengalaman
paktik profesi di masyarakat bagi calon ahli madya keperawatan, kebidanan, analis
kesehatan sekaligus membentuk akademisi bidang kesehatan yang berahlak mulia,
cakap, percaya pada diri sendiri serta berguna bagi peningkatan kemampauan
beramal bakti. Dalam pelaksanaan program ini diharapkan mahasiswa mampu
menerapkan ilmu dan keterampilan yang sudah dimiliki untuk dapat
mengidentifikasi masalah kesehatan di masyarakat dan memberikan alternatif
pemecahannya serta menggali potensi masyarakat agar mau dan mampu berperan
secara aktif dan ikut bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan yang
dihadapinya.

1.4. Tujuan Khusus

Tujuan Khusus yang ingin dicapai pada peserta program pengabdian masyarakat
adalah diharapkan mahasiswa sebagai calon perawat mampu :

 1. Mengumpulkan dan menganalisis data di wilayah kerja meliputi data geografi,

demografi, epidemiologi, sosial budaya yang sesuai dengan masalah
kesehatan.
2. Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dan menentukan alternatif
pemecahannya sesuai kebutuhan masyarakat.
3. Melaksanakan berbagai upaya pelayanan kesehatan masyarakat dengan
mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan.
4. Mengidentifikasi potensi-potensi masyarakat yang dapat dikembangkan untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat baik secara lintas program
maupun lintas sektor dengan instansi terkait.
5. Mampu menerapkan pola kemitraan dan mengembangkan peran serta
masyarakat dalam upaya meningkatkan derajat kesehatannya di tingkat RT/
RW.

1.5. Manfaat Program

Dalam pelaksanaan program pengabdian pada masyarakat di bidang kesehatan ini
memiliki berbagai manfaat diantaranya :
1. Dapat meningkatkan peran serta masyarakat dalam setiap pembangunan
kesehatan ditingkat wilayahnya.
2. Dapat meningkatkan upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat
didasarkan atas prinsip dari oleh dan untuk masyarakat.
3. Dapat memanfaatkan sumber daya (dana,waktu, tenaga dan kemampuan)
yang dimiliki masyarakat untuk meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan.

 2
PENGORGANISASIAN
Penyelenggara

Penyelenggaraan program pendidikan kesehatan masyarakat di lingkungan Fakultas

Ilmu Kesehatan terdiri dari penasehat, penanggungjawab, ketua, sekretaris,
bendahara, anggota dan dosen pembimbing lapangan.
1. Penasehat adalah dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Surabaya yang berfungsi memberikan nasehat terhadap pelaksanaan program
PPKM secara umum.
2. Penanggung Jawab adalah wakil dekan, yang bertanggung jawab dalam
penyelenggaraan program pendidikan kesehatan masyarakat, membuat
kebijakan terkait kegiatan yang akan dilaksanakan, memberi arahan
pelaksanaan kegiatan.
3. Ketua adalah ketua program studi dalam hal ini program diploma yang
mengkoordinasi semua kegiatan PPKM mulai dari tahap persiapan,
pelaksanaan sampai tahap evaluasi dan pelaporan
4. Sekretaris adalah sekretaris pada program studi yang bertugas dalam hal
perumusan proposal kegiatan, pembagian dosen pembimbing dan kelompok
mahasiswa, merumuskan tugas dan tanggungjawab dosen pembimbing,
kesekretariatan, persiapan dan pelaksanaan PPKM
5. Bendahara adalah dosen dari program studi yang ditunjuk dalam
mengkoordinasikan keuangan mulai dari perencanaan anggaran serta distribusi
honorarium,mengarsip dan menyusun laporan kegiatan.

 6. Anggota pelaksana adalah dosen program studi yang telah ditunjuk yang
bertugas :
a. Mengantarkan surat perijinan dan proposal kegiatan
b. Melakukan survey lokasi dan komunikasi dengan pihak – pihak terkait
c. Menyiapkan acara pembekalan baik kepada, tempat PPKM, dosen
pembimbing lapangan maupun mahasiswa
d. Menyiapkan daftar hadir peserta pembekalan
e. Menyiapkan tata tertib kegiatan
f. Membentuk kelompok besar
g. Menyiapkan acara pembukaan maupun penutupan
h. Menyiapkan dan mendistribusikan format penilaian mahasiswa kepada
dosen pembimbing
i. Mengumpulkan dan mentabulasi hasil penilaian
j. Menyiapkan dan melaporkan hasil nilai mahasiswa sebelum pengumuman
kelulusan
k. Merumuskan press release terhadap kegiatan yang dianggap fenomenal
l. Pembuatan dan pemasangan spanduk dan media publikasi
m. Melakukan monitoring dan evaluasi persiapan dan pelaksanaan kegiatan
PPKM
7. Dosen Pembimbing Lapangan :
1) Dosen pembimbing lapangan adalah unsur pelaksana PPKM yang terdiri
dari dosen tetap pada program studi yang telah ditunjuk oleh ketua
program studi.
2) Tugas Dosen pembimbing lapangan adalah :
a. Membimbing mahasiswa/peserta PPKM mulai dari pembekalan,
observasi lapangan, penyusunan rencana kegiatan, realisasi program
sampai pada pembuatan laporan
b. Melakukan bimbingan minimal 6 kali pada setiap kelompok selama
kegiatan PPKM
c. Melakukan pendampingan pada setiap pelaksanaan program kegiatan
mahasiswa

 d. Melakukan pendampingan pada keluarga resiko tinggi sesuai dengan

wilayah binaan pada program SAGA
e. Memberikan penilaian mahasiswa
f. Memberikan laporan terkait aktifitas/kegiatan mahasiswa selama
PPKM
g. Mengavaluasi semua kegiatan PPKM sesuai dengan kelompok
bimbingannya.

Peserta
1. Peserta adalah mahasiswa aktif (tidak dalam cuti) yang telah menempuh
semester 6 (enam) pada program diploma tiga di lingkungan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surabaya.
2. Peserta wajib mengikuti semua kegiatan PPKM mulai dari tahap
persiapan, pelaksanaan sampai dengan pembuatan laporan.
3. Peserta wajib membayar biaya yang telah ditetapkan oleh Fakultas.
4. Peserta wajib mematuhi semua aturan mengenai teknis pelaksanaan
PPKM.
5. Peserta PPKM yang telah memenuhi semua persyaratan diatas dan
dinyatakan lulus oleh dosen pembimbing lapangan berhak mendapatkan
sertifikat PPKM.

 Bagan Pengorganisasian Kegiatan :

Dekan Pemprop/

WD I & II

Pemkot/
Ketua PPKM Kabupaten/
Kaprodi

Panitia PPKM Camat

``
Sie
Perijinan
Sie
Monitoring
Sie
Pembekalan
Sie Publikasi &
Dokumentasi
dan evaluasi

Dosen Pembimbing Kelurahan

Lapangan

Mahasiswa Kelurahan/RW

Masyarakat

 3
PENCAPAIAN KOMPETENSI
Kegiatan yang dapat diterapkan dalam program pendidikan
kesehatan masyarakat adalah sebagai berikut :
1. Pengumpulan data
2. Pengelolahan data
3. Analisa data
4. Menyusun perencanaan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
a. Penyajian data
b. Merumuskan masalah kesehatan masyarakat
c. Menentukan prioritas masalah kesehatan masyarakat
d. Merencanakan pemecahan masalah kesehatan dengan melibatkan
partisipasi masyarakat
5. Melakukan implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan masalah yang dirumuskan dalam
Musyawarah Masyarakat Desa. Disamping itu masing – masing program studi
wajib melakukan transfer knowledge pada masyarakat yaitu
1) Penanganan kegawatan asfiksia pada balita di komunitas
2) Penanganan kegawatan DM di komunitas
3) Pencegahan penularan penyakit pernafasan, pencernaan pada anak
dan dewasa
4) Pengorganisasian dan pemberdayaan pada kelompok remaja
5) Pencegahan komplikasi hipertensi di komunitas
6) Pendampingan keluarga dengan resiko tinggi
7) Penyuluhan tentang penyakit Covid dan Vaksinasi

6. Melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa dalam upaya evaluasi

implementasi yang sudah dilakukan
7. Menyusun laporan

 4
STRATEGI PELAKSANAAN
KEGIATAN
Ketentuan Umum Pelaksanaan Program

Bentuk kegiatan yang dapat dilaksanakan dalam program ini adalah

pendidikan dan pelayanan kesehatan pada masyarakat yang diutamakan pada
pelayanan keperawatan, dengan dukungan peran serta aktif masyarakat, serta
mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpa
mengabaikan pelayanan kuratif, dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu,
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sebagai suatu
kesatuan yang utuh melalui proses keperawatan, untuk ikut meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal, sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Secara rinci kegiatanyang dapat diterapkan dalam program pengabdian pada
masyarakat dibidang kesehatan adalah sebagai berikut :
7. Pendidikan/Penyuluhan Pada masyarakat
8. Peningkatan Persediaan makan dan Perbaikan Gizi
9. Pengadaan air bersih dan (mandi, cuci, kakus) yang memadai jumlahnya dan
memenuhi syarat kesehatan.
10. Pencegahan dan penangguangan penyakit menular
11. Kesehatan ibu dan anak termasuk keluarga berencana
12. Pemberian kekebalan (imunisasi)
13. Penyediaan obat – obatan
14. Pengobatan sederhana terhadap penyakit umum dan luka – luka
15. Kegiatan lain yang relevan dengan kegiatan dibidang kesehatan

Sasaran Kegiatan

Sasaran dalam kegiatan program ini adalah masyarakat yang rawan terhadap
berbagai masalah kesehatan.

Prosedur Pelaksanaan Kegiatan

Tahap Persiapan
1. Peserta membentuk koordinator lapangan (korlap) tiap kelompok dan
menyusun tugas masing–masing kepada anggota kelompok yang telah
ditentukan oleh program studi.
2. Peserta merencanakan dan mengadakan pertemuan awal (acara pembukaan)
dengan kepala desa beserta staf dan tokoh masyarakat, kepala puskesmas,
camat atau bidang terkait.
3. Peserta berkoordinasi dengan RT, RW, Kelurahan, Puskesmas dalam
perencanaan program pengabdian pada masyarakat dibidang kesehatan
4. Peserta menyusun rencana pelaksanaan kegiatan selama kegiatan kedalam
tabel kegiatan seperti contoh berikut :

No Jenis Kegiatan Waktu Kegiatan Pelaksana

minggu ke-
I II III
1
2
3
4
5
6

 Dst

Tahap Pelaksanaan
1. Peserta berkoordinasi dengan kelurahan dalam melakukan pengkajian terhadap
berbagai data yang dibutuhkan dengan alat pengumpul data (questioner) dan
bila memungkinkan dibantu petugas/unsur masyarakat.
2. Peserta mengadakan pengolahan data untuk ditentukan prioritas program
kesehatan yang akan ditangani
3. Peserta melakukan penyajian hasil pengkajian sementara (temuan masalah
kesehatan) dengan melibatkan pihak tokoh masyarakat untuk menghasilkan
kesamaan persepsi dan tersusunnya rencana kegiatan jangka pendek dan
jangka panjang .
4. Peserta mengadakan kegiatan dari program kesehatan yang telah ditentukan
baik dalam bentuk pendidikan maupun pelayanan kesehatan sesuai dengan
rencana program yang telah dibuat oleh peserta atau kelompok.

Tahap Akhir
1. Peserta mengadakan evaluasi terhadap segala kegiatan yang dilakukan selama
proses pelaksanaan program pengabdian pada masyarakat disesuaikan dengan
tujuan yang dilakukan
2. Peserta mengadakan pertemuan akhir sebagai acara pertemuan akhir dengan
menerima dan memberikan masukan-masukan dari masyarakat selama
pelaksanaan program.

Sumber dana
Sumber dana dalam pelaksanaan kegiatan ini berasal dari partisipasi mahasiswa,
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surabaya, masyarakat atau
sponsorhip

Tugas dan Tanggung Jawab

Mahasiswa :
1. Hadir pada setiap kegiatan program pendidikan kesehatan masyarakat baik
secara daring ataupun luriny yang telah disepakati dengan pembimbing
2. Mematuhi peraturan pendidikan dan nilai-nilai yang berlaku di masyarakat
3. Melaksanakan program pendidikan kesehatan masyarakat yang berhubungan
dengan kegiatan puskesmas setempat.
4. Setiap kelompok mahasiswa melaksanakan kegiatan kelompok, antara lain :
a. Mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat melalui observasi
lapangan dan wawancara dengan tokoh masyarakat.
b. Melakukan pengumpulan data masyarakat dan data kesehatan masyarakat.
c. Menganalisa data dan memprioritaskan masalah kesehatan masyarakat
dalam bentuk mini lokakarya (pertemuan dengan masyarakat)
d. Menyusun rencana pemecahan masalah bersama masyarakat
e. Melaksanakan tindakan atau kegiatan/program bersama masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan mengikut sertakan lintas
program dan lintas sektoral.
f. Melakukan evalusai kegiatan/program yang telah dilaksanakan.
g. Membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan dan penyusunan rencana
tindak lanjut.

 5
PROGRAM SAHABAT
KELUARGA
Pengertian
Program Sahabat Keluarga (SAGA) merupakan program kepedulian Fakultas Ilmu
Kesehatan sebagai bagian dari pengabdian masyarakat dengan cara mendampingi
keluarga secara intensif untuk menciptakan keluarga yang sehat dengan
membiasakan diri dalam pola hidup sehat.

Bentuk Kegiatan
1. Konsultasi kesehatan pada masa pra nikah, ibu hamil, ibu menyusui, ibu pasca
melahirkan
2. Konsultasi tumbuh kembang bayi dan balita
3. Pemeriksaan tumbuh kembang anak
4. Konsultasi dan pemeriksaan penyakit pada usia lanjut seperti : asam urat,
GDA, pemeriksaan anemia pada anak dan ibu hamil, pemeriksaan cacing pada
anak, pemeriksaan tekanan darah
5. Konsultasi gizi keluarga
6. Konsultasi peran keluarga dalam kesehatan
7. Bantuan pelayanan perawatan kebutuhan dasar manusia

 Pelaporan
Mahasiswa melaporkan hasil pendampingan keluarga dengan mengisi format yang
telah disediakan untuk kunjungan keluarga. Setiap kelompok mendapat kewajiban
mendampingi 5 keluarga dengan resiko tinggi.

Kriteria Keluarga Resiko Tinggi Pada Kegiatan Pendampingan

SAGA :
1. Keluarga dengan anggota keluarga dalam masa usia subur dengan
masalah:
a. Tingkat sosial ekonomi keluarga rendah
b. Keluarga tidak mampu mengatasi masalah kesehatan sendiri
c. Keluarga yang kurang baik atau dengan penyakit keturunan
2. Keluarga dengan ibu yang berisiko tinggi kebidanan Pada waktu hamil:
a. Umur ibu (<16 tahun atau >35 tahun)
b. Menderita kekurangan gizi atau anemia
c. Menderita hipertensi
d. Primipara atau multipara
e. Riwayat persalinan dengan komplikasi
3. Keluarga dengan anak menjadi risiko tinggi, karena:
a. Lahir prematur atau BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)
b. Berat Badan sukar naik
c. Lahir dengan cacat bawaan
d. ASI ibu kurang ASI ibu kurang sehingga tidak mencukupi kebutuhan
bayi
e. Ibu menderita penyakit menular yang dapat mengancam bayinya
4. Keluarga yang bermasalah dalam hubungan antar anggota keluarga:
a. Ada anggota keluarga yang sering sakit
b. Salah satu orang tua meninggal, cerai atau lari meninggalkan keluarga

 6
SISTEM EVALUASI DAN
BENTUK LAPORAN
Evaluasi Kegiatan

b. Evaluasi PPKM adalah penilaian dan hasil dengan derajat keberhasilan yang
dicapai secara maksimal dengan standar keberhasilan yang dinyatakan dengan
nilai angka prestasi.
c. Nilai PPKM adalah keseluruhan proses mulai dari pembekalan yang nilainya
25 %, pembuatan program, realisasi program, presentasi dan lain-lain nilainya
50% (kehadiran, minilok awal, kegiatan, minilok akhir, pre dan post test)
dan pelaporan PPKM nilainya 25 %
d. Nilai dalam komponen dinyatakan dalan bentuk angka 0-100
e. Rumus yang digunakan dalam menentukan nilai adalah sebagai berikut :
N : (A x 1) + (B x 2) + ( C x 1)
4
Keterangan :
A : Nilai pembekalan (kehadiran) (prosentase) + nilai pre dan post test
B : Nilai pelaksanaan (pembuatan rencana kegiatan antara lain : jadwal
kegiatan, alat pengumpulan data/kuesioner, lokakarya, tindakan
mengatasi masalah (penyuluhan/pelayanan kesehatan), media
pelaksanaan kegiatan
C : Nilai laporan (laporan akhir)

 f. Nilai PPKM untuk mahasiswa D3 keperawatan diakumulasikan dengan nilai

mata kuliah keperawatan komunitas dan D3 analis kesehatan termasuk mata
kuliah PKMD, dan kebidanan komunitas.
(nilai kelulusan, batas waktu pengumpulan, )
(tatatertip,aktifitas, sanksi)
Bentuk Laporan
Sistematika laporan akhir program pendidikan kesehatan masyarakat adalah
sebagai berikut :
1. Bagian awal terdiri dari sampul luar, sampul dalam, lembar persetujuan dosen
pembimbing lapangan, kata pengantar dan daftar isi.
2. Bagian isi laporan PPKM terdiri atas :
a. Bab 1, pendahuluan memuat latar belakang, tujuan, manfaat, waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan serta peserta PPKM.
b. Bab 2, hasil pengkajian, yang meliputi deskripsi daerah, data geografis
dan demografi, pengkajian masalah kesehatan sebagaimana contoh format
terlampir.
c. Bab 3, hasil analisis dan penentuan masalah kesehatan
d. Bab 4, perencanaan/program kerja
e. Bab 5, laporan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan
f. Bab 6, simpulan dan saran
3. Bagian akhir berupa lampiran, dokumentasi kegiatan, laporan keuangan dan
bukti lain yang dianggap perlu.

Ketentuan Laporan
1. Laporan PPKM diketik dengan komputer dengan menggunakan kertas A4 70
gram, dengan 1,5 spasi, huruf time new roman dan font huruf 12.
2. Laporan dijilid dengan sampul warna biru muda digandakan 4 (empat)
eksemplar masing-masing diberikan ke kelurahan, kecamatan, program studi,
dan fakultas.
3. Batas akhir pengumpulan laporan 7 (tujuh) hari setelah pelaksanaan kegitan
PPKM.

4. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti PPKM tidak berhak untuk mengikuti
ujian akhir. Bagi yang lulus berhak mendapatkan sertifikat PPKM.

 7
PENUTUP
Buku pedoman pelaksanaan program pendidikan kesehatan masyarakat
(PPKM) ini disusun dengan maksud dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaan
PPKM, yang selalu dilaksanakan setiap tahun di lingkungan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surabaya.
Selain itu dengan adanya pedoman PPKM ini diharapkan mahasiswa
memiliki kemampuan akademisi bidang kesehatan yang berahlak mulia, cakap,
percaya pada diri sendiri serta berguna bagi peningkatan kemampauan beramal
bakti, mampu menerapkan ilmu dan keterampilan yang sudah dimiliki untuk dapat
mengidentifikasi masalah kesehatan di masyarakat dan memberikan alternatif
pemecahannya serta menggali potensi masyarakat agar mau dan mampu berperan
secara aktif dan ikut bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan yang
dihadapinya

 Lampiran 1. Bentuk Laporan

1. Contoh sampul luar

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM PENDIDIKAN KESEHATAN
MASYARAKAT TAHUN ........

DI WILAYAH KELURAHAN............. KECAMATAN............ KOTA......

TANGGAL........................s/d......................

Disusun :

Kelompok .................

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

 2. Contoh sampul dalam

LAPORAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM PENDIDIKAN KESEHATAN
MASYARAKAT TAHUN ......
DI WILAYAH KELURAHAN............. KECAMATAN............ KOTA......
TANGGAL........................s/d......................

Disusun oleh :
1. Nama Mahasiswa Nim.
2. ........................................
3. ...................................dst

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

 3. Contoh Persetujuan

PERSETUJUAN

Laporan pelaksanaan Program Pendidikan Kesehatan Masyarakat (PPKM)

tahun .................. yang bertempat di :

Kelurahan/RW :.....................................
Kecamatan :.....................................
Kota/Kab :....................................
Waktu Pelaksanaan : ..................................

Telah diperiksa dan disetujui isi serta susunannya.

Surabaya,..................................

Menyetujui,

Nama Pembimbing Tanda tangan.

1. ………………… ……………………..
2. ………………… ……………………..
3. ………………… ………………………

Mengetahui,
Wakil Dekan I

...................................................

4. Contoh Daftar isi laporan

 Halaman sampul
Halaman pengesahan
Kata Pengantar
Bab 1 : Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan
3. Manfaat
4. Waktu,tempat pelaksanaan kegiatan

Bab 2 : Hasil Pengkajian

1. Data Umum
2. Data masalah kesehatan

Bab 3 : Hasil Analisis dan Penentuan Masalah/Diagnosa

3.1 Hasil Analisis
3.2 Masalah/Diagnosa

Bab 4 : Rencana Tindakan

Bab 5 : Laporan Pelaksanaan dan evaluasi

5.1 Hasil Pelaksanaan
5.2 Evaluasi

Bab 6 : Simpulan dan saran

6.1 Simpulan
6.2 Saran

Lampiran :
1. Foto kegiatan
2. SAP (satuan acara Penyuluhan )
3. Daftar hadir setiap kegiatan
4. Media penyuluhan
5. Alat pengumpulan data (kuesioner)
6. Dan lain - lain

5. Contoh Format pengumpulan data (dapat dikembangkan sesuai dengan

kondisi dilapangan)

 PENGUMPULAN DATA

A. Data Umum
1. Data geografi
a. Lokasi : …………………………………………..
b. Luas wilayah : …………………………………………..
c. Batas wilayah : …………………………………………..
d. Kondisi geografi : …………………………………………..
e. dll. : ………………………………………….
2. Data penduduk
a. Berdasar jenis kelamin : ..................................................................
b. Berdasar agama :...................................................................
c. Berdasar usia : ..................................................................
d. Berdasar pendidikan :..................................................................
e. Berdasar pekerjaan : ..................................................................
f. dll. : .................................................................

B. Data Identitas Keluarga

Nama KK :……………………………………………………..
RT/RW :…………………………………………………….
Suku :…………………………………………………….
Data Anggota Keluarga :
No Nama Jenis Status umur pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin
1
2
3
Dst.

Tipe Keluarga :…………………………………………………….

Status Ekonomi :.................................................................................

C. DATA KHUSUS
1. Kondisi bangunan :.................................................................................
2. Luas rumah : ................................................................................
3. Jumlah penghuni :.................................................................................
4. Jumlah Kamar tidur :.................................................................................
5. Ukuran kamar tidur :.................................................................................
6. Keadaan ventilasi :.................................................................................

 7. Apakah rumah Anda memiliki jendela/ventilasi

a. ruang tamu, jawab : a. ya b.tidak
b. ruang tidur, jawab : a. ya b.tidak
c. ruang dapur, jawab : a. ya b.tidak

7. Ada berapa jumlah ventilasi..

a. 1
b. 2
c. >2

8. Apakah di rumah Anda terdapat sumur?

a. ada
b. tidak

9. Jika ada sumur, keluarga Anda menggunakan air sumur untuk

keperluanapa?
a. air minum
b. mandi dan mencuci
c. sumur tidak digunakan
d. lain-lain, sebutkan : …………………………………………

10. Jika tidak ada sumur, dari manakah sumber air minum untuk
kebutuhankeluarga Anda
a. PDAM
b. air mineral
lain-lain,sebutkan : …………………………………………..

11. Kondisi air sumur

a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tawar
( dilanjutkan pemeriksaan lab (Cl, organik, dll))

12. Apakah dirumah Anda memiliki tempat sampah

sementara?
a.ya
b.tidak

13. Jika memiliki,apakah tempat pembuangan dilengkapi

dengan tutup
a.ya
b.tidak
14. Jika memiliki,apakah tempat pembuangan dilengkapi
dengan tutup

 a.ya
b.tidak

15. Jika tidak, bagaimana cara Anda mengatasi sampah?

a. dibakar
b. dimasukkan ke dalam lubang/
c. dibuat pupuk
d. lain-lain,sebutkan :……………………………….

16. Kondisi lalat disekitar rumah

a. tida ada
b. sedikit
c. banyak

17. Sumber lalat dirumah

a. sampah
b. kotoran hewan
c. genangan air
d. selokan
e. bau yang tidak sedah

18. Kememilikan tempat penampuan air

a. Memiliki
b. tidak memiliki

19. Kegiatan menguras tempat penampungan air

a. setiap hari
b. tiga kali/minggu
c. tidak pernah

20. Apakah rumah Anda memiliki WC?

a. ya
b. tidak

21. Apakah jenis WC ?

a. WC
b. Kakus/Cemplung

22. Jarak sumur dengan WC

a. 1 m
b. 5 m
c. 10 m

23. Apakah dirumah Anda memiliki tempat sampah sementara?a.ya

b.tidak

 24. Jika rumah Anda tidak terdapat WC, bagaimana keluarga

Anda memenuhikebutuhan BAB
a. WC bersama dengan tetangga
b. di sungai
c.lain-lain,sebutkan ………………………………………………..

25. Berapa kali Anda membersihkan bak kamar mandi dalam satu
minggu?
a. <2 kali
b. 2-3 kali
c. 3 kali

26. Ada tidak kader kesehatan :

a. Ada
b. tidak ada
27. kegiatan penyemprotan jentik dalam 6 bulan terakhir
a. ada
b. tidak ada

28. saat ini ada yang

sakit menular
a.ada
b.tidak ada

29. enam bulan yang lalu ada yang sakit menular

a. ada
b. tidak

30. Apakah Anda menyalakan lampu (listrik) di dalam rungan

a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang

31. Jika Anda memiliki anggota keluarga berumur <10tahun,

apakah merekamemiliki kebiasaan berikut :
a. cuci tangan sebelum makan,
Jawab : a. ya b.tidak c. kadang-kadang
b. memakai alas kaki ketika bermain,
Jawab : a. ya. b. tidak c. kadang-kadang
c. memotong kuku setiap minggu,
Jawab : a. ya b. tidak c. kadang-kadang

32. apakah anggota keluarga saat ini ada yang sakit menular
a.ada

 b.tidak ada

33. apakah enam bulan yang lalu ada yang sakit menular
a. ada
b. tidak

34. apakah anggota keluarga ada/pernah yang teridentifikasi sakit covid

a. ada
b. tidak

35. apakah keluarga tahu cara mencegah terjadinya penyakit covid

a. ada
b. tidak

36. apakah didepan rumah tersedia alat cuci tangan

a. ada
b. tidak

37. apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang penyakit covid

a. ada
b. tidak

38. apakah di rumah anda tersedia alat disinfektan/ handsanitizer

a. ada
b. tidak

39. apakah anggota memiliki kebiasaan berikut :

a. mencuci tangan sebelum masuk rumah
Jawab : a. ya b.tidak c. kadang-kadang
b. memakai alas kaki ketika bermain
Jawab : a. ya. b. tidak c. kadang-kadang
c. memakai masker jika keluar rumah
Jawab : a. ya b. tidak c. kadang-kadang

40. Apakah anda memiliki anggota keluarga yang sedang sakit?

a. Ya
b. Tidak

41. Jika ya, jenis penyakit yang di derita:

a. Menular
b. Menurun
c. Gangguan jiwa
d. Kolesterol dst

42. Apakah anggota keluarga sudah ada yang mengikuti kegiatan vaksinasi
covid

 a. sudah
b. belum

43. Jika menjawab ya, berapa jumlah anggota keluarga yang sudah
mendapatkan vaksin .........orang

LANJUT USIA
1. Anggota keluarga yang Lansia
a. Ada
b. tida ada

2. Kebiasaan lansia dalam keluarga

a. Merokok
b. Begadang
c. minum alkohol
d. sering marah

3. Makanan yang sering disediakan

a. daging
b. ikan asin
c. telr asin
d. tanpa lauk

4. Ada/tidak kegiatan lansia (wadah kegiatan)

a. Ada
b. tidak

5. Kegiatan yang biasa dilakukan lansia di luar rumah

a. Olah raga bersama
b. ikut di masjid Ta’lim
c. ikut kelompok lansia
d. ikut kegiatan organisasi

6. Adakah kegiatan posyandu lansia ? (Ada, Tidak)

7. Bila di lingkungan anda dibentuk Karang Wredha untuk para lansia,

bagaimana minat anda ?
a. Sangat berminat
b. Berminat

 BALITA
1. Bagaimana keadaan berat badan balita anda 3 bulan terakhir ?
a. Balita pertama :
1. diatas garis hijau
2. pada garis hijau
3. dibawah garis hijau
4. pada garis kuning

b. Balita kedua :
1. diatas garis hijau
2. pada garis hijau
3. dibawah garis hijau
4. pada garis kuning

c. Balita ketiga :
1. diatas garis hijau
2. pada garis hijau
3. dibawah garis hijau
4. pada garis kuning

2. Bagaimana jika balita anda sakit ?

1. dibawa ke dukun
2. dibawa ke Posyandu/Puskesmas/dokter/bidan perawat
3. dirawat sendiri

3. Berapa kali balita anda sakit ?

1. tidak pernah
2. satu bulan sekali
3. bila sakit

4. Bagaimana pemberian imunisasi balita anda ?

1. tidak pernah
2. belum lengkap
3. lengkap

5. Sampai umur berapa balita mendapat ASI ekslusif ?

1. 2 bulan/3 bulan
2. 4 bulan
6. Apakah balita anda minum ASI atau yang lain ?
1. susu kaleng
2. ASI
3. lain-lain

7. Berapa kali balita anda minum ASI/PASI

1. jarang

 2. sering
3. rutin
4. lain-lain

ANAK USIA SEKOLAH

1. Organisasi apa yang diikuti ?
a. Pramuka
b. karang taruna
c. lain-lain

2. Apakah punya kebiasaan merokok ?

a. Ya
b. tidak
c. jarang

3. Siapa orang yang paling dipercaya ?

a. Ibu
b. Teman
c. Bapak
d. Dll

4. Jika sekolah, bagaimana pengaturan waktu belajar ?

a. teratur
b. kadang-kadang dll

5. Bagaimana makan sehari-hari ?

a. menu seimbang
b. menu tidak seimbang
c. dll

6. Apakah sesuai antara tinggi badan dan berat badan ?

a. sesuai
b. tidak sesuai

7. Apakah/bagaimana aktivitas sehari-hari ( dalam keluarga ) ?

a. tidak punya aktivitas aktivitas teratur
b. dll

8. Jenis aktivitas : sebelum dan sesudah sekolah

9. Apakah anak anda pernah menderita penyakit kronis ?

a. ya
b. tidak

 10. Bagaimana jika sakit?

a. Dibawa ke dukun
b. Beli obat ditoko
c. dibawa ke Dokter/Puskesmas

BUMIL DAN BUTEKI

1. Apakah dalam keluarga bumil/buteki ?
a. ya
b. tidak

2. Bila ada, kehamilan yang keberapa ?

a. pertama
b. ke 2- ke 4
c. ke 5 atau lebih

3. Umur kehamilan saat ini

a. 0-3 bulan
b. 4-6 bulan
c. 7-9 bulan

4. Apakah selama kehamilan sudah memeriksakan diri

a. ya
b. tidak

5. Bila ya, dimana diperiksakan ?

a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Dukun
d. RS
e. Dokter
f. Bidan

6. Selama kehamilan berapa kali mendapat imunisasi TT ?

a. tidak pernah
b. 1x
c. 2x

7. Jenis makanan yang dimakan selama hamil ?

a. nasi + lauk
b. nasi sayur
c. nasi + lauk + sayur
d. nasi + lauk + sayur + susu

8. Berapa kali makan dalam sehari ?

a. 1x

 b. 2x
c. 3x
d. lebih dari 3x

9. Apakah ibu mengikuti KB ?

a. Pil
b. Spiral/IUD
c. Steril
d. Suntik
e. Kondom Susuk
f. KB kalender

10. Bila berhenti, alasannya…………………………

11. Bila tidak mengikuti KB, alasannya :

a. belum punya anak
b. ingin tambah anak tidak diijinkan oleh suami
c. gagal KB
d. umur anak> 3 tahun
e. lain-lain

12. Adakah perubahan nafsu makan selama kehamilan ?

a. ada
b. tidak ada
Alasan………………………………………………………………………………
13. Apakah makanan pantangan ibu hamil/buteki ?
a. ada
b. tidak ada
Bila ada, sebutkan ………………………………………………

14. Apakah ibu menyusui bayinya ?

a. ya
b. tidak

15. Umur berapa bayi mulai disusui ?

a. sejak lahir
b. 2 minggu
c. 1 bulan

16. Berapa lama ibu menyusui dalam sehari ?

a. jika bayi menangis
b. sebelum/sesudah makan
c. lain-lain

17. Apakah air susu ibu keluar ?

 a. ya
b. tidak

18. Apakah air susu yang pertama kali diberikan ?

a. ya
b. tidak

19. Apakah ibu pernah melakukan perawatan payudara ?

a. ya
b. tidak
c. Bila ya berapa kali dalam seminggu ?
d. Bila tidak alasannya
……………………………………………………

20. Apakah ibu mengerti manfaat perawatan payudara ?

a. ya
b. tidak

21. Bila tidak alasannya ? …………………………………………...

22. Bagaimana cara ibu menyusui bayi ?

a. sambil tiduran
b. saat menggendong
c. dan lain-lain

23. Adakah makanan tambahan buteki ?

a. ya
b. tidak

24. Sejak kapan ibu putus meneteki ?

a. sejak lahir
b. 8 bulan
c. 4 bulan
d. 1th > 1 tahun
Alasan …………………………………………………

PASANGAN USIA SUBUR

1. Apakah ibu mengikuti KB (Ya / Tidak )
2. Bila Ya, Alat kontrasepsi yang digunakan ?
(Pil, Suntik, Susuk, Spiral, Kondom, KB kalender, Steril)

3. Mulai kapan ibu mengikuti KB ( Sebelum/Sesudah mempunyai anak)

 4. Bila tidak mengikuti KB apa alasannya ?

a. Belum punya anak
b. ingin tambah anak Tidak diijinkan suami
c. gagal KB
d. umur anak > 3 tahun
e. lain-lain
5. Rencana punya anak berapa ? ( 2, lebih dari 2)

6. Alasan memilih kontrasepsi…………………………………………..

7. Pernah berhenti menggunakan Alat Kontrasepsi ? (Ya, Tidak)
Alasan : ………………………………………………

8. Menggunakan Alat Kontrasepsi ………..., kontrol ?

(Ya, Tidak) Alasan :
…………………………………………………………
…

9. Keluhan selama mengikuti KB ? ( Spoting, Mual, Lain-lain)

10. Suami ikut KB ? ( Ya, Tidak)
11. Alat kontrasepsi yang digunakan ? ( Kondom, Steril)
12. Keluhan selama memakai Alat Kontrasepsi ?

13. Manfaat mengikuti KB bagi PUS ?

Alasan : Bagi PUS ………………………………
Bagi Anak ……………………………
Lain-lain ( Ekonomi, keluarga )
……………………....

D. SARANA KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................

E. SARANA KOMUNIKASI< INFORMASI DAN PEMERINTAHAN

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................

F. SARANA PENDIDIKAN
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................

G. SARANA PELAYANAN KESEHATAN

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................

H. SARANA REKREASI
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...........................................................................................................................
I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................

 FAK U LTAS I LM U K E S E HATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
JL. SUTOREJO 59 SURABAYA
PENGKAJIAN SAHABAT KELUARGA

Data Umum

1. Nama kepala keluarga : …….…………………….

2. Alamat dan Telpon : …………………………..
…..………………………..
…..………………………..
3. Pekerjaan kepala keluarga : …………………………..
4. Pendidikan kepala keluarga : ………………………….
5. Komposisi keluarga : ………………………….
6. Agama : ………………………….

No Nama JK Hub. Umur Pendi Status Imunisasi Ket

Deng dikan
an
KK Polio DPT Hepatitis C
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
a
m
pa
k

 Data Umum Klien

1. Nama : …….……………………………………………………
2. Alamat : ………………………………………………………….
3. Pekerjaan : ………………………………………………………….
4. Pendidikan : ………………………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………………….....
6. Usia :…………………………………………………………
7. Kepemilikan BPJS/ Kartu sehat/Askes/ Jamkesmas/dll :…………………
8. Tempat pelayanan kesehatan saat ini :……………………………………..
9. Masalah Kesehatan :……………………………………………….

A. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Diare (7) Gatal (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur
Ket tambahan: ....................................................................................................
Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(7) Diare (7) Gatal (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur
Ket tambahan: .............................................................................................................
Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhir :
(1) Sesak nafas (2) Nyeri sendi/ rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM

Ket tambahan: ............................................................................................................

Riwayat penyakit sekarang:

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................................

Tanda – tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :

Pengkajian Head to Toe:

Kepala
Kebersihan :Kotor /Bersih
Kerontokan rambut :Ya / Tidak
Keluhan :Ya / Tidak
Jika Ya jelaskan :..................................................................................................

Mata
Konjungtiva : anemis / tidak
Sklera : ikterik /tidak
Starbismus : ya / tidak
Penglihatan : kabur / tidak
Penggunaan kacamata : ya /tidak
Peradangan : ya / tidak
Riwayat katarak : ya / tidak
Keluhan : ya / tidak
Jika ya, jelaskan: .................................................................................................

Hidung
Bentuk :simetris / tidak
Peradangan : ya / tidak
Penciuman : terganggu / tidak
Jika ya, jelaskan :.................................................................................................

Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : baik / tidak
Mukosa : kering / lembab
Peradangan / stomatitis : ya / tidak
Gigi : karies / tidak, ompong / tidak
Radang gusi : ya / tidak
Kesulitan mengunyah : ya / tidak
Kesulitan menelan :

Telinga

 Kebersihan : bersih / tidak

Peradangan : ya / tidak
Pendengaran : terganggu / tidak
Jika terganggu, jelaskan :....................................................................................
Keluhan lain : ya / tidak
Jika ya, jelaskan :.................................................................................................

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
Kaku kuduk : ya / tidak

Dada
Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
Retraksi : ya / tidak
Wheezing : ya / tidak
Rhonchi : ya / tidak
Suara jantung tambahan : ada / tidak

Abdomen
Bentuk : Distend / flat / lainnya
Nyeri tekan : ya / tidak
Kembung : ya / tidak
Bising usus : ada / tidak, frekuensi : kali/menit
Massa : ya / tidak, regio

Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak

Ekstremitas
Kekuatan otot : Skala (1-5)
Kekuatan otot:
1. : Lumpuh
2. : Ada kontraksi
3. : Melawan grafitasi
4. : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5. : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6. : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)

Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan ...........................................
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak

 Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis..........................................

REFLEKS Kanan Kiri

Biceps
Triceps
Knee
Achiles

Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks (-) : menurun/meningkat

Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat / tidak
Kelembaban : kering/lembab
Gangguan pd kulit : ya/tidak,
jelaskan.................................................................................

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Kegiatan dimasyarakat yang diikuti
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................................................................................
2. Aktifitas kegiatan dirumah
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................

3. Dukungan keluarga untuk klien

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

 .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...............

C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium:……………………………………………………………………
2. Radiologi : ………………………………………………………….........
3. EKG : ……………………………………………............................
4. USG : ………………………………………………………...………
5. CT – Scan : ………………………………………………………….........
6. Obat-Obatan: …………………………………………………………………

 CATATAN KUNJUNGAN SAHABAT KELUARGA

N Hari & Tanggal Tindakan Rekomendasi Untuk ttd

o Pukul Keluarga ttd
N
1 2 3 4 5

 6. Contoh Format Penilaian

FORMAT PENILAIAN PROGRAM PENDIDIKAN KESEHATAN

MASYARAKAT

Nama Mahasisw a :....................................

Nim :....................................
Program Studi :...................................
Tempat Praktik :....................................

No Jenis Penilaian Bobot Nilai

1 Pembekalan 25
2 Pelaksanaan Kegiatan

 a. Perencanaan kegiatan, meliputi 15

1) Kesesuaian jenis dan jadwal kegiatan
(lengkap, jelas, waktu sesuai)
2) Instrumen pengumpul data/kuesioner
(lengkap, jelas, validitas dan reliabilitas
tinggi, sesuai dengan kondisi)
b. Lokakarya, meliputi
1) Penyajian : Sesuai waktu, kemampuan 15
mengemukakan intisari kasus, kelancaran
dan kejelasan dalam penyajian, penampilan
yang diuji
2) Isi Tulisan : pengkajian (data lengkap
relevan dan akurat, klasifikasi data,
perumusan masalah), perencanaan
(prioritas, tujuan dan sasaran, rencana ti
ndakan), pelaksanaan (berbentuk narasi,
penulisan tindakan sesuai standard, respon
dan tindakan, adanya waktu, pengkajian
waktu/maslah), evaluasi (menilai efektifits
tindakan sesuai rencana)
3) Tanya Jawab : Ketepatan menjawab,
kemampuan mengemukaan argument,
sikap mahasiswa selama Tanya jawab
c. Pendidikan Kesehatan, meliputi :
1) Persiapan : Kemampuan mempersiapakan
SAP (kesesuaian struktur penulisan SAP,
isi materi sesuai judul, keaktifan konsul 10
SAP pada pembimbing), kemampuan
mempersiapkan sarana dan prasarana
audience dan tempat, kemampuan
mempersiapkan lingkungan pasien
2) Penyajian : Kemampuan melaksanakan
teknik komunikasi terapeutik, kemampuan
mengemukakan penyuluhan sesuai dengan
materi yang ditentukan, kemampuan teknik
penyajian secara keseluruhan, sesuai
waktu, kelancaran dan kejelasan dalam
penyajian
3) Tanya Jawab : Ketepatan menjawab
pertanyaan audien, kemampuan
mengemukakan argument, sikap
mahasiswa selama tanya jawab, aktif
dalam kegiatan penyuluhan
d. Pelayanan Kesehatan, meliputi :
1) Persiapan : Kemampuan mempersiapkan
alat yang dibutuhkan, kemampuan
mempersiapkan pasien, kemampuan

 3 Laporan, meliputi : 25
a. Pengkajian : Pengumpualan data, analisa data,
perumusan masalah
b. Perencanaan : Prioritas masalah, tujuan dan
criteria hasil, rencana tindakan.
c. Implementasi : Prioritas tindakan, ketepatan
tindakan, menciptakan lingkungan terapeutik,
pendidikan kesehatan, interaksi klien, peilaku
dari penampilan professional, advokasi,
kolaborasi, menilai respon.
d. Evaluasi : Kesesuaian criteria keberhasilan,
penilaian secara obyektif, pengamatan
perubahan, pengambilan keputusan
Nilai Akhir

Bobot x Nilai
Nilai Akhir = ____________
100

Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai pedoman
sebagai berikut :

A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 – 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <49

NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM ADALAH B

Surabaya, ....................................
....
Pembimbing,

.....................................................
....

 KELOMPOK PPKM

Nama Kelompok : Kelompok 1 RT : 1,2 , RW: 1

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Rizky Novian W P 20190660005 Dr.Pipit Festy W, S.KM.,
M.Kes
2 Uswatun Hasanah 20190660022
Baterun Kunsah, ST.,
3 Sely Rinda Lestari 20190660047
M.Si
4 Ulya Muzaidah 20190660031
Zuhry
5 Nur Azza 20190660046
Yenytasari
6 Andini Claudyah 20190662011
Samartiwi
7 Venny Budi 20190662012
Suhartini
8 Ayu Alisia 20190662013
Rahmawati
9 Galuh Aji Aprilia 20190662048
10 Achmad Nur Rizky 20190662103
11 Di Ajeng Ayu 20190662033
Maduratna
12 Ira Safira 20190662016
13 Rica Cahyani 20190662057
14 Nabawi Ridwan 20190662068

15 Fitria Adhani 20190662093

Nuravina
Kordinator : Venny Budi Suhartini
Wakil : Ulya Muzaidah Zuhry

Nama Kelompok : Kelompok 2 RT : 1,2 , RW:2

N Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
O Dr. Musrifatul
1 Noval Imam Romadlon 20190660016
U. S.ST.M.Kep
2 Luky Widiyanto 20190660018
Anindita
3 Eva Yuniar Listyani 20190660027
Riesti Retno
4 Natasya Fadhilah Ayu 20190660025 Arimurti,
Dewanti S.Si., M.Si
5 Intan Yuliasari 20190660024
6 Purwati Fitria Rahayu 20190662061
7 Aizul Hana 20190662004
8 Rosa Putri Hasniawati 20190662084
9 Ilma Choirunnisa` 20190662087
10 Safira Ayu Handani 20190662015
11 Riki Martin 20190662056

12 Siti Nurul Azizah 20190662029

13 Zeinnisa Aulia Firdausy 20190662094
14 Salma Nabilah 20190662095
15 Baby Olivia 20190662028
Kordinator : Luky Widiyanto
Wakil : Rosa Putri Hasniawati

Nama Kelompok : Kelompok 3 RT : 1,2 , RW: 3

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Muhammad Wahyu 20190660020 Dr. Eni Sumarliyah,
Febrianto SKep.Ns., M.Kes

2 Gea Anugerah Putri 20190660034 Fitrotin Azizah,

Darmaji S.ST., M.Si
3 Dyan Febriana 20190660032
Permatasari
4 Nadya Fidya 20190660030
Armanto
5 Andini Ramadhanti 20190660028
6 Safina Assyahida 20190662105
7 Intan Nuraini Putri 20190662058
Zain
8 Aryani Nur Anisa 20190662059
9 Almaida Fitri 20190662092

 10 Anita Suharmiati 20190662102

11 Anggraini Chaya
20190662042
Dwi Putri
12 Wiwin 20190662007
13 Hendri Sugiawan 20190662008
14 Rina Wulandari 20190662017
15 Ratna Salma Safira 20190662025
Kordinator : Dyan Febriana Permatasari
Wakil : Anggraini Chaya Dwi Putri

Nama Kelompok : Kelompok 4 RT : 3,4 , RW: 3

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Muhammad Kamil S 20190660026 Ade Susanty,
S.Kep., Ns, M.Kep
2 Maulidia 20190660035
Nastiti
3 Linggar Surya 20180660027
Kartikorini, ST.,
Ayuningtias
M.Kes
4 Nurul Fadhilatul 20190660033
Laily
5 Alifia Nur Shafa 20190660023
6 Windya Fitri Yulianti 20190662030
7 Fatin Farazilah 20190662086
8 Safira Aliya 20190662089

 9 Musarrofah 20190662097
Muharromi
10 Erina Dista Safitri 20190662104
11 Mariza Hidayat 20190662001
12 Lailatul Nur 20190662002
Walidaini
13 Haris Alfirdausi 20190662073
Faminka
14 Seliya Budiarsih 20190662023
15 Abdul Wafi 20190662039
Kordinator : Haris Alfirdausi Faminka
Wakil : Alifia Nur Shafa

Nama Kelompok : Kelompok 5 RT : 1,2 , RW: 4

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Moch. Azizi Daniar 20190660042 Siti Aisyah,
SKep.Ns., M.Kes
2 Tiara Salsabila 20190660015
Yeti Eka
3 Dony Hermawan 20190660017
Sispitasari , SSi,
4 Nisabilah Putri Arifin 20190660021 MSi

5 Ajeng Ceasarria 20190660036

Ramadhani
6 Fatimatul Aini 20190662040

 7 Aulia Rohma Arosani 20190662041

8 Annisa Safira 20190662045
Rahmadani
9 Cindi Oktavia Sella 20190662046
Pramisti
10 Lisa Wulandari 20190662050
11 Indah Ayuningtiyas 20190662051
12 R. Arya Muhamad 20190662052
Trisukapambudi
13 Salwa Sausan 20190662067
Salsabila
14 Azza Salasa Kurniati 20190662098
15 Nurul Laili Kurnia 20190662043
Az-Zuhra
Kordinator : Azza Salasa Kurniati
Wakil : Ajeng Ceasaria Ramadhani

Nama Kelompok : Kelompok 6 RT : 1,2 , RW: 5

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Edwin Fuad 20190660048 Suyatno Hadi S,
Fahruddin M.Ked.Trop

2 Andiny Widyantika 20190660011 Dita Artanti, S.Si.,

L M.Si
3 Widya Aprilia 20190660013
Yunitasari

4 Prisma Kartika 20190660014

Candra
5 Charina Kusumawati 20190660037
6 Risky Fatikah 20190662044
Rahayu
7 Lala Nur Amelia 20190662062
8 Maulida Nur Azizah 20190662063
9 Firdan Ferdiansyah 20190662091
10 Veronita Leni 20190662010
Anggraeni
11 Fila Fitrotul Janah 20190662032
12 Rifqi Athawirya 20190662054
13 Renu Zuli Purwanti 20190662075
14 Imam Rosidi 20190662018
15 Ach. Lutfi 20190662020
Kordinator : Rifqi Athawirya
Wakil : Andiny Widyantika L

Nama Kelompok : Kelompok 7 RT : 1,2 , RW: 6

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Nimas Aulia Perdana 20190660047 Dede Nasrullah,
S.Kep.Ns., M.Kep
2 Nuffia Kusuma 20190660045
Wardani Rinza Rahmawati
S, SPd. MSi

 Rinza Rahmawati
S, SPd. MSi
3 Titik Ainun Hasanah 20190660044
4 Oki Sabilah Putri 20190660001
5 Yuniar Fitri 20190660002
Anggraeni
6 Cindy Agustina 20190662021
Amerta
7 Windi Wulandari 20190662022
8 Yuniar Ayu Wardani 20190662024
9 Dicky Dermawan 20190662031
10 Nur Lailatul 20190662078
Khodriyah
11 Lorenza Khurotayun 20190662079
Tjahyapasa
12 Novita Sari 20190662080
13 Nailil Hidayah 20190662081
14
15
Kordinator : Novita Sari
Wakil : Nuffia Kusuma Wardani

Nama Kelompok : Kelompok 8 RT : 1,2 , RW: 7

 NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing

1 Rosalita Lyo Tami 20190660003 Siti Mardiyah,
S.Si., M.Kes.
2 Ayu Dwi Lestari 20190660006
3 Fadilah Triafiah 20190660043 Uswatun Hasanah
Sigara S.Kep., Ns.,
M.Kep
4 Rana Adinda 20190660041
Salsabilla
5 Salsabila Naqiyyah 20190660040
6 Petrisia Wae Nena 20190662082
7 Nana Arisyi Amajida 20190662101
8 Aliefia Gerhana 20190662034
Putri Irwanta
9 Ardista Firnanda 20190662047
Putri
10 Achmad Fariz 20190662055
Alfarizi
11 Azmilia Safitri 20190662066
As`Ad
12 Haula Maulidiya 20190662065
13 Nur Rahma 20190662027
Asriyanti
14 Rachelia Mulfany 20190662026
15
Kordinator : Rosalita Lyo Tami
Wakil : Ardista Firnanda Putri

 Nama Kelompok : Kelompok 9 RT : 1,2 , RW: 8

NO Nama Mahasiswa NIM Pembimbing
1 Aida Rahma Mutia 20190660039 Diah Ariana, ST.,
MKes.
2 Darul Hikmawati 20190660038
Ira Purnamasari,
3 Fatimatuzzahro 20190660007 SKep., Ns., MKep.
4 Nurdilla Anggraeni 20190660009
5 Izzatul Aziziyah 20190660010
6 Nabila Yuretan 20190662090
7 Irsalina Fuadah 20190662088
8 Sheila Fadilla 20190662035
Maaturwey
9 Rizky Alif 20190662036
Firmansyah
10 Asuroh 20190662037
11 Corina Silmi Afdholia 20190662038
12 Fransisca Putri Eka 20190662049
Wulandari
13 M. Alfian Putra 20190662069
Pratama
14 Risky Dwi 20190662070
Hayuningsih

15 Nora Anisa 20190662072

Kordinator : Nabila Yuretan
Wakil : Aida Rahma Mutia