FORMULIR PENGAJUAN PROGRAM CSR

PENERIMA MANFAAT : Masyarakat kemukiman Lamlhom kecamatan Lhoknga

Penanggungjawab : Rizki Maulana
Alamat : Desa Meunasah Beutong Lamlhom Kec.amatan Lhoknga
No kontak : 085260271630
Bentuk program : Pengembangan unit usaha koperasi syari'ah Mandiri Bersama Lamlhom sebagai unit bisnis BUMG Bersama Lamlhom

Besaran program : Rp. 200,000,000 (dua ratus juta rupiah)

DEPARTMEN GA & Comrel Plant Lhoknga

COST ELEMENT/COST CENTER : 20190700/ 91596
CODE PPL : PU-P40-LH-1222-BUMG_Bersama
JADWAL PELAKSANAAN : Agustus 2022
DESKRIPSI PROGRAM :

Judul program/kegiatan
Latar belakang
: Pendirian usaha Pertashop sebagai unit usaha Koperasi Syari'ah Solusi Bersama Lamlhom
: 1. Program Kopsyah Lamlhom yang berdiri diawal tahun 2020 merupakan program BUMG Bersama Lamlhom ayang
kegiatan utamanya adalah simpan pinjam bagi anggota dan nasabah koperasi.
2. Anggota Kopsyah yang mendapatkan pinjaman diperuntukkan untuk kegiatan usaha mikro menengah yang ada
dikemukiman Lamlhom.
3. Pendapatan Kopsyah sendiri didapat dengan sistem bagi hasil dari angoota peminjam yang jangka waktunya 12 bulan
4. Untuk keberlangsungan program Kopsyah ini seperti operasional kantor, gaji karyawan dan lain lain diperlukan adanya
sebuah unit usaha yang mendukung keberlangsungan kopsyah tersebut.
5. Unit usaha yang sesuai dengan kebutuhan dan potensi usaha di Lamlhom adalah Pertashop yang merupakan lembaga
penyalur bahan bakar resmi dari Pertamina yang berskala kecil untuk menyediakan bahan bakar minyak (BBM).
6. Hasil rekomendasi social mapping tahun 2021 terkait program pengembangan ekonomi masyarakat dari potensi lokal
yang tersedia, program pengembangan ekonomi masyarakat yang dapat mendorong meningkatnya kesejahteraan warga
dan ekonomi masyarakat sekitar pabrik.
7. Rekomendasi stakeholder mapping terkait program pemberdayaan ekonomi masyarakat di Lhoknga
8. Isi MoU butir 4, bidang pengembangan masyarakat kecamatan Lhoknga dan kecamatan Leupung
9. Hasil rekomendasi Forum Konsultasi Masyarakat tanggal 12 Agustus 2022, dimana program ekonomi dikemukiman
Lamlhom dilanjutkan dengan membuka sebuah unit usaha pengembangan koperasi syariah yaitu Pertashop yang sangat
membantu warga masyarakat di dua kemukiman yaitu Lamlhom dan Lampuuk (MoM dan absensi terlampir)

Tujuan : 1. Memberi bantuan dalam bentuk usaha Pertashop sebagai unit usaha koperasi syari'ah Mandiri Bersama Lamlhom
2. Untuk meningkatkan pendapatan usaha Koperasi Syariah sebagai unit usaha BUMG Bersama
3. Untuk menyerap tenaga kerja baru

Penerima manfaat langsung
Penerima manfaat tak langsung
Detail aktifitas
:100 orang anggota, pengurus kopsyah dan pengurus BUMG gampong Lamlhom
: 8,000 warga masyarakat Lamlhom dan Lampuuk kecamatan Lhoknga
: I).Pengurusan Perizinan Pendirian usaha Pertashop yang merupakan unit usaha Kopsyah Solusi Bersama Lamlhom
sebagai binaan CSR PT SBA untuk dikelola oleh Kopsyah senilai Rp. 31,060,000
II). Bantuan Pengadaan dan pemasangan perangkat Pertashop yang merupakan kontribusi bersama PT SBA, 6 Gampong
serta Badan Kemakmuran Mesjid dengan biaya Rp. 250,000,000
III) Bantuan untuk pengadaan tempat usaha yaitu pengecoran driveway dan dan fasilitas pendukung usaha Pertashop
lainnya diantaranya pondasi moduler, rambu rambu, pemasangan kanopi dan Aluminium Composite Panel (ACP),
drainase, instalasi listrik, dan sewa tanah senilai Rp. 73,940,000

Waktu Agustus - Desember 2022

KPI : a) 1 (satu) paket Selesainya pengurusan Perizinan pendirian usaha Pertashop diperoleh oleh Kopsyah dibuktikan
dengan surat izin dari Pertamina yang diterima tanggal 30 September 2022
(b). 1 (Satu) paket perangkat Pertashop yang sudah siap terpasang dan berfungsi dengan baik diserahkan kepada ketua
Pengurus Kopsyah dan disaksikan oleh Geuchik serta Imeum Mukim tanggal 31 Desember 2022 dibuktikan dengan foto
dan Berita Acara Serah Terima
(c). Selesainya Pengecoran driveway seluas 120 m2 10m x 12m selesai dikerjakan dan berfungsi dengan bukti foto dan
berita acara serah terima pada tanggal 30 Oktober 2022
(d) 1 (satu) paket tempat usaha dan fasilitas pendukung usaha Pertashop diserahkan kepada Ketua pengurus Kopsyah
Solusi Bersama tanggal 31 Desember 2022 dibuktikan dengan foto dan Berita Acara Serah Terima

Tim kerja : Tim Comrel, BUMG Gampong dan Komite Bersama Program Pemberdayaan Masyarakat
Mitra kerja : N/A
Anggaran : Rp. 200.000.000
Budgeting/unbudgeting
(dilampiri detail unit biaya) : Terlampir
Penjelasan jika kontribusi
dalam bentuk uang*) : N/A
Pilar program**) : SBI Cerdas/ SBI Mandiri/ SBI Sehat/ SBI Lestari/ SBI Peduli

Persetujuan Legal***) : YES / NO Nama :

Tanggal :
Posisi : Legal Manager
Tanda Tangan :
PEMOHON Turut mempertimbangan:
Nama : Mahdani Nama : Adi Munardi
Tanggal : Tanggal :
Posisi : Comrel Officer Posisi : Comrel Coordinator
Tanda tangan : Tanda Tangan :

PERSETUJUAN
Nama : Tafaul Rijal Nama : Win Bernadino Nama : Aries Budi Djajarianto
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Posisi : GA & Comrel Manager Posisi : Head of External Relation Posisi : General Manager
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tang:

Name : Ummu Azizah M Nama : Lilik Unggul Raharjo Nama : Agung Wiharto
Date : Tanggal : Tanggal :

Position : CSR Manager Posisi : Direktur Manufacturing Posisi : Direktur Human Capital, Legal, Corp.Affair

Signature : Tanda tangan : Tanda tang:

*) Kontribusi uang hanya jika ada pengecualian yang disetujui

**) Pilih pilar program yang sesuai
***) Ditentukan oleh CSR Manager
 h

apital, Legal, Corp.Affairs

Budget Proposed *)
Program : Pendirian Unit Usaha Koperasi Syari'ah Lamlhom
Kegiatan : Pendirian Usaha Pertashop sebagai unit usaha Kopsyah Lamlhom

Total Biaya
No. Description Unit Price Unit Qty Price
CSR

I Perizinan dan administrasi 31,060,000 paket 1 31,060,000

Sub total
-
Pengadaan dan pemasangan
II perangkat Pertashop 250,000,000 paket 1 181,818,182

- Moduler
'- Totem
'- Kanopi Moduler
'- Poly sign
'- Dispenser
'- Ongkir

Sub total
181,818,182

Pengecoran Driveway dan

Pengadaan tempat usaha serta
III fasilitas pendukung usaha
Pertashop

A. Pengecoran Driveway (12m x

10m)
1. Beton cor K-175 1,300,000 m3 12 15,600,000
2. Wiremesh m8 95,000 m2 120 11,400,000
3. Bekisting 350,000 m2 4 1,540,000
B. Pengadaan tempat usaha dan
fasilitas pendukung usaha
Pertashop
1. Pondasi Moduler (3m x 3m) 3,500,000 paket 1 3,500,000
2. Drainase 200,000 m' 15 3,000,000
3. Kanopi dan ACP (4m x 6m) 850,000 m2 24 20,400,000
4. Rambu rambu 1,500,000 paket 1 1,500,000
5. Pemasangan dan instalasi listrik 7,000,000 paket 1 7,000,000
6. Sewa tanah 2,000,000 tahun 5 10,000,000
Sub total

4 Management fee pihak ketiga 181,818,182 Paket 10% 18,181,818

TOTAL 200,000,000

*) At least content information as above requested

Kontribusi
Total Remarks
Gampong

Kontribusi
31,060,000 Clear
gampong

Ada referensi harga? Misalnya data dari Pertamina dll

Didetailkan harganya untuk masing-masing Item

Kontribusi
68,181,818
gampong Didetailkan item mana yang menadi kotribusi Gampong

Kontribusi
73,940,000
gampong Didetailkan item mana yang menadi kotribusi Gampong