PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTI
Dusun Moti Desa Bajiminasa Kecamatan Gantarangkeke
email : puskesmasmoti133@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MOTI
NOMOR : 02.e/SK-TU/PKM-MT/I/2018

TENTANG
PENETAPAN TIM SURVEYOR
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS MOTI

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dalam menjalankan Pendataan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Pis-PK) di Puskesmas Moti, maka
perlu ditetapkan Tim Surveyor program Pis-PK:
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas Tim Surveyor Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Pis-PK), perlu ditetapkan Surat Keputusan
Kepala PUSKESMAS MOTI.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Pis-PK)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM SURVEYOR PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)

KESATU : TIM Surveyor Puskesmas MOTI adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN
1 RAHWA, SKM SURVEYOR
2 A. HUSNIAH, Amd.Keb. SURVEYOR
3 SUMANTI, AMKL SURVEYOR
4 RISMANIAR, Amd.Keb. SURVEYOR
5 RISKA, SKM SURVEYOR
6 RIKA ANRIANI, Amd.Keb. SURVEYOR
7 DARMAWATI, Amd.Keb. SURVEYOR
8 HUVRIANTI, Amd.Keb. SURVEYOR
9 ULFIAH AMRI, Amd.Keb. SURVEYOR
10 HASRAWATI, Amd.Keb. SURVEYOR
KEDUA : Tugas pokok TIM SURVEYOR Program PIS-PK, sebagai berikut :
1. Melakukan pendataan PIS-PK sesuai fakta lapangan dengan menggunakan kuesioner
yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
2. Menyetor atau melaporkan hasil pendataan kepada Supervisor PIS-PK
4. Melaporkan permasalahan yang dihadapi di lapangan kepada Supervisor PIS-PK

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Moti
Pada Tanggal : 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Muhammad Sultan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTI
Dusun Moti Desa Bajiminasa Kecamatan Gantarangkeke
email : puskesmasmoti133@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MOTI
NOMOR : 02.d/SK-TU/PKM-MT/I/2018

TENTANG
PENETAPAN SUPERVISOR
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS MOTI

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dalam menjalankan Supervisi Pendataan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Puskesmas
Moti, maka perlu ditetapkan Supervisor program PIS-PK:
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas Supervisor Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK), perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
PUSKESMAS MOTI.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Pis-PK)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SUPERVISOR PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN

KELUARGA (PIS-PK)

KESATU : Supervisor PIS-PK Puskesmas MOTI adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN

1 A. NURSYAMSINAR, SKM SUPERVISOR

2 ST. RAHBIAH, SKM SUPERVISOR

3 ASRIANI FAHMI, Amd.Keb. SUPERVISOR

4 NUR ISMA. HD, SKM SUPERVISOR

5 MULYA MUH. FARHAN SUPERVISOR

KEDUA : Tugas pokok Supervisor PIS-PK, sebagai berikut :
1. Melakukan supervisi selama proses pendataan PIS-PK
2. Memverifikasi kuesioner hasil pendataan tim surveyor
3. Membantu tim surveyor dalam menyelesaikan masalah yang menghambat proses
pendataan
4. Menyetor hasil pendataan PIS-PK kepada Tim IT PIS-PK Puskesmas Moti

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Moti
Pada Tanggal : 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Muhammad Sultan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTI
Dusun Moti Desa Bajiminasa Kecamatan Gantarangkeke
email : puskesmasmoti133@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MOTI
NOMOR : 004a /SK-TU/PKM-MT/I/2018

TENTANG
PENETAPAN TIM INFORMASI DAN TEKNOLOGI (TIM IT)
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS MOTI

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dalam menjalankan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Puskesmas Moti, maka perlu
ditetapkan Tim Informasi dan Teknologi (TIM IT) PIS-PK:
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan tugas TIM IT Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK), perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
PUSKESMAS MOTI.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Pis-PK)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM INFORMASI DAN TEKNOLOGI ( TIM IT ) PROGRAM INDONESIA

SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

KESATU : TIM Informasi dan Teknologi ( TIM IT ) Puskesmas MOTI adalah sebagai berikut :

NO NAMA JABATAN

1 A. NURSYAMSINAR, SKM KOORDINATOR

2 ST. RAHBIAH, SKM ANGGOTA

3 ASRIANI FAHMI, Amd.Keb. ANGGOTA

4 NUR ISMA. HD, SKM ANGGOTA

5 MULYA MUH. FARHAN ANGGOTA

KEDUA : Tugas pokok TIM IT Program PIS-PK, sebagai berikut :
1. Membuat perencanaan pelaksanaan kegiatan Program PIS-PK di Puskesmas Moti
2. Menerima dan menginput di website hasil pendataan Keluarga dari Supervisor
PIS-PK Puskesmas Moti
3. Melaksanakan update data website Program PIS-PK berdasarkan hasil intervensi
pelaksana program UKM dan UKP
4. Melakukan Monitoring perkembangan data Indek Keluarga Sehat (IKS) melalui
website PIS-PK
5. Membuat laporan perkembangan Indeks Keluarga Sehat dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas Moti

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Moti
Pada Tanggal : 02 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Muhammad Sultan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTI
Dusun Moti Desa Bajiminasa Kecamatan Gantarangkeke
email : puskesmasmoti133@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MOTI
NOMOR : /SK-TU/PKM-MT/VII/2018

TENTANG
PENETAPAN RW DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MOTI DALAM RANGKA PELAKSANAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memudahkan proses perekapan hasil Pendataan KS

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Puskesmas
Moti, maka perlu ditetapkan RW di wilayah kerja.Puskesmas.Moti.
b. bahwa untuk ketertiban administrasi penetapan RW di wilayah kerja Puskesmas
Moti, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS MOTI.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (Pis-PK)
4. Hasil Pelatihan KS Gelombang II di BBPK Makassar Tahun 2018
5. Hasil Rapat Tim Pis-PK bersama Kepala Puskesmas Moti

MEMUTUSKAN

Menetapkan : RW DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MOTI DALAM RANGKA

PELAKSANAAN PROGRAM PIS-PK

KESATU RW di wilayah kerja Puskesmas Moti ditetapkan berdasarkan jumlah Dusun dalam
: 1 wilayah Desa sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Moti
Pada Tanggal : 04 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Muhammad Sultan
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOTI
NOMOR : /SK-TU/PKM-MT/VII/2018
TANGGAL : 02 Juli 2018

DAFTAR RW
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MOTI

NO NAMA DESA NAMA DUSUN RW

1 BAJIMINASA BALLA BORONG 001

MOTI 1 002
MOTI 2 003
GANGANG BAKU 1 004
GANGANG BAKU 2 005
SAUKANG 1 006
SAUKANG 2 007

2 LAYOA LEMBANG SAUKANG 001

BONTO MATE'NE 002
PATTOPPAKAN 003
JE'NE TALLASA 004
SARROANGIN 005
KAMP. BERU 006

3 PATTALLASSANG PURO'RO 001

SARROANGING 002
MASARANG 003
BORONG KAPALA 004
KILING - KILING 005
NIPPONG 006

4 BONTO-BONTOA BONTO - BONTOA 001

TARICCO 002
BULU-BULU 003

5 KALOLING JAMPEA 001

ERASAYYA 002
BORONG JATIA 003
BORONG KALUKUA 004
LELE LOMPO 005
LELE CA'DI 006
KALOLING 007
KALOLING JAYA 008

Ditetapkan di Moti
Pada Tanggal : 04 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS MOTI

Muhammad Sultan