Nama:Hersa Pria Ganda

Kls. :1b
Prodi :DIII KEPERAWATAN
Dosen:Mam Fatimah

Tugas:

1.Pengkajian pada kebutuhan aktivitas ( head to toe)

2.diagnosa keperawatan yg dapat di angkat pada kebutuhan aktivitas ( minimal 4
diagnosa disertai gejala mayor dan minor
3. keperawatan unt setiap diagnosa berdasarkan SIKI ( standar intervensi keperawatan
Indonesia)
4. setiap diagnosa sesuai SLKI standar luaran keperawatan Indonesia

Jawaban soal nomer 1

Tinjauan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian pada kebutuhan aktivitas ( head to toe)

Pengkajian riwayat aktifitas klien meliputi riwayat keperawatan dan

pemeriksaan fisik tentang kejajaran tubuh, gaya berjalan, penampilan dan

pergerakan sendi, kemampuan dan keterbatasan gerak, kekuatan dan massa otot,

toleransi aktifitas, masalah terkait mobilitas, serta kebugaran fisik. (Mubarak &

Chayatin, 2008).

Data dapat diperoleh dari riwayat keperawatan, keluhan utama pasien,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang atau tes diagnostik. Riwayat

keperawatan misalnya: riwayat kesehatan keluarga, riwayat penyakit sekarang,

dan kejadian. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai kaki

(hand to toe) melalui Teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. (Tarwoto
& Wartonah, 2010).

Menurut Wijaya dan Putri (2013) pengkajian pada pasien fraktur antara lain:

a. Identitas pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, Pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, nomer register, dan diagnosis medis.

b. Keluhan utama

Tidak dapat melakukan pergerakan, merasakan nyeri pada area fraktur, rasa

lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas (Istianah, 2017).

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan

terjadinya keluhan/gangguan dalam mobilisasi dan imobilitas, seperti adanya nyeri,

kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah dan

lama terjadinya gangguan mobilitas.

d. Riwayat kesehatan sebelumnya

Apakah pasien pernah mengalami penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi

kesehatan sekarang.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anggota keluarga klien memiliki penyakit keturunan yang mungkin

akan mempengaruhhi kondisi sekarang.

f. Riwayat psikososial

Konsep diri pasien imobilisasi mungkin terganggu, oleh karena itu kaji

gambaran ideal diri, harga diri, dan identitas diri serta interaksi pasien dengan

anggota keluarga maupun lingkungan tempat tinggalnya.

g. Aktivitas sehari-hari

Pengkajian ini bertujuan untuk melihat perubahan pola yang berkaitan dengan

terganggunya sistem tubuh, serta dampaknya terhadap pemenuhan kebutuhan

dasar pasien.
h. Pemeriksaan fisik

Menurut Noor (2016) pemeriksaaan fisik pada sistem muskuloskletal yaitu:

1) Inspeksi (look)

Inspeksi sebenarnya telah dimulai sejak awal pertama bertatap muka dengan

pasien. Saat pertama kali melihat pada inspeksi yang diperhatikan adalah raut

muka pasien (apakah terlihat kesakitan), cara jalannya sekurang – kurangnya

20 langkah, cara duduk, cara tidur (periksa adanya kelainan dalam cara

berjalan). Penilaian klinis abnormalitas Gait dapat membantu mencari kelainan

yang mendasari penyakit.

Inspeksi kemudian dilakukan secara sistematis dan ditujukan pada hal – hal

berikut:

a) Jaringan lunak, yaitu pembuluh darah. Saraf, otot, tendon, ligament,

jaringan lunak, fasia, dan kelenjar limfe b) Kulit, meliputi warna kulit (kemerahan,
kebiruan, atau

hiperpigmentasi) dan tekstur kulit.

c) Tulang dan sendi.

d) Jaringan parut, apakah jaringan parut berasal dari luka operasi, trauma

atau supurasi. Apakah ada tanda cicateiks (jaringan parut baik yang

alami maupun buatan seperti bekas operasi) pada status lokalis.

e) Benjolan, pembengkaan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak

biasa (abnormal).

f) Posisi dan bentuk dari ekstermitas (deformitas).

2) Palpasi (Feel )

Pengkajian yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah sebagai berikut:

a) Evaluasi gerakan sendi secara aktif dan pasif. Apakah gerakan ini

menimbulkan rasa sakit. Apakah gerakan ini disertai dengan adanya

krepitasi.
b) Stabilitas sendi, terutama ditentukan oleh integritas kedua

permukaan sendi dan keadaan ligament yang mempertahankan sendi.

c) Pengkajian stabilitas sendi dapat dilakukan dengan memberikan

tekanan pada ligament kemudian gerakan sendi diamati.

d) Pengkajian range of joint movement (ROM). Pengkajian batas

gerakan sendi harus dicatat pada setiap pengkajian ortopedi yang

meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif. Setiap sendi

mempunyai nilai batas gerakan normal yang merupakan patokan

untuk gerakan abnormal dari sendi. Gerakan sendi sebaiknya

dibandingkan dengan mencatat gerakan sendi normal dan abnormal

secara aktif dan pasif.

3) Gerak (Move)

Daerah tungkai yang patah tidak boleh digerakan, karena akan

memberikan respons trauma pada jaringan lunak sekitar ujung fragmen

tulang yang patah. Pasien terlihat tidak mampu melakukan pergerakan pada

sisi paha yang patah.

i. Pemeriksaan penunjang

Menurut Istianah, 2017 pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

1) Foto rontgen (x-ray)

Tujuan: untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur

2) Scan tulang

Tujuan: memperhatikan fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan

jaringan lunak.

3) Arteriogram

Tujuannya: dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler.

4) Hitung darah lengkap

 Tujuannya: hemokonsentrasi mungkin meningkat, menurun pada

perdarahan ; peningkatan leokosit sebagai respon terhadap peradangan.

5) Kretinin

Tujuannya: trauma otot meningkatkan beban kretinin untuk klirens ginjal.

6) Profil koagulasi

Tujuannya: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah ; tranfusi atau

cedera hati.

j. Tingkat Kemampuan Aktivitas/Mobilisasi

1) Kategori tingkat kemampuan

Table 2. 1 tabel kategori tingkat kemampuan

Tingkat aktivitas/ mobilisasi kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain

Tingkat 3 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang

lain dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan
Tingkat 5 atau berpartisipasi dalam perawatan

(Wahyudi, 2016).

2) Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah
seperti, bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.

Tabel 2.2 tabel kemampuan rentang gerak

Gerak sendi Derajat rentang

Gerak
Bahu bahu : 180
Aduksi : gerakan lengan dilateral dari
posisi samping keatas kepala,
telapak tangan menghadap keposisi
yang paling jauh.
Siku : 150
Flaksi : angkat lengan kebawah
kearah depan dan kearah atas
menuju bahu.
Pergelangan tangan : 80-90
Freksi : tekuk jari-jari tangan ke arah
bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi : luruskan pergelangan 80-90
tangan dari posisi flaksi
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 70-90
kearah belakang sejauh mungkin
Abduksi : tekuk pergerakan tangan 0-20
ke sisi ibu jari ketika telapak tangan
menghadap ke atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan 30-50
kearah kelingking, telapak tangan
menghadap ke atas
Tangan dan jari : 90
Flaksi : buat kepalan tangan
Ektensi : luruskan jari 90
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi : kembangkan jari tangan 20
Adduksi : rapatkan jari-jari tangan 20
dari posisi abduksi
Sumber : (Wahyudi & Wahid, 2016)

3) Kekakuan otot dan gangguan koordinasi

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentuka kekuatan secara bilateral
atau tidak. Derajat kekakuan otot dapat ditentukan dengan :
 Tabel 2.3 tabel kekuatan otot

Skala Presentase Karakteristik

kekuatan
normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan,
kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh
melawan gravitasi
dengan tompangan
3 50 Gerakan yang normal
melawan gravitasi
4 75 Gerakan yang normal
melawan gravitasi dan
melawan tahanan
minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan menahan
tahanan penuh
(Sumber : Wahyudi & Wahid, 2016)

Jawaban nomer 2, 3, 4

Gangguang Mobilitas fisik

PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
SLKI :Mobilitas fisik SIKI : Dukungan
Gangguan mobilitas fisik Pegerakan ekstremitas mobilitasi
berhubungan dengan ketidak Kekuataan otot Aktivitas keperawatan:
bugaran fisik Rentan gerak(ROM) observasi
 Identifikasih adanya
Mayor Nyeri nyeri atau keluhan
 Kecemasaan fisik lainya
Ds Kaku sendi  Identifikasih tolerasi
Gerakaan tidak terkeordinasi fisik melakukaan
 Mengeluh sulit
Gerakan terbatas pergerakaan
menggerakkan
Kelemahaan fisik  Monitor frekuensi
ekstremitas
jantung dan
Do tekanaan darah
sebelum memulai
mobilisasi
 Kekuatan otot menurun
 Monitor kondisi
 Rentang gerak (ROM)
umum selama
menurun
melakukaan
mobilitasi
MINOR
Terapeutik

Ds  Fasilitasi aktivitas
mobilisasai dengan
 Nyeri saat bergerak
alat bantu
 Enggan melakukan
(mis.pagar tempat
pergerakan
tidur)
 Merasa cemas saat
 Fasilitasi
bergerak
melakukaan
Do pergerakaan,jika
perlu
 Sendi kaku
 Gerakan tidak  Libatkan keluarga
terkoordinas untuk membantu
 Gerakan terbatas pasien dalam
 Fisik lemah meningkatkan
pergerakaan

Edukasi

 Jelaskan tujuaan
dan prosedur
 mobilisasi

 Anjurkan
melakukaan
mobilisasi dini

 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukaan
(mis.duduk ditempat
tidur ,duduk di sisi
tempat tidur,pindah
dari tempat tidur
kekursih)

Nyeri angkut

PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
SLKI :TINGKAT NYERI SIKI : Dukungan mobilitasi
Nyeri angkut berhubungan
Keluhan nyeri Aktivitas keperawatan:
dengan agen pencendera
Meringis observasi
fisik
Sikap protektif
 - Identifikasi lokasi,
Gelisah
karakteristik, durasi,
Mayor
Kesulitan tidur
frekuensi, kualitas,
Menarik diri
intensitas nyeri
Do:
Berfokus pada diri sendiri
 Tampak meringis
Perasaan depresi (tertekan)
 Bersikap protektif (mis. Diaforesis  Identifikasi skala nyeri
waspada,posisi Perasaan takut mengalami cedera
 menghindari nyeri) berulang
 Gelisah Perineum terasa tertekan
 Identifikasi respons nyeri
 Frekuensi nadi meningkat Uterus teraba membulat
non verbal
 Sulit tidur Ketegangan otot
Pupil dilatasi
Ds
Muntah  Identifikasi faktor yang
 Mengeluh nyer Mual memperberat dan
memperingan nyeri
Minor Frekuensi nadi
 Identifikasi pengetahuan
Pola napas
dan keyaninan tentang
Do Tekanan darah
nyeri
1. Tekanan darah meningkat Proses berpikir Fokus

2. Pola napas berubah Fungsi berkemih

Perilaku  Identifikasi pengaruh
3. Nafsu makan berubah
Nafsu makan budaya terhadap respon
4. Proses berpikir terganggu
Pola tidur nyeri
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh nyeri
7. Diaforesis pada kualitas hidup

Ds
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan

 Monitor efek samping

penggunaan analgetik
Terapeutik

 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnos
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbir
 kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

 Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaa kebisingan)

 Fasilitasi istirahat dan

tidur

 Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakannyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi
meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Ganguan pola tidur

PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Ganguan pola tidur berhubungan SLKI :POLA TIDUR SIKI : DUKUNGAN TIDUR
dengan kurang kontrol tidur Keluhan sulit tidur Aktivitas keperawatan:
Keluhan sering terjaga Observasi
Tanda Mayor Keluhan tidak puas tidur
 Identifikasi pola aktivitas

Ds
 Mengeluh sulit tidur
 Mengeluh sering terjaga
Keluhan pola tidur berubah
dan tidur
Keluhan istirahat tidak cukup
 Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
Kemampuan beraktivitas
dan/atau psikologis)

 Mengeluh tidak puas tidur  Identifikasi makanan dan

minuman yang
 Mengeluh pola tidur
mengganggu tidur (mis.
berubah
kopi, teh, alkohol, makan
 Mengeluh istirahat tidak mendekati waktu tidur,
cukup Objektif (tidak minum banyak air
tersedia) sebelum tidur)

 Identifikasi obat tidur

Do yang dikonsumsi

Tanda minor Terapeutik

 Modifikasi lingkungan (mis.
Ds pencahayaan, kebisingan,
 Mengeluh kemampuan suhu, matras, dan tempat
beraktivitas menurun tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
 Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

Defisit keperawatan diri

PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Defisit keperawatan diri SLKI :PERAWATAN DIRI SIKI : DUKUNGAN PERAWAT
berhubumgam dengan ganguan Kemampuan mandi DIRI
muskuloskeletal Kemampuan mengenakan Aktivitas keperawatan:
pakaian Observasi
Tanda Mayor Kemampuan makan
 Identifikasi kebiasaan
Kemampuan ke toilet
aktivitas perawatan diri
Ds (BAB/BAK)
sesuai usia
Verbalisasi keinginan
 Menolak melakukan
melakukan perawatan diri  Monitor tingkat
perawatan diri
Minat melakukan perawatandiri kemandirian Identifikasi

Mempertahankan kebersihan diri kebutuhan alat Terapeutik

Do
Mempertahankan kebersihan bantu kebersihan diri,
 Tidak mampu mulut berpakaian, berhias,dan
mandi/mengenakan makan
pakaian/makan/ke Terapeutik
toilet/berhias secara
 Sediakan lingkungan
mandiri
yang terapeutik (mis.
 Minat melakukan suasana hangat, rileks,
perawajan diri kurang privasi)

 Siapkan keperluan
Tanda minor
pribadi (mis. parfum,
sikat gigi, dan sabun
Ds
mandi)
 Mengeluh kemampuan
 Dampingi dalam
beraktivitas menurun
melakukan perawatan
diri sampai mandiri

 Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan

 Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatn
 diri

 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga

Edukasi

 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan